《傷寒論》“心腎相關”理論及其對后世的影響

吳若霞，郜文輝，鄒旭峰，蘇聯(lián)軍，肖碧躍，艾碧琛， 易亞喬，雎世聰，郁保生，陳聰,謝雪姣*

(1.湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，湖南 長沙 410000；2.中醫(yī)方證研究轉(zhuǎn)化醫(yī)學湖南省重點實驗室， 湖南 長沙 410000)

臟腑理論是中醫(yī)理論的重要組成部分，是歷代醫(yī)家智慧和經(jīng)驗的結(jié)晶。心與腎之間的關系尤為密切，心為五臟六腑之大主，腎藏元陰元陽為先天之本，二者之間生理、病理相互影響，既受古代醫(yī)家的重視，又廣泛指導了現(xiàn)代醫(yī)生的診療思路。本文以《傷寒論》為基礎，對其中的心腎相關理論進行了初步的探討、總結(jié)和歸納，并初步梳理了后世醫(yī)家的繼承發(fā)展，以期更好地指導理論研究和臨床應用。

1 “心腎相關”理論基礎

早在《內(nèi)經(jīng)》中，關于心腎關系的論述就已非常豐富，且不斷得到后世醫(yī)家的完善與補充，“心腎相關”理論日臻完善。(1)在經(jīng)絡上，心腎相互聯(lián)系,《靈樞·經(jīng)脈》曰：“腎足少陰之脈……其支者，從肺出絡心，注胸中”“足太陽之正……屬于膀胱，散之腎，循膂，當心入散”。(2)在營衛(wèi)的生成上，心腎相互為用,“谷入于胃……精專者……循足心注足少陰，上行注腎，從腎注心，外散于胸中”(《靈樞·營氣》)；“其始入于陰，常從足少陰注于腎，腎注于心”(《靈樞·衛(wèi)氣行》)。(3)君火、命火相得益彰,心為君火，為神明之主，曰“明”，腎為相火，為發(fā)生之根，曰“位”，故《素問·天元紀大論》曰: “君火以明，相火以位”。(4)心血、腎精同源互化,心血可以充養(yǎng)腎精，腎精又能化生心血，心腎精血之間相互滋生，相互轉(zhuǎn)化，是心腎相關的物質(zhì)基礎。(5)心火、腎水相互制約,心為陽，又藏血，陽中有陰,腎為陰，又藏命門之火，因此，心之陰陽平衡，腎之陰陽平衡，心腎之陰陽互補、互根、相交，一身陰陽才能平衡。唐·孫思邈《備急千金要方·心藏方》曰：“夫心者火也，腎者水也，水火相濟?！?6)心神、腎精相互為用,心藏神，主宰人體的生命活動，神全可以御精,神藏精，積精可以全神，心神、腎精互用，是心腎相交功能層面的體現(xiàn)。(7)腎屬水，心屬火，二者相互制約，水升火降，陰平陽秘。

因此，心腎在生理、病理上都有密切的聯(lián)系。在生理上，二者經(jīng)絡相連，相互為用，又相互制約，水火升降于其間，以維持人體陰陽的平衡;在病理上，二者相互關聯(lián)，影響疾病的發(fā)生、發(fā)展。因此，正確認識二者之間的關系，可以更好地指導疾病的診療。

2 《傷寒論》心腎相關的病證

《傷寒論》中398條原文較少論述生理，其心腎相關理論主要體現(xiàn)在病證辨證與治療中。在六經(jīng)辨證中，仲景心腎合論，統(tǒng)稱為少陰病，可見仲景非常重視心腎的關系[1]。

2.1 腎病及心

2.1.1 腎虛水寒，上泛于心

《傷寒論》第82條：“太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！卑l(fā)汗不當，損傷腎陽,腎陽不足，無力制水，水氣泛溢，上逆于心,故見心下悸，頭眩等癥。清·柯韻伯《傷寒來蘇集》[2]曰：“真武，主北方水也，坎為水，而一陽居其中，柔中之剛，故名真武。是陽根于陰，靜為動本之意，蓋水體本靜，動而不息者，火之用也，火失其位，則水逆行?！敝我詼啬I利水，用真武湯。

2.1.2 腎水不足，水不濟火

《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。” 少陰病，腎水素有不足，無力上濟于心，心火上炎，故見心煩、失眠等癥。清·張志聰《傷寒論集注》[3]曰：“少陰病，得之二三日以上，則始病少陰而少陰之氣不能上濟，君火之陽熱傷經(jīng)脈，故心中煩，煩則不得臥，故意黃連阿膠湯主之?！敝我渣S連阿膠湯滋陰清火，交通心腎。

《傷寒論》第319條：“少陰病，下利六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！鄙訇幉?，有下利之癥，導致腎水不足，陰虛生熱，水熱互結(jié)，故見小便不利、心煩、失眠等癥。方用豬苓湯治以清熱養(yǎng)陰利水。劉渡舟《傷寒論詮解》[4]中認為：“豬苓湯用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利水，茯苓兼以安神定志、交通心腎，澤瀉能行水上，使水之陰津上滋，故在利水之中兼補陰分之不足；滑石清熱利水通淋，導熱下行，實有調(diào)和陰陽升降的意義；阿膠為血肉有情之品，味厚而甘，以滋真陰之虛?！?/p>

2.2 心病及腎

2.2.1 心陽不足，寒水上沖

《傷寒論》第65條：“發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之?！卑l(fā)汗不當損傷心陽，心陽不足，無力震懾，下焦素有的水飲意欲上沖，故見臍下悸等癥。成無己《注解傷寒論》曰：“汗者，心之液。發(fā)汗后，臍下悸者，心氣虛而腎氣發(fā)動也?！庇密蜍吖鹬Ω什荽髼棞詼赝ㄐ年枺瘹饫?。

《傷寒論》第117條：“燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚。氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也?！睙樒群?，損傷心陽，不能溫暖下焦，故寒氣上沖，見氣從少腹上沖等癥。清·張璐《傷寒纘論》[5]中曰：“燒針發(fā)汗，則損陰血驚動心氣，心氣因驚而虛，則觸動腎氣發(fā)為奔豚?！庇霉鹬庸饻詼赝ㄐ年枺?jīng)_降逆。

2.2.2 邪熱郁擾，心腎不交

《傷寒論》第76條曰：“發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆，若更發(fā)汗，必吐下不止。發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之?！贝俗C因發(fā)汗吐下后，余熱未盡，郁擾胸膈,為無形之郁熱所致，故稱虛煩，以心煩不可名狀，反復顛倒，則身心躁擾不寧之甚為主癥。因病位在上焦，治以清宣透熱，用梔子豉湯。有醫(yī)家認為，本方亦可治心腎不交證。如鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌穂6]中云:“按梔豉湯一方，乃坎、離交濟之方，非涌吐之方也。夫梔子色赤、味苦、性寒，能瀉心中邪熱，又能導火熱之氣下交于腎，而腎臟溫。豆形象腎，制造為豉輕浮，能引水液之氣上交于心，而心臟涼。一升一降，往來不乖，則心腎交而此癥可立瘳矣?！逼溆帽痉街螊D人熱甚喜笑言語異常。

2.3 心腎同病

2.3.1 心腎陽虛，陰寒內(nèi)盛

《傷寒論》第61條：“下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔，不渴，無表證，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之?！北咎柌?，汗下失序，心腎陽氣暴虛，真陽不足，無力溫煦，故見身冷、煩躁、脈沉微等癥。治以回陽救逆，用干姜附子湯、四逆湯、白通湯等一類的方劑。

2.3.2 陰陽兩虛，水火不調(diào)

《傷寒論》第69條：“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”。發(fā)汗不當，外虛其陽；不當下而下，內(nèi)耗其陰。心腎陰陽受損，水火之間不能相互制約，可見陰陽兩虛之證。方用茯苓四逆湯治以回陽益陰。清·汪昂《醫(yī)方集解》[7]曰：“過汗則亡陽而表虛；誤下則亡陰而里虛。陰陽表里俱虛，乃生煩躁，故用茯苓、人參入心以除煩，附子、干姜入腎以解躁。”

2.4 中焦升降樞紐不利

《傷寒論》第155條：“心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。”痞癥是因脾胃升降失司，氣機痞塞于中,中焦樞紐不利，氣機升降失常，在上陽氣郁滯不能下降，在下陽氣不足則生寒，故可見在上有口干、口渴、咽喉腫痛、汗出等上焦火熱亢盛之癥，同時又有小便清長、大便完谷不化等下焦陽虛陰盛之癥。此是因中焦樞紐不利，水火失濟，治以扶陽泄熱消痞。方中三黃開水浸漬，取氣輕清清上焦之火，炮附子另煎別煮而溫暖下焦，脾氣升則腎水上濟，胃氣降則心火下溫。

3 《傷寒論》心腎相關理論對后世醫(yī)家的影響

張仲景在《傷寒論》中論述了多種“心腎相關”的病證，并創(chuàng)立了豐富的治則方藥，為后世醫(yī)家對相關病證的辨證施治奠定了基礎。

3.1 嚴用和

南宋·嚴用和曰：“腎為都會，關司之所，聽命于心”[8]。心腎相交為水液代謝之本,心腎水火既濟，為臟腑氣化之根本。心腎協(xié)調(diào)，能蒸騰氣化，則清升濁降，濁者下輸膀胱而為尿，故《壽世保元》[9]說：“夫尿者，賴心腎二氣之所傳送?！毙臍庀陆挥谀I，腎之氣化有序，膀胱開合適度，津液藏泄得宜。

他在《濟生方·小便門·白濁赤濁遺精論治》中首次提出了“心腎不交”。認為遺精是“心火炎上而不息，腎水散漫而無歸，上下不得交養(yǎng)，心腎受病”而發(fā)，并總結(jié)遺精病機為“此皆心腎不交，關鍵不牢之所致也”[8]。對于治法，他認為“腎病者當禁固之，心病者當安寧之”[8]。

3.2 朱丹溪

中醫(yī)滋陰學派的創(chuàng)始人，元代名醫(yī)朱丹溪在其所著《格致余論·房中補益論》[10]中也強調(diào)說:“人之有生，心為之火居上，腎為之水居下，水能升而火能降，一升一降，無有窮矣，故生意存也”。若心腎陰陽不平衡，會導致多種疾病。如《丹溪心法·赤白濁》曰：“水火升降，精氣內(nèi)持。若調(diào)攝失宜，思慮不節(jié)，嗜欲過度，水火不交，精元失守”,而發(fā)為赤白濁，其中赤濁者因“心虛有熱，因思慮得之”，白濁者“腎虛有寒，過于淫欲而得之”[11]。對于遺精病因，《丹溪心法·夢遺四十五》曰：“遺精得之有四,用心過度，心不攝腎以致失精”[11]。對于心悸的病因病機，《丹溪心法·驚悸怔忡》曰：“心虛而停水，則胸中漉，虛氣流動，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸”[11]。因此，心腎相關的疾病，多有因心腎水火陰陽不調(diào)者。

3.3 鄭欽安

晚清鄭欽安是扶陽派代表醫(yī)家，推崇仲景學說，善用經(jīng)方。他的核心思想是以陰陽為總綱，尤其重視心腎陽氣。 善用坎卦解、離卦解論述，如《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩唬骸疤煲簧?在人身為腎， 一點真陽， 含于二陰之中，居于至陰之地， 乃人立命之根， 真種子也， 居于至陰之地，乃人立命之根”[12];“凡人之身， 皆賴一團真火”， 認為“真火與君火本同一氣，真火旺則君火始能旺， 真火衰則君火亦即衰……真火上騰，必載真水上升，以交于心……水下降，君火即與之下降”。以上這些都說明了腎陽的重要性，而水火相交， 陰陽升降的關鍵在于真陽之氣能起真水上交于心， 使人體陰陽、氣血升降的往來不息， 維持陰陽平衡。

在具體的病證治療中，多運用扶陽以交通心腎之法。如《醫(yī)法圓通·汗證》曰：“陰盛格陽于外之證，夜間亦汗出，此為陽欲下交而不得下交，陽浮于外，故汗出。治宜扶陽，陽旺而陰不敢與爭，陽氣始得下交”[13]，此汗證因腎陽虛，陰寒內(nèi)盛，格陽于外，心陽不能固密而汗出。在《醫(yī)法圓通·健忘》中說：“此病宜交通陰陽為主，再加以調(diào)養(yǎng)胎息之功，攝心于宥密之地?！痹凇夺t(yī)法圓通·驚悸》中云：“悸者，心下有水氣也，心為火地，得陰水以擾之，故心不安”，對于治療則“法宜扶陽，交通水火為主”[13]。對于不寐之證，《醫(yī)法圓通·不臥》中指出因于內(nèi)傷者，是因為素體陽衰，“腎陽衰而不能啟真水上升以交于心，心氣即不得下降”；或者是因為心血不足，“不能降君火以下交于腎，腎水即不得上升”[13]，治應交通上下為主。

對于這些心腎不交之證，鄭欽安治療多以白通湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、三才封髓丹、潛陽丹為主，既可補真陽或真陰之不足，又可助真陰真陰相交。

3.4 葉天士

葉氏非常擅長運用仲景之方，《臨證指南醫(yī)案》及《未刻本葉氏醫(yī)案》初步統(tǒng)計，葉氏涉仲景方達八十余首，近四百余案[14]。不但數(shù)量多，而且應用精巧，一方多用，異病同治，擴大了經(jīng)方的應用范圍。《臨證指南醫(yī)案·不寐》[15]曰：“多痛陽升，陰液無以上注，舌涸赤絳，煩不成寐，當益腎水以制心火?！?《臨證指南醫(yī)案·遺精》曰：“神傷于上，精敗于下，心腎不交，久傷精氣，不復謂之損”，即遺精多是心腎不交引起，對于治法，謂之“上下交損，當治其中”。治療虛證中，亦曰：“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中”[15]，皆治以參術膏，藥少力專，補益中氣，氣機升降，交通上下。

3.5 張錫純

清·張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄·治痰飲方》中認為痰的生成與心腎交病而致，云：“蓋人之心腎，原相助為理。腎虛則水精不能上輸以鎮(zhèn)心，而心易生熱，是由腎而病及心也；心因思慮過度生熱，必暗吸腎之真陰以自救，則腎易虧耗，是由心而病及腎也。于是心腎交病，思慮愈多，熱熾液凝，痰涎壅滯矣”。創(chuàng)龍蠔理痰湯，“惟龍骨、牡蠣能寧心固腎，安神清熱，而二藥并用，陳修園又稱為治痰之神品”[16]，以此方清熱化痰，寧心安神，交通心腎。

4 結(jié)語

心腎之間的生理、病理聯(lián)系復雜，病證繁多，臨證時往往難以把握。在《傷寒論》中，張仲景在《內(nèi)經(jīng)》基礎上進行完善，論述了多種“心腎相關”的病證，其癥、法、方、藥完備，利于臨床實踐。因此，得到后世醫(yī)家的借鑒，并不斷得到補充和發(fā)展，至今仍活躍在臨床實踐中。心腎相關疾病的治則、治法也在不斷充實中，如心腎交濟法、滋腎養(yǎng)心法、滋腎寧心法、清心滋腎法、補心益腎法等，還可以通過調(diào)理脾胃來調(diào)和心腎陰陽水火，廣泛應用于失眠、遺精、心衰、糖尿病腎病、焦慮癥、更年期綜合征等疾病中。因此，“心腎相關”理論及應用仍值得現(xiàn)在的臨床和科研工作者繼承和創(chuàng)新。