嚴(yán)世蕓五臟化瘀思想發(fā)微*

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(上海，0008) 盛昭園 徐 燕 嚴(yán) 驊 秦保鋒 姚潔敏

嚴(yán)世蕓教授，從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作60余年。嚴(yán)師以“和”為學(xué)術(shù)宗旨，在氣血觀及五臟體用思想的指導(dǎo)下，對于病機(jī)中夾瘀證的疾病，形成了獨(dú)特的五臟化瘀思想。

思想淵源

具體內(nèi)涵

五臟之體包含了臟腑形態(tài)、所藏之氣血精微及其所絡(luò)屬之組織。如在五行歸屬中，皮毛、肉、筋、骨、脈，有五體之稱。體亦可用于表達(dá)臟腑所藏之精微物質(zhì)特性，如肝之體陰說。關(guān)于用，《素問·五常政大論篇》言“木，其用曲直”“火，其用燔灼”“土，其用高下”“金，其用散落”“水，其用沃衍”。可見，體是五臟的本質(zhì)，用是表現(xiàn)于外的功能。

嚴(yán)師擅長靈活應(yīng)用多種化瘀法[1]，認(rèn)為五臟之體用失和?？芍吗?，相對應(yīng)的，瘀亦可作為病理因素導(dǎo)致五臟體用失和，因此，治療即以和為期。

1.心體用不和而致瘀

“心在體為脈，其用為躁?！眹?yán)師常謂，心主血脈，其要在通，以通為用，言“心主血”者實(shí)為謬誤，“心主血脈”方為確切。嚴(yán)師推崇氣血觀[2]，認(rèn)為氣血調(diào)和，百病乃安。凡因氣、血、陰、陽虧虛，心之用乏源，或氣郁、陰寒、痰濁痹阻心之體，均可致瘀。

嚴(yán)師治心系疾病，如胸痹、真心痛、心悸等，最常用補(bǔ)氣活血法，治水腫、眩暈、頭痛及中風(fēng)等病時(shí)亦常應(yīng)用此法。補(bǔ)氣與化瘀兼?zhèn)?，使氣足、血行，則瘀去。正如王清任所說之意，將所缺之“五”歸還補(bǔ)齊，氣血周流全身則“十”全矣。

驗(yàn)案一：沈某，女，71歲。主訴氣急加重1月余。平地行走氣急，時(shí)有心慌胸悶，背冷板緊，無端汗出。雙下肢輕度水腫，納便調(diào)，夜尿2次。既往有高血壓病史、冠心病史5年。刻下：氣息稍促，形體肥胖，脛前壓跡(+)。心臟彩超示：左心房擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣均見返流，肺動(dòng)脈輕度高壓。心電圖示：房顫，ST-T改變。舌淡紅，苔薄白，局部剝，脈沉細(xì)結(jié)代。證屬心脈痹阻、心陽虧虛。方用：柴胡12 g，桃棗仁各15 g，川芎12 g，地鱉蟲12 g，棱莪術(shù)各15 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，炮附子12 g，豬茯苓各15 g，白術(shù)芍各15 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補(bǔ)骨脂12 g，熟地20 g，桂枝12 g，車前子30 g，丹皮15 g，山梔15 g，菖蒲15 g，夜交藤20 g，琥珀粉6 g，甘草9 g，生曬參7 g，小紅棗6只。加減服用1個(gè)月，患者氣急、心慌、胸悶明顯改善，浮腫消退。

2.肝體用不和而致瘀

嚴(yán)師常謂，肝為剛臟，其體宜柔，其氣宜疏，其陽宜平?！案卧隗w為筋……其用為動(dòng)”。肝為將軍之官，為剛臟，肝主疏泄，喜條達(dá)、惡抑郁，肝體陰而用陽，為陰中之陽，肝之體宜疏宜柔，其陽宜平。嚴(yán)師認(rèn)為，凡情志不暢、肝氣郁滯、肝血虧虛導(dǎo)致肝之體失疏失柔，或肝之用太過不及，均可致瘀。

肝藏血，肝主疏泄，氣滯與血瘀常?；橐蚬?，理氣藥與活血化瘀藥常協(xié)同應(yīng)用。嚴(yán)師善于應(yīng)用藥性的升降沉浮屬性來調(diào)理氣機(jī)。如用柴胡，配香附、枳殼疏肝理氣、降氣，配延胡索行氣止痛；桔梗善引藥上行，宣暢氣機(jī)，伍用牛膝可引血下行。嚴(yán)師善用藥對，常同用三棱、莪術(shù)，三棱破血之力強(qiáng)，莪術(shù)行氣之力優(yōu)，二者相須為用，共奏破血行氣、消積止痛之效。

驗(yàn)案二：翟某，女，83歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化腹水1年余，肝區(qū)脹痛，乏力氣短，二便尚調(diào)，兩下肢浮腫，腰酸膝痛，口干身癢，舌黯紅，苔薄膩，脈細(xì)澀。高血壓病史30余年，糖尿病史2年余。證屬肝氣瘀滯，治宜疏肝化瘀、軟堅(jiān)利水。方用：制半夏15 g，陳皮12 g，豬苓15 g，茯苓15 g，甘草9 g，柴胡12 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，熟附片12 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，桂枝12 g，車前子30 g，地鱉蟲12 g，澤瀉30 g，生牡蠣40 g，商陸9 g，大腹皮15 g?；颊叻幒蟾螀^(qū)脹痛減輕，浮腫略消。服此方加減3個(gè)月，神疲乏力改善，肝區(qū)脹痛減輕，浮腫消退。

3.脾體用不和而致瘀

“脾在體為肉，其用為化”。脾為后天之本，陰中之至陰，為倉廩之官，氣血生化之源，主運(yùn)化、升清。嚴(yán)師曰：脾為厚土，其要在運(yùn)，其用在化。脾之用為化，與宗氣形成有關(guān)，宗氣具有“走息道而司呼吸，貫心脈而行氣血”的作用。宗氣生化不足，則氣血不利而致瘀；或因脾之運(yùn)化不利而濕邪內(nèi)蘊(yùn)日久，濕邪黏滯，亦可致瘀。

嚴(yán)師常用四君子湯、補(bǔ)中益氣湯化裁。若濕濁日久，痰蒙清竅證，則用祛痰藥配伍同用。對于各種原因所致的痰結(jié)血瘀證，常重用桃仁、赤芍逐瘀通經(jīng)，大腹皮下氣寬中，陳皮、柴胡、青皮疏肝解郁，炒白術(shù)、白茯苓健脾以杜生痰之源，使痰去、瘀化、血活。若見胸脘痞悶，眩暈惡心，舌苔白膩，脈弦滑結(jié)代，則用溫膽湯；若心煩口苦，失眠煩悶，舌紅，苔黃膩者，用黃連溫膽湯以清化痰熱。

驗(yàn)案三：喬某，女，71歲。大便稀薄，次數(shù)頻繁，白天約八次，晚上三四次，影響睡眠，苔薄舌紅，脈細(xì)。脂肪肝、肝囊腫、膽囊息肉、子宮肌瘤、甲狀腺結(jié)節(jié)病史。胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎、胃底平滑肌瘤、幽門螺桿菌(+)。腸鏡示：結(jié)腸多發(fā)性憩室。證屬脾氣虧虛、痰瘀內(nèi)阻。治宜健脾理氣、化瘀散結(jié)。方用：白術(shù)15 g，茯苓15 g，木香9 g，砂仁9 g，菝葜15 g，徐長卿15 g，補(bǔ)骨脂15 g，蔻仁12 g，吳茱萸9 g，五味子12 g，半枝蓮30 g，蛇舌草20 g，敗醬草20 g，藤梨根20 g，山慈菇15 g，石見穿20 g，生牡蠣40 g，夏枯草15 g，生黃芪30 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，地鱉蟲15 g，芡實(shí)30 g， 訶子30 g，生曬參7 g，甘草8 g，逍遙丸、歸脾丸各40粒/次同煎?；颊叻?個(gè)月后，大便每日一二次，無明顯不適。

4.肺之體用不和而致瘀

肺為燥金，其體宜潤，其氣宜降?！胺卧隗w為皮毛，其用為固”。肺為相傅之官，為陽中之陰，主一身之氣，且居高位，為諸臟之華蓋，百脈之所朝，開竅于鼻。肺主宣發(fā)肅降，通調(diào)水道，朝百脈，主氣司呼吸，肺所吸入之清氣是宗氣的來源之一。肺氣可助心行其血?dú)?，肺氣虧虛則氣血不利而致瘀。

氣的推動(dòng)作用和固攝作用之間的協(xié)調(diào)平衡決定了血行是否通暢。若氣機(jī)逆亂，咳逆上氣，或肺失清肅，寒熱交雜，則血隨氣滯而出現(xiàn)瘀證，可見咳嗽胸脅引痛，舌黯唇紫之血瘀之象。辨寒熱虛實(shí)，嚴(yán)師常用麻黃附子細(xì)辛湯、定喘湯、百合固金湯與血府逐瘀湯加減化裁。

驗(yàn)案四：朱某，男，69歲。反復(fù)咳嗽10余年，近5年來氣喘時(shí)有發(fā)作，伴胸悶，自汗盜汗，夜寐易醒,身體倦怠，不耐提重物，畏寒，雙下肢不溫，二便調(diào)。苔薄舌邊紅，脈細(xì)。慢性阻塞性肺疾病史10余年，腦梗死、冠心病史。證屬肺失宣肅、氣機(jī)失調(diào)、血脈瘀滯，治宜寬胸理氣、活血化瘀、溫補(bǔ)肺腎。方用：瓜蔞皮15 g，薤白15 g，制半夏12 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，水蛭9 g，生山楂30 g，甘草9 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，豬苓15 g，茯苓15 g，生龍骨40 g，生牡蠣40 g，制川軍6 g，碧桃干30 g，糯稻根30 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補(bǔ)骨脂15 g，知母12 g，黃柏12 g，琥珀粉6 g，生曬參7 g，生姜3片，小紅棗6只，歸脾丸、桂附地黃丸各40粒/次同煎。服上方加減1個(gè)月后，患者氣喘胸悶減少，自汗盜汗及畏寒癥狀改善。

5.腎之體用不和而致瘀

腎主封藏，主藏精，協(xié)調(diào)陰陽。“腎在體為骨，其用為藏”。腎為陰中之陰、作強(qiáng)之官，腎藏精，主骨生髓，腦為髓之府。督脈起于胞中，循行入腦內(nèi)。腎與督脈之間聯(lián)系緊密，腎督虧虛則調(diào)節(jié)氣血之功不足，因而致瘀。嚴(yán)師強(qiáng)調(diào)，在多種腦部疾病辨證時(shí)要緊緊把握腦、腎、督脈之間的關(guān)系，重視氣血流通、養(yǎng)腦益髓，將益氣活血、補(bǔ)腎通督作為治療大法。如嚴(yán)師治療老年癡呆時(shí)常善用補(bǔ)陽還五湯合葛根、淫羊藿、骨碎補(bǔ)益精填髓、補(bǔ)腎通督，可加地鱉蟲、三棱、莪術(shù)增強(qiáng)活血消癥之力。在治療失眠時(shí)[3]，可合用酸棗仁湯。治療某些疑難雜病，亦可采用補(bǔ)腎通督化瘀之法，用驗(yàn)方(仙靈脾、鹿角、骨碎補(bǔ)、葛根)相配以補(bǔ)腎，合益氣活血之品以通督。如治療脊髓空洞癥[4]，用大量補(bǔ)腎精、補(bǔ)骨生髓通督之品合補(bǔ)陽還五湯治療。

驗(yàn)案五：丁某，男，67歲。健忘失眠、尿頻3年。腰以下酸軟，登樓時(shí)雙膝疼痛，雙小腿麻木，視物模糊，納可，大便日行3次。舌淡黯，苔薄白，脈細(xì)澀。前列腺增生病史5年。證屬瘀濁內(nèi)阻、腎元虧虛。治宜化瘀軟堅(jiān)、補(bǔ)腎益精。方用：仙靈脾20 g，骨碎補(bǔ)15 g，生黃芪30 g，桃仁15 g，郁李仁15 g，川芎12 g，地鱉蟲12 g，三棱15 g，秦艽15 g，獨(dú)活15 g，牛膝15 g，生地20 g，熟地20 g，肉桂6 g，葛根15 g，桑枝15 g，山梔15 g，知母12 g，黃柏12 g，虎杖15 g，石見穿20 g，生蒲黃15 g，夏枯草12 g，女貞子15 g，密蒙花15 g，生曬參7 g，逍遙丸40粒/次同煎?；颊叻朔郊訙p1個(gè)月后，諸癥減輕。

6.化瘀亦可五臟同治，以和為期

嚴(yán)師認(rèn)為，五臟體用失和可致瘀，瘀亦可作為內(nèi)因而致五臟失和，患者的病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，用藥上也應(yīng)靈活多變。嚴(yán)師善用合方，以證候要素組合法組方[5]，以和為期，兼治諸臟。如更年期患者伴有潮熱汗出、心煩失眠等陰陽失調(diào)的癥狀，可用血府逐瘀湯、丹梔逍遙散等化瘀疏肝清熱，亦可合用二仙湯加減溫腎瀉火，熱證明顯者可合用知柏地黃丸，若患者情緒不暢，心煩意亂，合柴胡加龍骨牡蠣湯養(yǎng)心定志。

于化瘀之中肝腎同治亦是嚴(yán)師常用之法。肝腎同源，同屬下焦，腎為陰中之陰，肝為陰中之陽，陰陽互生，肝腎體用受損均可致瘀。腎藏元陰元陽，宜滋補(bǔ)，肝為剛臟，宜調(diào)柔，因此化瘀常與補(bǔ)腎、柔肝、疏肝、瀉肝同用。

嚴(yán)師重視補(bǔ)益肺、脾、腎三臟的陽氣[6- 7]，其治療陽虛水泛證患者常用瓜蔞薤白半夏湯、真武湯、五苓散、苓桂術(shù)甘湯合補(bǔ)陽還五湯加減。心衰患者常見的辨證類型為心腎陽氣虧虛又兼瘀血水飲，嚴(yán)師創(chuàng)方“強(qiáng)心飲”[8]，以一方而治本虛標(biāo)實(shí)之證。方藥組成：制附片、白術(shù)、白芍、豬茯苓、補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角、川芎，或可加桂枝、澤瀉、車前子。

總之，嚴(yán)師崇尚“和”的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為瘀的形成與五臟之間體用失和有關(guān)，化瘀應(yīng)從五臟治，以和為期。嚴(yán)師獨(dú)創(chuàng)的五臟化瘀思想，拓展了臨床化瘀療法的思路，值得我們進(jìn)一步學(xué)習(xí)總結(jié)和借鑒。