姜德友教授從肝論治頑固性失眠臨證經(jīng)驗(yàn)舉隅

謝春郁，郭悅婷，黃鵬，姜德友*

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

姜德友教授是全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)教師，黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導(dǎo)師，從事中醫(yī)臨床與科研工作近40年。作為龍江醫(yī)派會(huì)長(zhǎng)，根據(jù)三因制宜理論，結(jié)合黑龍江省地域特點(diǎn)及人文特色，運(yùn)用經(jīng)方治療疑難疾病，取得顯著療效。

失眠是臨床常見的癥狀，與情志變化最為相關(guān)。若長(zhǎng)期失眠，影響工作和學(xué)習(xí)，導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。用中醫(yī)學(xué)理論探討頑固性失眠機(jī)理，辨證施治，常在臨床取得確切療效。姜德友教授擅長(zhǎng)治療頑固性失眠，筆者有幸跟師，現(xiàn)將其辨治頑固性失眠的思路與方法加以總結(jié)歸納，并擇取若干典型醫(yī)案加以分析。

1 辨治思路與方法

失眠一般指患者在睡眠過程中，睡眠時(shí)間及質(zhì)量不能滿足自身需求，從而影響其正常社會(huì)活動(dòng)的一種主觀體驗(yàn)［1］。姜教授認(rèn)為失眠患者常見“入寐困難、寐而易寤、寐而早寤”三種情況［2］，其中久治不愈者屬于頑固性失眠，長(zhǎng)期給患者造成困擾，不僅會(huì)影響精神狀態(tài)，還會(huì)降低免疫能力，加重其他疾病［3－4］，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

1.1 病因病機(jī)

《靈樞·大惑論》言：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”指出白日衛(wèi)氣主行人身體表之陽分，夜晚主行人身體內(nèi)之陰分，如此按照規(guī)律交替出入才能維持晝寤夜寐的正常生理狀態(tài)［5］。反之，若陰陽失和，衛(wèi)氣不能從陽入陰，導(dǎo)致陰陽不交，則發(fā)為不寐，正如清代林佩琴在《類證治裁·不寐》中曰：“不寐者，病在陽不交陰也?！痹陉庩柺Ш偷幕A(chǔ)上，清末民初著名醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中提出不寐的發(fā)病亦與五臟功能失調(diào)關(guān)系密切［6］。

姜教授認(rèn)為，不寐之病位在心，正如《靈樞·本神》指出：“心藏脈，脈舍神?！毙臑槲迮K六腑之大主，若心神不安，則夜不能寐。但是臨證時(shí)不可僅顧心神而忘五臟之整體觀，須知五臟為病均可影響心之正常生理功能，在龍江地區(qū)尤其以“肝病煩心擾神”最為常見。蓋因肝為藏魂之臟，若肝之氣血虛損、氣血逆亂或肝陽偏亢，影響肝藏魂，血舍魂之功能，則可致夜晚魂不歸肝而不寐。正如清代唐容川在《血證論·臥寐》中所言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐?！逼湓凇吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·五臟所藏》中亦曰：“晝則魂游于目而為視，夜則魂歸于肝而為寐，魂不安者夢(mèng)多，魂不強(qiáng)者虛怯。”姜教授認(rèn)為“肝病煩心擾神”所致之頑固性失眠多具有夜夢(mèng)多、易驚醒的特點(diǎn)，其常見病機(jī)主要包括肝血不足、肝陽上亢及肝氣郁結(jié)三個(gè)方面。

1.1.1 肝血不足

《靈樞·本神》載：“肝藏血，血舍魂?！鼻宕淘濉夺t(yī)鈔類編》載：“肝不藏魂，故不寐，血不歸肝，臥亦不安。”由此可知，肝為人體藏血之臟，血與魂密切相關(guān)，若肝血充足，使魂有所居，則寐安。又因五臟中肝為心之母，母病及子。若肝血虧虛，“木中之血上不能潤(rùn)于心”（清代陳士鐸《辨證錄·不寐門》），則心血不足，心神失養(yǎng)，進(jìn)而魂不守舍，心神不安，發(fā)為不寐。正如《景岳全書·不寐》［7］記載：“無邪而不寐者，必營(yíng)血之不足也，營(yíng)主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則不守舍?！薄毒霸廊珪げ幻隆芬嘌裕骸皠诰?、思慮太過者，血液必耗亡，暗耗心血，以致營(yíng)血之不足，神魂無主，所以不眠?！笨梢?，在沒有實(shí)邪擾神的情況下，營(yíng)血虧虛多為頑固性失眠的常見病因。因此，在辨治本病時(shí)，當(dāng)以肝血不足為辨治之眼，兼顧心脾之血虛。

1.1.2 肝陽上亢

由于肝乃“罷極之本”，其體陰而用陽，若肝之陰血不足，難以制陽，使陽浮于外，則虛熱自生，故肝血不足之頑固性失眠患者多出現(xiàn)虛煩不眠等相關(guān)證候［8］。有學(xué)者［9］進(jìn)一步指出其發(fā)病機(jī)理為肝血虧虛，使肝陽不得潛藏而浮動(dòng)于外，陰陽不交，終致魂不舍肝發(fā)為不寐。如《景岳全書·不寐》載：“真陰精血不足，陰陽不交，而神有不安其室耳?！贝送?，若肝之陽氣有余、肝火旺盛或肝郁化火，亦可灼傷肝陰［10］。姜德友教授認(rèn)為在龍江地區(qū)，頑固性失眠多發(fā)為虛實(shí)夾雜之證，這與肝之陰陽失衡密切相關(guān)。正如《陳良夫?qū)］嫛罚?1］曰：“在一切肝病中，如肝氣、肝火、肝風(fēng)、肝陽，皆與肝陰不足、肝陽用之太過有關(guān)。”

1.1.3 肝氣郁結(jié)

心主神明，主管人體的精神活動(dòng)；肝主疏泄，能調(diào)暢情志、氣機(jī)，兩者相互協(xié)調(diào)，才可使人體精神活動(dòng)維持正常狀態(tài)。當(dāng)肝失條達(dá)，氣郁日久可化生內(nèi)火，上擾心神，使心神不寧，而出現(xiàn)失眠多夢(mèng)，甚則徹夜不眠等不寐表現(xiàn)［12］。正如明代秦景明《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》所言：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣怫郁。”有學(xué)者通過研究發(fā)現(xiàn)“怒”是情志轉(zhuǎn)換的樞紐，在情志中具有特殊的地位［13］。亦有學(xué)者調(diào)查肝郁失眠常見的致病因素，發(fā)現(xiàn)生活工作壓力、負(fù)性生活事件、負(fù)性情志以及平素急躁易怒是肝郁失眠的危險(xiǎn)因素［14］。姜教授通過多年臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)情緒多易激動(dòng)，性格急躁等性格特點(diǎn)可導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，若不得疏解，日久郁火內(nèi)生，進(jìn)一步發(fā)為焦慮、失眠等身心疾病。

肝郁日久同樣可損傷肝血，如清代陳念祖《醫(yī)醫(yī)偶錄》言：“怒氣泄，則肝血必大傷；怒氣郁，則肝血又暗損。怒者，血之賊也。”結(jié)合此類失眠患者臨床常伴見舌下絡(luò)脈紫暗，舌上多瘀斑瘀點(diǎn)之表現(xiàn)，故姜教授提出龍江地區(qū)常見“氣血不暢”的致病機(jī)理，認(rèn)為久郁傷血，可使頑固性失眠加重難愈。

1.2 辨治方法

由于社會(huì)生產(chǎn)生活中各種壓力的增加，頑固性失眠的患者逐漸增加，因此近年來從肝論治失眠的醫(yī)家越來越多。根據(jù)清代葉天士《臨證指南醫(yī)案》所述：“肝為剛臟，非柔不和。”有學(xué)者應(yīng)用柔肝解毒、清降補(bǔ)瀉法治療頑固性失眠，注重柔潤(rùn)以緩解肝氣郁結(jié)之毒。亦有諸多學(xué)者指出宜應(yīng)用行氣疏肝、化瘀安神法，或自擬平肝活血方治療肝郁瘀阻型失眠［15－16］。姜教授認(rèn)為，無論何種方法均當(dāng)結(jié)合患者體質(zhì)，因時(shí)因地辨治頑固性失眠。根據(jù)“肝病煩心擾神”，提出“肝心同治”治則，或補(bǔ)益肝血、除煩寧心；或平肝熄風(fēng)、化瘀安神；或疏肝解郁、清火安神。

2 典型病例

2.1 肝血不足，虛熱內(nèi)擾型頑固性失眠

葉某，男，26歲，2018年10月21日初診。不寐6月余，入夜難以入睡，甚至虛煩不眠，心悸，偶感眩暈，咽干，喜飲水，大便干結(jié)難下，小便正常，舌紅，脈象弦細(xì)。中醫(yī)診斷：不寐；肝血不足，虛熱內(nèi)擾證。處方：酸棗仁湯加減。組方：炒酸棗仁20 g，炙甘草15 g，知母15 g，茯苓10 g，川芎10 g，當(dāng)歸20 g，夜交藤30 g，郁李仁30 g，炙遠(yuǎn)志20 g，茯神20 g，7劑，水煎服。

2018年10月28 日二診。睡眠狀況好轉(zhuǎn)，但便秘癥狀緩解不明顯，繼服上方加苦杏仁15 g，肉蓯蓉20 g，7劑，水煎服。

2018年11月6 日三診。諸癥好轉(zhuǎn)，繼服上方。

2018年11月12 日四診。諸癥皆除。

按語：該患難以入睡長(zhǎng)達(dá)半年之久，屬于頑固性失眠，故辨病為不寐。當(dāng)肝血潛藏不足，則魂不守舍，加之肝血不能濡養(yǎng)心脈，心失所養(yǎng)，則虛煩不眠，心悸不安；又因肝血不足，血虛生風(fēng)，故偶感眩暈；加之肝血虧虛，亦可使腸道失榮，故大便干結(jié)難下。此外，咽干，舌紅，脈弦細(xì)等均為肝血虧虛之證，故本病辨為肝血不足，虛熱內(nèi)擾證。應(yīng)用酸棗仁湯加減以達(dá)養(yǎng)血安神、清熱除煩之功。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，與夜交藤、遠(yuǎn)志、茯神共同寧心安神；配知母滋陰潤(rùn)燥、清熱除煩；伍川芎調(diào)肝血、疏肝氣；佐當(dāng)歸、郁李仁潤(rùn)腸通便，茯苓健脾寧心，炙甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用，睡眠得以顯著改善。二診加苦杏仁、肉蓯蓉以增通便之功。

姜教授根據(jù)張仲景《金匱要略》所述：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之?！敝鲝垜?yīng)用酸棗仁湯加減治療肝血虧虛型頑固性失眠，在臨床中收效廣泛?，F(xiàn)代藥理學(xué)亦指出，酸棗仁湯具有催眠、鎮(zhèn)靜安神之效，可通過抑制腦部小膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)細(xì)胞的表達(dá)，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間［17］，同時(shí)具有抗焦慮、抗抑郁、腦保護(hù)等作用［18］，故多見于頑固性失眠的臨床治療中。

2.2 肝陽偏亢，肝風(fēng)上擾型頑固性失眠

錢某，男，61 歲，2018年9月30日初診。主訴：入睡困難3年余，伴有睡后多夢(mèng)、易醒，睡眠時(shí)間顯著減少?；颊咦?年前不明原因出現(xiàn)入睡困難，同時(shí)出現(xiàn)記憶力下降，伴陣發(fā)性頭疼、眩暈，時(shí)感心慌不舒，疲乏，干咳，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐；肝陽偏亢，肝風(fēng)上擾證。處方：天麻鉤藤飲加減。組方：天麻10 g，鉤藤15 g，石決明20 g，梔子10 g，黃芩10 g，牛膝15 g，杜仲10 g，益母草10 g，桑寄生10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，銀杏葉30 g，砂仁10 g，10劑，水煎服。

2018年10月10 日二診。不寐好轉(zhuǎn)，疲乏、干咳仍未緩解，上方加枸杞子20 g，太子參30 g，10劑，水煎服。

2018年10月20 日三診。諸癥均減輕，繼服上方。

2018年10月30 日四診。諸癥皆除。

按語：患者年老體弱，具有肝腎陰虛之病理基礎(chǔ)，陰不制陽，可致肝陽偏亢而化風(fēng)，進(jìn)而上擾心神，使心神不寧，發(fā)為頑固性失眠，兼多夢(mèng)、易醒等證候。并且肝陽偏亢，可循經(jīng)上擾頭目，故發(fā)為頭疼、眩暈；若上干于肺，則發(fā)為干咳。此外，腎精虧少，不能營(yíng)養(yǎng)腦竅骨髓，故記憶力減退。同時(shí)舌紅苔黃，脈弦數(shù)均為肝陽偏亢之佐證。故應(yīng)用天麻鉤藤飲加減以達(dá)平肝熄風(fēng)、清熱活血、補(bǔ)益肝腎之功。方中天麻、鉤藤平肝熄風(fēng)為君，石決明清熱平肝潛陽為臣，川牛膝引血下行為使，佐以杜仲、桑寄生補(bǔ)益肝腎，黃芩、梔子瀉熱開郁。同時(shí)姜教授指出，久病之頑固性失眠多虛中夾瘀夾痰，當(dāng)兼顧化瘀祛痰之法，故常配伍益母草、銀杏葉、夜交藤以化瘀利水安神；加茯神、砂仁理氣健脾安神。諸藥合用，使長(zhǎng)達(dá)3年的頑固性失眠得以顯著改善。二診時(shí)加入枸杞子、太子參以增滋補(bǔ)肝腎、健脾潤(rùn)肺之功。共服三十余劑，諸癥全消。

2.3 肝氣郁結(jié)，郁火擾心型頑固性失眠

郝某，女，64 歲，2019年8月25日初診。主訴：入睡困難3月余。伴有多夢(mèng)，易驚醒，煩躁易怒，心悸不安之癥。且患者自述長(zhǎng)期焦慮，近來胸悶不舒，干咳，多汗，伴眼干眼澀，咽干口苦。舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈弦細(xì)，曾自服逍遙丸2周，未見好轉(zhuǎn)。中醫(yī)診斷：不寐，肝氣郁結(jié)，郁火擾心證。處方：柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯。組方：柴胡15 g，枳殼15 g，炙甘草15 g，法半夏15 g，合歡花20 g，茯神20 g，生龍骨20 g，生牡蠣20 g，焦梔子15 g，酒白芍15 g，太子參30 g，佛手20 g，夜交藤30 g，柏子仁20 g，炙百合30 g，郁金15 g，丹參20 g，浮小麥15 g，炙遠(yuǎn)志15 g，肉桂5 g，黃連5 g，銀杏葉30 g，大棗10枚，7劑。水煎，早晚飯后溫服。

2019年9月1 日二診。刻下見睡眠質(zhì)量明顯改善，情志亦明顯好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)輕微便溏。繼服上方加生薏苡仁20 g，7劑，水煎，早晚飯后溫服。

2019年9月8 日三診。諸癥均減輕，繼續(xù)上方，7劑。水煎，早晚飯后溫服。

2019年9月15 日四診。諸癥皆除。

按語：該患為老年女性，平素性情較急躁，今因與人發(fā)生口角，怒極傷肝，肝郁化火，肝火上擾心神，神不得安，夜寢難眠，且多夢(mèng)，易醒；肝火上灼心陰，耗傷心血，以致心神失去滋養(yǎng)，故見心悸，焦慮；肝火上逆侮肺，氣逆作咳；肝郁氣機(jī)不暢，故胸悶；汗為心液，心營(yíng)失守，心液失去固守而外泄，故多汗；肝火上炎，灼傷眼竅、口鼻津液，故眼干眼澀，咽干口苦。其舌質(zhì)紫暗，苔黃，脈弦細(xì)，均為肝氣郁結(jié)，郁火擾心所致。故應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯和解清熱、疏肝解郁，配合甘麥大棗湯養(yǎng)心安神、和中緩急。方中柴胡、枳殼、焦梔子、郁金行氣疏肝、清熱解郁；白芍與柴胡配合，升降得宜，達(dá)到透解郁熱、養(yǎng)血斂陰的作用；柏子仁養(yǎng)心安神、止汗；生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神；遠(yuǎn)志、茯神、合歡花、百合、夜交藤及浮小麥諸藥相合益心氣、安心神、養(yǎng)心陰；太子參調(diào)養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)氣血，扶正祛邪；黃連清熱、瀉火；半夏和胃降逆，防止肝氣上逆脾胃；肉桂扶助陽氣防止寒涼太過；丹參、銀杏葉活血化瘀；生薏苡仁健脾止瀉；炙甘草助益心氣、調(diào)和藥性。諸藥合用，配伍全面，可達(dá)疏肝解郁、清火安神養(yǎng)心之功。

姜教授在臨床辨治中老年女性的頑固性失眠時(shí)，常應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯合甘麥大棗湯加減，二方均見于張仲景《傷寒雜病論》。實(shí)驗(yàn)研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯能調(diào)節(jié)下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）以及大腦單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的水平，有鎮(zhèn)靜、催眠、安神等作用［19］。甘麥大棗湯亦可通過調(diào)節(jié)HPA，防止海馬損傷而產(chǎn)生改善模型大鼠的抑郁樣行為［20］。

3 結(jié)語

通過多年臨床經(jīng)驗(yàn)，姜教授發(fā)現(xiàn)龍江地區(qū)失眠的發(fā)生率較高，這可能與龍江地區(qū)人們的生活習(xí)慣及環(huán)境息息相關(guān)。龍江地區(qū)，飲食習(xí)慣偏重咸味，然而“五味不得偏嗜”“咸多傷心”，若嗜“咸”過量，則心臟易損，影響心主神之功能，導(dǎo)致心神不寧，夜臥不安。同時(shí)，東北地區(qū)屬溫帶季風(fēng)氣候，雨量偏少，氣候干燥，根據(jù)天人相應(yīng)理論，人們時(shí)有煩躁之感，故多見情志不舒，抑郁日久而傷肝。因此，在臨床上常見肝血不足、心神失養(yǎng)；肝腎陰虛、肝陽上亢動(dòng)風(fēng)；肝氣郁結(jié)、化火上擾心神之頑固性失眠。在治療上姜教授通過因時(shí)、因地、因人三因治宜，根據(jù)“肝病煩心擾神”，提出“肝心同治”治則，或補(bǔ)益肝血、除煩寧心；或平肝熄風(fēng)、化瘀安神；或疏肝解郁、清火安神。運(yùn)用酸棗仁湯、天麻鉤藤飲、柴胡加龍骨牡蠣湯等經(jīng)方、時(shí)方，并且在診治過程中密切觀察病情變化，方藥調(diào)整有的放矢。

此外，姜教授在診治時(shí)尤其注重調(diào)整患者情緒，頑固性失眠的患者往往精神不濟(jì)，多思多慮，予其服藥配合心理療法，促使其平素放松心態(tài)，使其對(duì)于治療疾病充滿信心，方能使方藥達(dá)到一個(gè)較好的臨床效果；同時(shí)應(yīng)建議患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，早睡早起；夜晚臨睡時(shí)不可思慮、勞力太過；即使出現(xiàn)入睡困難的情況，亦當(dāng)避免焦慮，放松身心，切記不可時(shí)時(shí)關(guān)注鐘表等時(shí)間儀器，拘泥于睡眠時(shí)間長(zhǎng)短。