基于古代疫病醫(yī)案對(duì)新型冠狀病毒肺炎防治策略的思考

上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 于 凌

2020年初，新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”)突如其來(lái)。舉國(guó)為之傾力付出的同時(shí)，也在抗疫斗爭(zhēng)中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和反思教訓(xùn)。其中，中醫(yī)藥所發(fā)揮的主力軍作用日益凸顯。中華民族數(shù)千年來(lái)，歷經(jīng)多次大疫而延綿不絕，說(shuō)明中醫(yī)應(yīng)對(duì)疫情的理念與措施必定有其可取之處。當(dāng)我們重新審視中醫(yī)古籍時(shí)，會(huì)發(fā)現(xiàn)古代疫病醫(yī)案中蘊(yùn)藏著許多值得重新思索與深入實(shí)踐的地方。筆者擬從古代疫病醫(yī)案中某些關(guān)于時(shí)疫的治則治法以及預(yù)防與調(diào)攝等方面的記載來(lái)擷取實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，為抗擊疫情提供思路。

對(duì)新冠肺炎治療常法的啟示

新冠肺炎與其他普通外感病證相比，盡管病程、癥狀及病機(jī)變化更為復(fù)雜，但總體上屬于外感疾病，因此治療總則應(yīng)貫徹“治外感如將”的理念，以迅速、徹底地祛除疫毒為首務(wù)。

1.甘寒清解

甘寒清解是古代醫(yī)案治療疫病普遍運(yùn)用的方法。清代孫一奎以其治療時(shí)疫的切身體會(huì)總結(jié)“天行之疫……治多先以甘寒清解之劑(即小柴胡湯合白虎湯加以化裁[1]29)投之，熱退即以四物湯以補(bǔ)陰血，稍加清熱之劑……”并強(qiáng)調(diào)該經(jīng)驗(yàn)的實(shí)用性與重要性，其曰：“用錄之以告同志者，使治法當(dāng)隨時(shí)俗而變，而常套不可不脫也。”[1]56另有《洄溪醫(yī)案·瘟疫》記載的一則醫(yī)案則明示甘寒清解法具有可推廣性，其曰：“雍正十年，昆山瘟疫大行……汪翁天成亦患此癥，身熱神昏，悶亂煩躁，脈數(shù)無(wú)定。余以清涼芳烈，如鮮菖蒲、澤蘭葉、薄荷、青蒿、蘆根、茅根等藥，兼用辟邪解毒丸散進(jìn)之，漸知人事……不妨施濟(jì)，語(yǔ)出而求治者二十七家，檢其所復(fù)，皆香燥升提之藥，與證相反。余仍用前法療之……愈者二十四，死者止三人，又皆為他醫(yī)所誤者，因知死者皆枉?！盵2]此案不僅明確提出當(dāng)年疫情的典型臨床表現(xiàn)和標(biāo)準(zhǔn)用藥方案，更進(jìn)一步將該方案推而廣之，普獲良效。又如《類(lèi)證治裁》一案載：“甲戌春大疫……疫邪始伏募原，繼乃表里分傳，不比風(fēng)寒自表傳里，治法必分徹表里之熱，方不逆入心包……”[3]71不僅強(qiáng)調(diào)要重視清解之法，更進(jìn)而闡明“分徹表里之熱”的具體方案?？梢?jiàn)，清解法在疫病(尤其是熱郁階段)中運(yùn)用的普適性。

2.辛開(kāi)散邪

對(duì)于疫病初入人體，癥狀尚不顯，或疫邪類(lèi)型仍不明確的病例，不過(guò)于偏寒或偏熱的辛開(kāi)散邪法較為適宜，但辛味方藥的配伍要避免過(guò)于溫燥。目前新冠肺炎的治療已出現(xiàn)各種用藥方案，在對(duì)用藥寒溫的把握上存在較大差異，似乎多數(shù)傾向于寒涼藥物的運(yùn)用[4]，但也有主張用麻黃劑的提法[5]。這種意見(jiàn)的不統(tǒng)一除了對(duì)疾病本身病機(jī)變化的認(rèn)識(shí)存在差異外，也源于對(duì)中醫(yī)病因及病機(jī)概念的理解部分受到了西醫(yī)病因及病理概念的影響。中醫(yī)倡導(dǎo)“辨證求因”，而不是直接確定病因；治病主張“謹(jǐn)守病機(jī)”，而不是消除病因。

對(duì)于新冠肺炎的疫情而言，早期病機(jī)的主線(xiàn)為寒濕傷陽(yáng)，并名之以“寒濕疫”[6]。將古代治療時(shí)令病的經(jīng)驗(yàn)(如荊防敗毒散或十神湯等擅于疏散又不過(guò)于溫燥的方藥配伍)，作為群體性預(yù)防用方[7]非常值得嘗試，但若治療中過(guò)用麻黃劑則不甚恰當(dāng)。尤其是疫病暴發(fā)流行后，寒濕病證的特點(diǎn)已經(jīng)不是主流，在多數(shù)病人寒濕疫邪已經(jīng)轉(zhuǎn)為熱毒類(lèi)證時(shí)，辛溫發(fā)散的方法已經(jīng)不合適了。在對(duì)新冠肺炎的治療過(guò)程中，不能囿于“寒濕疫”或“寒疫”之名而過(guò)用溫燥。諸多古代疫病醫(yī)案中“率用辛溫散寒，故往往輕者致重，重者致死”[8]1013的告誡要引起重視。

3.芳香宣透

新冠肺炎的主要癥狀除發(fā)熱、咳嗽外，多以納差、乏力、納呆、便溏/腹瀉、食欲減退、膩苔等濕濁癥狀為主[9，10]，并有起病隱匿、持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，且易反復(fù)等病程特點(diǎn)，說(shuō)明濕以及由濕引起的各種阻滯是其重要病機(jī)特征。故有學(xué)者提出新冠肺炎屬于“濕疫”的范疇，主要病機(jī)為疫戾濕毒犯肺，氣機(jī)閉阻，肺脾氣虛，應(yīng)以解毒宣肺、健脾化濕貫穿始終[11]，與《南雅堂醫(yī)案·瘟疫門(mén)》“時(shí)疫兼夾濕溫，最忌辛溫重劑，擬用滲利”[12]的思路大體一致，但新冠肺炎疫情的濕滯特征比普通的濕阻類(lèi)病證更為嚴(yán)重復(fù)雜，且具有典型的外感疫毒特征。因此，普通的化濕、滲濕等法已顯無(wú)力，而芳香宣透法則能四兩撥千斤，即《臨證指南醫(yī)案·疫》金氏疫病案中提到的“清解之中，必佐芳香宣竅逐穢”[13]的治療策略，故在此疫病中要引起足夠重視。《溫氏醫(yī)案·瘟疫》亦指出：“身重微熱,疲軟頭昏,胸膈痞滿(mǎn),舌苔厚滑,不思飲食,大小便俱不通利,其脈模糊,表里難辨,醫(yī)不得法,數(shù)日必死,又傳染他人……余用菩提救苦湯……其方重在芳香散邪，宣通脾胃?！盵14]另有《類(lèi)證治裁》云：“濕邪搏熱，僭踞上中焦，速速透解，毋俾出入募原，釀成陷里重癥。”[3]73更強(qiáng)調(diào)宣透之法貴在疾速，切勿遲疑。

4.通滯降濁

通滯降濁法是基于“肺與大腸相表里”的中醫(yī)理論提出的針對(duì)肺系實(shí)邪病證的特色療法，在古代疫病醫(yī)案中頗受重視，但在目前提出的新冠肺炎治法中應(yīng)用不多。如“宋寶慶二年……既而軍中病疫，得大黃可愈，所活幾萬(wàn)人”[15]354。另有《崇實(shí)堂醫(yī)案》云：“疫癥病死之速，職此故也(穢濁、實(shí)邪上犯心胸，堵塞清竅)。此病通降為第一著……”[8]1042說(shuō)明通滯降濁法的運(yùn)用在時(shí)疫治療時(shí)的普遍性和有效性，對(duì)于體質(zhì)壯實(shí)而且肺系邪毒壅滯的患者不妨一試。

在抗擊新冠肺炎的斗爭(zhēng)中，清肺排毒湯已經(jīng)在臨床上表現(xiàn)出色，此方針對(duì)寒、熱、濕、毒、虛諸邪，給邪氣以出路，使毒熱之邪從肺衛(wèi)宣泄而去，濕毒之邪從小便化解而去[16]。筆者猜想，如能結(jié)合古代病案中的戰(zhàn)疫經(jīng)驗(yàn)，組方中進(jìn)一步考慮通滯降濁，使肺系毒滯能隨大便而去，或能更獲捷效。而且，一旦病患出現(xiàn)肺系毒滯，甚至擾及神志的時(shí)候，不可遲疑，以免貽誤戰(zhàn)機(jī)。如《芷園臆草存案》所強(qiáng)調(diào)的：“天行疫癘，乃一方氣化，人受之者，從口鼻入……然火性急烈，而中宜虛。故河間得旨，邪入里深者，莫不用下，下之中空而火性自平矣……當(dāng)下之時(shí)，真不可緩，失時(shí)之宜，無(wú)鷂著力?！盵17]5但也需要注意，通滯降濁法適合體質(zhì)壯實(shí)且毒邪也壅盛的患者，或許在古代對(duì)于“軍中時(shí)疫”頗為適宜，但對(duì)偏于老弱的患者則不宜過(guò)度使用，要謹(jǐn)慎衡量用藥的時(shí)機(jī)和用量。

對(duì)新冠肺炎兼證治療的啟示

很多新冠肺炎患者為中老年人，多兼氣血陰陽(yáng)諸般虧虛，因此在上述常法的基礎(chǔ)上，還要依據(jù)不同病人的兼證特點(diǎn)合理化裁，從而體現(xiàn)中醫(yī)“扶正以祛邪”“祛邪以安正”的辯證關(guān)系。

1.危重病人，大補(bǔ)元陽(yáng)

兼元?dú)獯筇澱撸詩(shī)^力鼓動(dòng)元陽(yáng)，挽救生命為首要目標(biāo)。如《續(xù)名醫(yī)類(lèi)案·卷五·疫》載：“縣卒申屠行父之子?jì)D患時(shí)疫，三十余日，以成壞證。予令服奪命散(人參濃煎冷服)……凡傷寒時(shí)疫，不問(wèn)陰陽(yáng)老幼，誤服藥餌，困重垂危，脈沉伏，不省人事，七日以后，皆可服之，百不失一?！盵15]354此案是對(duì)疫病危重病人治療方案的一種啟示。

2.兼血虛者，補(bǔ)血疏風(fēng)

對(duì)于陰血虧虛的病患，辛散等法不宜用之太過(guò)，應(yīng)重在鞏固陰血根基，兼以疏風(fēng)。如“癸亥冬，山海關(guān)天行時(shí)疫，病者頭痛發(fā)熱，惡心口渴，神昏欲寐，四肢不舉……因人血枯，而感天時(shí)不正之氣，當(dāng)大補(bǔ)血。用首烏、枸杞、歸、地等味，少加羌活風(fēng)藥。足以應(yīng)病矣。若經(jīng)發(fā)散，立死無(wú)疑”[17]695。

3.高齡患者，輕清解散

對(duì)于高齡患者，要慮其體質(zhì)偏弱而輕用上述諸法。如孫文垣在治療金溪某太夫人(80歲)時(shí)，“以高年故不敢用硝黃，唯投以輕清解散之劑，使因微汗而解。癥脈相對(duì)，雖重可生”[1]20。這或可為高齡染疫患者治療方案的制定提供借鑒，同時(shí)“假如人言以高年病危而棄不治，豈惟非醫(yī)之存心，于病家相托之意亦孤矣”的情操也令人感慨。

4.孕產(chǎn)妊婦，辛散養(yǎng)營(yíng)

對(duì)于孕產(chǎn)婦等特殊病人，可以辛散與養(yǎng)營(yíng)兼顧，但也無(wú)需太多焦慮。如《時(shí)病論》云：產(chǎn)后寒疫“此寒疫也，雖在產(chǎn)后，亦當(dāng)辛散為治。擬用辛溫解表法……復(fù)用養(yǎng)營(yíng)滌污之法……”[18]又有《重古三何醫(yī)案》載：“胎系于子宮，疫邪受于膜原，不相涉也。如不放心，宗陶氏黃龍法，以人參五分煎湯，送服青麟丸，此萬(wàn)妥之策也。”[8]1052

預(yù)防與調(diào)攝

1.扶正達(dá)邪

新冠肺炎屬于典型的具有強(qiáng)烈傳染性的外感癘氣，因此預(yù)防環(huán)節(jié)應(yīng)備受重視?！缎l(wèi)生寶鑒·卷三》記載一個(gè)俘虜群體多人染病的狀況：“況年高氣弱，凡事宜慎，且新虜之人，驚擾氣蓄于內(nèi)，加以飲食不節(jié)，多致疾病。近之則邪氣相傳，其害為大?！盵19]可見(jiàn)，高年、體弱、情志刺激，加之飲食不節(jié)，是染上時(shí)疫的諸多疊加因素。古人已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，在沒(méi)有非常有效的控制疾病傳播或治療疾病手段的條件下，個(gè)人(尤其是中老年群體)防范尤其要注意體質(zhì)、情緒、飲食等諸多方面的調(diào)整，通過(guò)扶正固本以降低發(fā)病的概率。

2.避其毒氣

盡管中醫(yī)的發(fā)病觀非常重視正氣在發(fā)病過(guò)程中的作用，但邪氣在某些極端情況下也可以上升為主導(dǎo)因素。而具有極強(qiáng)傳染性的疫病就屬于這種極端情況，因此“避其毒氣”已成為預(yù)防工作的首務(wù)。

古代社會(huì)交通不便且社會(huì)化程度低，故傳染多發(fā)生于家庭成員或鄰里之間。由于職業(yè)的特殊性及防護(hù)措施不到位，醫(yī)生染疫的情況時(shí)有發(fā)生。古代疫病醫(yī)案中對(duì)此現(xiàn)象的關(guān)注更重于民眾間的疫病傳播。如《潛邨醫(yī)案·卷二》記載了“歸安張學(xué)海，世業(yè)醫(yī)，因疫于臨證，染時(shí)疫”[8]1013的整個(gè)發(fā)病及治療過(guò)程；清代林珮琴也記錄了“余于丙夏，因診視實(shí)邪染恙，寒熱，脈浮大”[3]40，而后自行反復(fù)治療的經(jīng)歷?？梢?jiàn)，對(duì)于流行病的處理，防重于治是永恒的話(huà)題，是值得在發(fā)病前期或治療早期大量投入資源的。

3.早期診斷

冬春之交是各種肺系病證的高發(fā)季節(jié)，如何從大量流感病人中快速識(shí)別出新冠肺炎患者是提高臨床診斷效率的重要問(wèn)題。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，即使是今天，當(dāng)一種新的傳染源出現(xiàn)時(shí)，試劑盒的研制與量產(chǎn)，不可能在疫病暴發(fā)初期或大量病例集中的極端情況下完全滿(mǎn)足社會(huì)需求。針對(duì)這種情況，古人在大量的時(shí)疫病例觀察中獲得了一些體會(huì)。如《孫文垣醫(yī)案》中提出：“據(jù)脈，汗后浮數(shù)，熱尚不減，乃疫癥也”[1]55的診斷方法，以區(qū)別于普通的外感發(fā)熱?！盾茍@臆草存案》云：“天行疫癘，乃一方氣化，人受之者，從口鼻入。因人色力盛衰，為病勢(shì)輕重，審色與脈，可以先知之?！币源藦?qiáng)調(diào)中醫(yī)四診對(duì)篩選病人可作預(yù)判的可行性，進(jìn)而又通過(guò)“疫者……其病之因，從寒郁火，其色當(dāng)紫……故舌色深紅……謂之將瘟舌。而脈體須浮，浮脈象火，病發(fā)必順，若沉則邪入甚深，勢(shì)必暴焚者，逆也……”[17]5來(lái)闡釋時(shí)疫者的舌脈特征，甚至病勢(shì)判斷方法?！兑哒钜坏谩ぞ硐隆份d：“安徽富藩臺(tái)堂夫人病疫，初起但寒不熱……醫(yī)者誤認(rèn)虛寒……予曰：非虛也，乃疫耳……若是虛證，面顏不至紅赤，舌不焦，唇不燥……”[20]這提示對(duì)于不發(fā)熱的病人而言，面紅舌焦唇燥大概是診斷時(shí)疫的重要參考因素?？傊?，各種特色診斷方法值得借鑒，不能因其粗淺或有諸多不確定性就視而不見(jiàn)。

4.藥食宜忌

關(guān)于外感熱病是否禁食的爭(zhēng)論古已有之，爭(zhēng)論焦點(diǎn)主要基于進(jìn)食會(huì)增加胃腸負(fù)擔(dān)而阻礙正氣奮力抗邪，抑或適量進(jìn)食會(huì)扶助正氣而進(jìn)一步助力抗邪。筆者以為，對(duì)于普通外感六淫而言，邪氣不甚強(qiáng)，適當(dāng)禁食有利于迅速祛邪外出。而疫癘的致病特點(diǎn)是發(fā)病即迅速深入于里，病情多危篤，如果再限食，對(duì)本就邪毒亢猛而正氣已被重創(chuàng)的機(jī)體而言是弊大于利的。誠(chéng)如明·江瓘所言：“萬(wàn)歷十六年，南都大疫，死者甚眾……更數(shù)醫(yī)，皆云更數(shù)醫(yī)，皆云禁飲食，雖米飲不容下咽……禁食不與，是虛其虛，安得不死？強(qiáng)與稀粥，但不使充量，進(jìn)補(bǔ)中益氣湯而愈?！盵15]39

關(guān)于峻藥緩服，古人處理時(shí)疫病在藥物煎服法方面頗為講究。如《問(wèn)齋醫(yī)案·伏邪》提出：“大頭天行，乃陽(yáng)明濕邪資實(shí)少陽(yáng)相火……因時(shí)溫?zé)岫l(fā)，俱用急藥緩服……甘瀾水和酒煎，分十余次緩服。”[21]又如“大黃和蜜含化者，蓋純苦下降已過(guò)病所，得蜂蜜之緩，且時(shí)時(shí)含化，未至胃中，性已宣布，不傷中下，在上之病宜異驟拔”[22]。既要用峻藥攻邪毒，又要避免虛弱病體難以招架，古人治法值得學(xué)習(xí)。

綜上所述，古代疫病醫(yī)案雖然年代久遠(yuǎn)，內(nèi)容古樸，但其中不乏真知灼見(jiàn)。在今后的抗疫工作中，我們需要汲取其中的營(yíng)養(yǎng)，為防治策略的擬定添磚加瓦。