基于秦氏督脈理論針刺治療凍結(jié)肩對肩關(guān)節(jié)功能康復(fù)的療效觀察

邱曼麗，黃馨云，吳琦，袁旭，李璟*

（1.上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海200437；3.上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200062）

凍結(jié)肩是在無明顯誘因情況下肩關(guān)節(jié)囊周圍發(fā)炎增厚形成的肩痛伴關(guān)節(jié)功能受限，活動度下降，病理特征是肩周圍組織炎性粘連，臨床特點是肩痛合并關(guān)節(jié)活動受限［1］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多由風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲肩部，痹阻經(jīng)脈，氣血不和所致，為本虛標(biāo)實之證。既往文獻(xiàn)報道及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，改善凍結(jié)肩患者患肩功能活動度是治療的關(guān)鍵［2］。海派名中醫(yī)秦亮甫教授于20 世紀(jì)50年代指出“主取督脈，以治四肢疾病”［3］。本項目基于秦氏學(xué)術(shù)流派的經(jīng)驗，采用督脈針刺治療凍結(jié)肩，評價督脈針刺對患者功能恢復(fù)的作用和對生活質(zhì)量的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者來源于上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院針灸門診。用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件估算樣本量共92 例，隨機(jī)劃分為督脈針刺組46 例和對照組46 例。患者均簽署相應(yīng)的知情同意書［4］。治療過程中共計脫落5 例，剔除患者3 例，實際完成84 例，督脈針刺組和對照組各42 例。督脈針刺組中男性17 例，女性25 例；患左側(cè)22 例，患右側(cè)20例；年齡（60.90±5.34）歲；病程（4.74±2.68）個月；風(fēng)寒濕阻型10例，氣滯血瘀型16例，氣血虧虛型16 例。對照組中男性19 例，女性23 例；患左側(cè)19 例，患右側(cè)23 例；年齡（60.21 ± 5.34）歲；病程（5.05 ±3.06）個月；風(fēng)寒濕阻型12 例，氣滯血瘀型18 例，氣血虧虛型12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究已經(jīng)經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過（倫理批準(zhǔn)號：2017003）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。①慢性勞損，感風(fēng)寒濕外邪引起；②好發(fā)于50 歲左右，多因勞累及氣候變化而誘發(fā)；③肩周有壓痛，夜晚痛甚；④伴有肩關(guān)節(jié)活動不利。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會頒布的《肩關(guān)節(jié)周圍炎》的診斷指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)［6］。①逐漸加重的肩疼痛，夜間疼痛甚；②肩周有壓痛點；③肩關(guān)節(jié)活動度下降；④以被動為主的活動方式受限為主；⑤先期以肌肉痙攣為主；⑥X 線放射檢查多顯示陰性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述凍結(jié)肩診斷；②50 歲≤年齡≤70 歲，病程≤2年；③同意并接受針灸療法。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①其他原因?qū)е碌募缤窗楣δ芑顒邮芟?；②對對照組藥物過敏的患者；③合并其他嚴(yán)重疾病不適宜針灸的患者；④植入心臟起搏器的患者；⑤1 個月內(nèi)曾使用過非針灸療法治療凍結(jié)肩影響研究評價者。

1.5 治療方法

本研究采用隨機(jī)、盲法、對照方法，用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件以隨機(jī)數(shù)字法分組。本研究治療中所有取穴參考高樹中、楊駿主編的《針灸治療學(xué)》［7］。

1.5.1 督脈針刺組

秦氏主取督脈針刺方式，患者俯臥位，針刺肩三針穴（肩髃、肩髎、肩貞）、秉風(fēng)穴、曲垣穴、天宗穴、至陽穴、神道穴、身柱穴、病側(cè)T3和T5夾脊穴、天柱穴和大杼穴。碘酒消毒后，用φ0.3×50 mm一次性無菌針灸針（無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司）分穴位直刺或斜刺，針刺深度7.5～37.5 mm，得氣后行平補(bǔ)平瀉法（進(jìn)針得氣后均勻地提插捻轉(zhuǎn)）。接一對電針于肩髃穴與肩髎穴（G6805－2B，上海華誼醫(yī)用儀器有限公司），疏密波，電流選取患者可接受的強(qiáng)度，使用特定電磁波治療器（重慶航天火箭電子技術(shù)有限公司）在離開肩周12 cm處照射，治療時間30 min。隔天1次，每周3次，持續(xù)4周。

1.5.2 對照組

采用藥物治療，口服雙氯芬酸鈉雙釋放膠囊（德國泰姆勒制藥有限公司），每日1 次，每次75 mg，連續(xù)4周，于晚餐時服用。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 肩關(guān)節(jié)活動度評價（Rang of Motion Scale，ROM）

參照Constant－Murley Scale（CMS）量表第三大類關(guān)節(jié)活動度（ROM）分?jǐn)?shù)［8］，包括前屈、外展、外旋、內(nèi)旋等，總和40 分，總分越高代表肩功能受限越小。于治療前、治療1周后、2周后、3周后和4周后各統(tǒng)計1次。

1.6.2 生活質(zhì)量評價

采用健康調(diào)查量表評分（Medical Outcomes Study 36－Item Short Form Health Survey，SF－36），SF－36漢化版取自惲?xí)云街骶帯犊祻?fù)療法評定學(xué)》［9］，包括8 個領(lǐng)域36 個項目，涵蓋生理健康、心理健康和社會參與等方面。評分方法是患者逐條回答量表中的每個問題，醫(yī)師根據(jù)每個問題匹配的相應(yīng)分值計算總分，總分越高代表生活質(zhì)量越好。由醫(yī)者在治療前和治療4 周后分別評價1 次，用以反映患者的健康狀態(tài)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，各量表評分值以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。兩組基線計數(shù)資料比較采用卡方檢驗；兩組基線計量資料比較采用兩樣本t檢驗；兩組治療前后整體比較采用重復(fù)測量資料的方差分析，不滿足球?qū)ΨQ假設(shè)的資料使用校正系數(shù)；兩組各時點上比較采用多變量方差分析，所有檢驗均運用雙側(cè)；P< 0.05 代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后ROM評分比較

兩組整體比較，兩組ROM 評分治療前后比較，經(jīng)重復(fù)測量資料方差分析，不同時點ROM 評分有顯著差異（P<0.001），治療后兩組ROM 評分均呈上升趨勢，說明兩組治療均能改善患者肩關(guān)節(jié)活動度；組與時點存在交互作用（P<0.001），兩組基線ROM 評分均衡，治療后兩組ROM 評分差異比治療前明顯，督脈針刺組ROM 評分高于對照組，兩組ROM 評分隨時間的變化趨勢受分組影響。

每個時間點上兩組間的比較，經(jīng)多變量方差分析，治療1周后（F=0.395，P=0.531>0.05），治療2周后（F= 0.088，P= 0.768 > 0.05），治療3 周后（F=3.958，P> 0.05）兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療4 周后（F= 5.457，P= 0.022 < 0.05），兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果提示，督脈針刺組能有效改善肩關(guān)節(jié)活動度，療效優(yōu)于對照組。見表1和2。

表1 兩組治療前后ROM評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后ROM評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，▲P<0.05；與對照組同時期比較，★P<0.05。

4周后29.14±6.36▲★25.71±7.08▲組別督脈針刺組對照組例數(shù)42 42治療前19.33±5.55 20.29±6.00 1周后19.57±5.56 20.38±6.22 2周后22.19±6.86▲21.71±7.86 3周后26.48±6.67▲23.43±7.36▲

表2 兩組ROM評分重復(fù)測量資料方差分析

2.2 兩組患者治療前后SF－36評分比較

兩組整體比較，兩組SF－36 評分治療前后比較，經(jīng)重復(fù)測量資料方差分析，不同時點SF－36評分有顯著差異（P<0.001），治療后兩組SF－36評分均呈上升趨勢，說明兩組均能改善患者生活質(zhì)量；組與時點存在交互作用（P<0.05），兩組基線SF－36評分均衡，治療后兩組SF－36 評分差異比治療前明顯，督脈針刺組SF－36評分高于對照組，兩組SF－36評分隨時間的變化趨勢受分組影響。

結(jié)果提示，督脈針刺組能有效改善患者生活質(zhì)量，療效優(yōu)于對照組。見表3和表4。

表3 兩組治療前后SF－36評分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后SF－36評分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，▲P < 0.05，與對照組同時期比較，★P <0.05。

4周后107.13±8.21▲★103.39±8.81▲組別督脈針刺組對照組例數(shù)42 42治療前99.03±5.55 98.45±5.94

表4 兩組SF－36評分重復(fù)測量資料方差分析

3 討論

凍結(jié)肩是肩關(guān)節(jié)囊周圍無菌性發(fā)炎，以疼痛粘連為癥狀的疾病。研究顯示，凍結(jié)肩好發(fā)于中老年人群，患肩關(guān)節(jié)活動度減小，功能難以完全康復(fù)［10］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法因藥物不良反應(yīng)多、手術(shù)風(fēng)險大和費用不菲而在臨床應(yīng)用中受到局限［11］。針灸被世界衛(wèi)生組織推薦作為肩周炎的適宜療法［12-13］。

本研究基于秦氏流派學(xué)術(shù)思想，用督脈針刺組與對照組做比較治療肩周炎，觀察兩組對患肩關(guān)節(jié)功能活動和生活質(zhì)量的康復(fù)療效。

秦亮甫教授依《素問》中“四肢者，諸陽之本也”和“清陽實四肢”的描寫，結(jié)合西醫(yī)理論，提出“主取督脈，以治四肢疾病”，并指出四肢疾病，病在陽氣受損。凍結(jié)肩的發(fā)生多因外邪侵襲，正陽不足，主取督脈理論體現(xiàn)了秦老對疾病更深層次的理解，即“正氣存內(nèi)，邪不可干”，治病求本。

秦老在治療過程中，十分重視督脈的應(yīng)用，酌兼加足太陽經(jīng)與夾脊穴。足太陽經(jīng)通過別絡(luò)與督脈相關(guān)聯(lián)，督脈與足太陽經(jīng)入于腦髓，足太陽經(jīng)是一身巨陽，督脈別絡(luò)走足太陽經(jīng)，兩者相通；督脈主一身之陽，貫?zāi)X脊屬腎，夾脊穴在督脈與足太陽經(jīng)的經(jīng)氣互蓋部，有夾督陽助太陽的作用，針刺督脈，填補(bǔ)真陽，上下貫通，這樣的取穴方式既體現(xiàn)了扶陽的整體思想，又強(qiáng)調(diào)了鄰近取穴疏通經(jīng)絡(luò)氣血的作用［14］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的肌筋膜學(xué)說為針灸治療凍結(jié)肩提供了相關(guān)參考，在解剖學(xué)上西醫(yī)扳機(jī)點與中醫(yī)穴位有十分高的相似之處，凍結(jié)肩的扳機(jī)點通常出現(xiàn)在斜方肌，岡下肌與肩胛下肌上，也就是督脈、足太陽經(jīng)和夾脊穴的走行部位［15］。其次，現(xiàn)代研究認(rèn)為針刺肌肉起止點可以改善肩部血液循環(huán)和組織缺氧，增加肩局部炎癥吸收，從而減輕凍結(jié)肩，改善患者肩功能［16］。與肩部活動相關(guān)的肩胛提肌、背闊肌、斜方肌與菱形肌都起自胸椎棘突，與督脈和夾脊的解剖位置相合［17］。

本研究用督脈針刺組與對照組做比較治療肩周炎，治療4周后，兩組患者的ROM 評分、SF－36評分較治療前均有升高，且督脈針刺組高于對照組，這提示兩組治療均能有效恢復(fù)患者肩功能，但督脈針刺組療效明顯優(yōu)于對照組，提示主取督脈針刺治療凍結(jié)肩，對肩功能康復(fù)有較好的療效，值得臨床進(jìn)一步研究。