王文健高血壓病診治經驗*

上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020) 石 云 指 導 王文健

王文健，教授、主任醫(yī)師、研究員、博士生導師，上海市名中醫(yī)，第五、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師，上海中西醫(yī)匯通派代表性傳承人。王文健教授從事中西醫(yī)結合臨床工作逾五十載，今總結王師以同病類證法診治高血壓病經驗，并結合案例介紹如下。

歷史淵源

中西醫(yī)匯通派代表人物沈自尹院士，在20世紀50年代開始對高血壓病展開研究。1959年，在姜春華教授的指導下，沈自尹院士提出，高血壓病的中醫(yī)病因病機主要為營液內虛，水不涵木，木氣偏亢，甚則化風，治法治則以滋營陰、養(yǎng)肝腎為基礎，并結合風、痰、火等癥，隨證治之，同時確認中醫(yī)藥可下降收縮壓和舒張壓，且舒張壓下降更為明顯。[1]20世紀90年代，沈自尹院士參與的高血壓病研究，是以滋養(yǎng)腎陰、溫補腎陽為主結合平抑肝陽的還精煎治療高血壓病，其顯效率為30.7%，總有效率76.9%，該法適用于輕度高血壓病或中重度高血壓病的綜合治療。[2]

21世紀10年代早期，王文健教授在研究中提出，胰島素抵抗和高血壓的發(fā)生關系密切，胰島素抵抗是高血壓病的高危因子，而高血壓病也可影響胰島素的分泌、代謝和生理作用。中西醫(yī)結合治療胰島素抵抗合并高血壓病可取得很好療效[3]。其后，又發(fā)現(xiàn)血管緊張素系統(tǒng)的異常激活可引起鹽敏感性高血壓，胰島素抵抗亦可引起鹽敏感性高血壓，而血管緊張素系統(tǒng)的激活與胰島素抵抗又互為因果、相互影響，共同加重人體鹽敏感性和鹽敏感性高血壓[4]。這一階段王文健教授從脾腎關系、中西醫(yī)雙重視角看待高血壓病，為之后的基礎研究和臨床研究奠定了基礎。

2019年，王文健教授參與的一項臨床研究顯示，非代謝綜合征合并高血壓病患者出現(xiàn)的基本證候為肝腎不足、肝陽上亢，代謝綜合征合并高血壓病患者的基本證候是氣虛為本，郁熱、痰濕、血瘀積聚為標的本虛標實證[5]。2020年，王文健教授參與的一項基礎研究顯示，化聚消積方(黃芪、黃連、蒲黃、澤瀉、綠豆衣、六月雪、附子、積雪草)可能具有通過抑制腎臟及腎小管局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)水平而改善肥胖伴高血壓大鼠腎臟損傷的作用[6]?；巯e方攻補兼施、溫腎散積，可以改善因代謝紊亂引起的慢性腎臟病變。

同病類證之新見

同病類證是王文健教授于2014年提出的對病證關系的新見解。王師針對當時學界過度強調證型差異，從而忽視病的同一性的現(xiàn)象，在沈自尹1961年提出的同病異證思想[7]的基礎上，提出以中醫(yī)辨證論治的理論來歸納同一疾病患者的不同類型(證型) 以指導臨證治療的方法，即以辨病和辨證結合來兼顧不同患者疾病的普遍性和特殊性[8]。針對普遍性，是圍繞疾病的基本病機，確定一組辨病方藥作為“君方”；針對特殊性，是根據(jù)患者個體表現(xiàn)出的不同兼夾證，選用方藥作為“臣使方”。該法的優(yōu)點是綜合考量病證關系，易于整理推廣。根據(jù)這一新見解，王師將臨床常見的高血壓病大體分為兩類。

1.單純原發(fā)性高血壓病

王文健教授認為，單純原發(fā)性高血壓病的中醫(yī)病位在肝，多會累及心腎，病性為虛實夾雜，基本病機為肝氣升發(fā)太過，甚則肝陽上亢、化風，包括肝陰虛不斂陽、腎水虧不涵木、血虛不養(yǎng)肝陽亢、血瘀、痰濁、風動等多種類證，治療原則是調肝氣，以平為期。王師降壓基本方由柴胡、黃連、黃芩、羌活、防風、川芎、川牛膝、夏枯草、生石決明組成，針對具體病癥隨證加減。

2.高血壓病合并代謝異常

當前，伴有糖、脂和嘌呤代謝異常的人群逐漸增多。王文健教授認為，高血壓病合并代謝異常者，無論發(fā)病先后，其病位均在肝脾，多會累及腎，病性屬虛實夾雜，病機為脾虛不化、肝氣亢盛。治療基本方為益氣散聚方(黃芪、生蒲黃、茵陳、澤瀉、黃連)合用清肝潛陽之品。由于代謝異常后期會累及腎出現(xiàn)蛋白尿等，所以針對此型更多運用溫腎活血之品。

用藥特色

筆者跟師以來，發(fā)現(xiàn)王師針對高血壓病辨證用藥，通過一至二診后，血壓應聲而降者眾多。同門師兄對益氣化聚方多有報道。今對王師治療單純原發(fā)性高血壓病所用方藥進行介紹。

1.降壓基本方

降壓基本方由柴胡、黃連、黃芩、羌活、防風、川芎、川牛膝、夏枯草、生石決明組成，主要針對肝氣亢盛，取小柴胡湯與大羌活湯之意。方中柴胡、黃連、黃芩疏肝清熱，合用可清肝亢之源，亦可治療口干、口苦癥狀；羌活、防風均為風藥，入膀胱經，合用以發(fā)散風陽，亦可治療頭痛、頭暈癥狀；川芎、川牛膝均為理血藥，入肝經，川芎升，川牛膝降，王師通常使用川牛膝的藥量倍于川芎，如此血行上下暢達，可使血歸于肝，肝得滋養(yǎng)；夏枯草、生石決明皆性寒入肝，兩藥合用可消散氣結，加強平肝潛陽、清肝瀉火之功。

2.隨證用藥

對于高血壓病之常見類證，王師加減用藥如下：水不涵木者，加黃精、桑寄生；肝陽亢盛者，加白芍、珍珠母、生龍骨；血瘀甚者，加桃仁、紅花，血不利則為水者，加地龍、益母草或茺蔚子；痰阻者，加半夏、白術、天麻；熱盛者，加生地、梔子，甚則用龍膽草；風重者，加白蒺藜、鉤藤；心氣虛者，加酸棗仁、柏子仁。這相比于2006年其學生總結的經驗[9]更為豐富。

醫(yī)案舉隅

茲舉兩則典型案例對王師以同病類證法診療高血壓病的基本辨治過程和用藥特色進行說明。

1.單純高血壓病驗案一

朱某，41歲，2018年1月24日以連續(xù)血壓升高1月余來診。有高血壓家族史，今測血壓(BP)165/90 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，伴有頭暈、乏力，睡眠尚可，二便調，胃納佳，月經調，口干苦不明顯。舌略紅，苔薄，脈細。中醫(yī)診斷：眩暈(風陽上擾)，西醫(yī)診斷：高血壓病。處方：柴胡6 g，防風9 g，羌活9 g，黃芩9 g，黃連3 g，川芎9 g，益母草15 g，川牛膝15 g，黃精15 g，桑寄生15 g，生石決明30 g(先煎)，夏枯草15 g，當歸9 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，薄荷6 g(后下)，生地15 g，茯苓9 g。14劑，水煎日二服。

二診：2月7日。 BP 145/110 mmHg，頭暈、頭脹減輕，有時口干、口苦，睡眠尚可。舌略紅，苔薄，脈細弦。處方：柴胡9 g，防風9 g，羌活9 g，白芷9 g，黃芩9 g，黃連3 g，龍膽草6 g，梔子9 g，川芎9 g，益母草15 g，地龍15 g，川牛膝15 g，生石決明30 g(先煎)，鉤藤15 g(后下)，夏枯草15 g，白蒺藜15 g，白芍15 g。14劑，水煎日二服。

三診：2月28日。 BP 160/100 mmHg，睡眠尚可，易早醒，口干、口苦減輕，早晚血壓升高時會頭暈。舌略紅，苔薄，脈弦細。處方：2月7日方去梔子、鉤藤、白芍，加玄參6 g，酸棗仁15 g，杏仁9 g。14劑，水煎日二服。左旋氨氯地平片2.5mg，每日一次。

四診：3月14日。BP 140/88 mmHg，訴頭暈減輕，服用左旋氨氯地平片一天，自覺不適而停服。舌質略紅，苔薄膩，脈細略數(shù)。處方：2月28日方去白芷、龍膽草、酸棗仁、杏仁，加黃精15 g，桑寄生15 g，白術9 g。14劑，水煎日二服。

調理至4月25日來診，BP 115/80 mmHg，頭暈減，胃略有不適。舌淡，苔薄，脈偏細。處方：柴胡9 g，當歸9 g，白芍15 g，白蒺藜15 g，羌活9 g，白芷9 g，生石決明30 g(先煎)，夏枯草15 g，地龍15 g，川芎9 g，川牛膝15 g，麥冬6 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，白術9 g，黃精15 g。14劑，水煎日二服。

按：本案患者有高血壓家族史，且就診前血壓連續(xù)升高1月余，屬于高血壓的初發(fā)階段。王師以純中藥控制血壓，兩診后血壓仍波動較大，療效不甚理想，遂加用西藥以中西醫(yī)結合治療。然患者對此西藥不耐，故僅服一天即停，后堅持采用純中藥治療。該案屬于單純性高血壓，有肝陽上擾化風之象，王師以清肝潛陽祛風為主治療，從第四診起，肝陽漸平，風動之象漸平，后血壓日趨下降、平穩(wěn)。本案通過3個月的純中藥治療，將血壓降至115/80 mmHg。治療到當年的6月底，血壓依然平穩(wěn)，后患者自行停藥。時隔1年后，患者因他癥來診，實時測血壓為120/80 mmHg。本案的近期和遠期療效均甚理想。

2.高血壓病合并代謝異常驗案二

李某，61歲，2019年5月29日因血壓持續(xù)升高1個月來診。近1個月來，患者面部浮腫，乏力，夜寐差，腳抽筋，胃納差。既往有高血壓病和Ⅱ型糖尿病史?？崭寡?FPG) 8.0 mmol/L，BP 155/100 mmHg(1 mmHg=0.133 Kpa)，面色晦黯。舌邊偏紅，苔薄膩，脈弦滑數(shù)。中醫(yī)診斷：虛證(脾虛不化)，西醫(yī)診斷：高血壓病、Ⅱ型糖尿病。處方：生黃芪15 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，知母9 g，川牛膝15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)， 石菖蒲15 g，生龍骨30 g(先煎)， 葛根15 g， 桑葉15 g。 14劑，水煎日三服。醫(yī)囑：檢查餐后2小時血糖(2h-PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、24小時尿蛋白、尿微量白蛋白。

二診：6月5日。BP 130/75 mmHg，γ-谷氨酰轉移酶(γ-GT)217 U/L，F(xiàn)PG 9.55 mmol/L，尿酸(UA) 379 μmol/L，HbA1c 6.2%，24小時尿蛋白定量0.26 g，尿中有泡沫。近兩周血壓逐漸平穩(wěn)，面部不腫，夜寐好轉。舌暗紅，苔黃白膩，脈沉滑。處方：生黃芪15 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，知母9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)， 生龍骨30 g(先煎)， 焦神曲15 g，生苡仁30 g，炒麥芽15 g，白芍15 g。14劑，水煎日三服。

三診：6月19日。BP 120/80 mmHg，F(xiàn)PG 7.0 mmol/L。舌黯紅，苔薄白膩，脈沉略數(shù)。處方：生黃芪30 g，柴胡9 g，黃芩9 g，黃連6 g，羌活9 g，川芎9 g，酸棗仁15 g，茯苓9 g，川牛膝15 g，黃精15 g，桑寄生15 g，夏枯草15 g，珍珠母30 g(先煎)，生龍骨30 g(先煎)， 焦神曲15 g，生苡仁30 g，炒麥芽15 g， 白芍15 g，桂枝9 g。14劑，水煎日三服。

按：本案患者年過花甲，有高血壓病合并Ⅱ型糖尿病史，因其健康管理不佳，未服藥控制，故長期處于代謝綜合征和血壓控制不良的狀態(tài)下。脾虛不化日久，濕濁內停，因而面部浮腫，血壓持續(xù)升高，血糖升高。王師以益氣化聚方聯(lián)合降壓方化裁，采用健脾疏肝、清熱潛陽、化濁祛瘀法治療。二診時血壓即平復，面部浮腫和夜寐不佳均有改善。因痰濁仍重，故加重健脾化濕之品。三診時病情持續(xù)改善。其后繼續(xù)治療觀察，隨訪至12月，患者病情穩(wěn)定。2020年發(fā)生疫情以后，患者停止治療，改用西藥控制血壓。2020年12月9日，因西藥控制血壓不理想再來就診。前后兩診治療，至2021年1月6日，患者血壓再次平復。本案提示，高血壓病合并代謝性疾病者，尤其是脾腎俱虛的老年人，其控制血壓的療程更長。對于這類患者更要加強健康宣教，督促其做好自身健康管理。