基于中西醫(yī)維度對腦腸軸的探討*

徐春悅，李寶玲

(1.山西省中醫(yī)藥研究院，山西 太原 030012； 2.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012)

卒中又稱“中風(fēng)”“腦血管意外”，是由腦部血管突然破裂或阻塞而引起的腦組織損傷。卒中后抑郁是卒中后常見的情感障礙類疾病之一，是卒中后常見的并發(fā)癥，以情緒低落、興趣減退、神疲乏力、思維遲緩、食欲減退、悲觀欲絕，甚則出現(xiàn)自殺傾向等為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和動(dòng)能康復(fù)[1]?，F(xiàn)有研究[2]表明：卒中后抑郁顯著增加了患者的致殘率和病死率，給家庭乃至社會(huì)帶來了沉重負(fù)擔(dān)。卒中后抑郁是在卒中的基礎(chǔ)上發(fā)生的情感和軀體障礙，存在一定程度的精神性和神經(jīng)性損傷，是一種器質(zhì)性情感障礙，屬于繼發(fā)性抑郁的范疇。當(dāng)前研究[3]表明：卒中后抑郁的發(fā)生可能與腦腸軸密切關(guān)聯(lián)?，F(xiàn)從中西醫(yī)維度出發(fā)，探討卒中后抑郁腦腸軸機(jī)制[4]。

1 中醫(yī)學(xué)對腦腸軸的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)雖然沒有明確提出腦腸軸的概念，但現(xiàn)代研究已經(jīng)證實(shí)腦腸軸與“脾主運(yùn)化、肝主疏泄、腎通于腦”[5-7]密切相關(guān)。中醫(yī)學(xué)腦腸軸中對“腦”的調(diào)節(jié)可以理解為調(diào)節(jié)腦血管相關(guān)疾病及情志障礙；對“腸”的調(diào)節(jié)可以理解為調(diào)節(jié)與消化動(dòng)能相關(guān)的臟腑功能。中醫(yī)學(xué)對腦腸軸的理解不僅指單純解剖意義上腦與腸的相互作用，主要涉及心腦與脾(胃、腸)的關(guān)系，心腦與肝的關(guān)系，脾腎腦相關(guān)。臨床上通過對腦腸軸的調(diào)節(jié)可以治療和改善不寐、癡呆等心系病證，胃痛和便秘等脾胃系病證，中風(fēng)、頭痛等肝膽系病證，郁證、消渴等氣血津液病證。人體正常的生命活動(dòng)有賴于五臟，受神統(tǒng)領(lǐng)。“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏志”，元神一分為五，各自調(diào)控著五臟的生理活動(dòng)。

1.1 心腦與脾(胃、腸)

經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)是中醫(yī)學(xué)腦腸軸的重要橋梁?！鹅`樞·經(jīng)筋》曰：“手陽明之筋……上出手太陽之前，上左角，絡(luò)頭?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“足陽明之別……上絡(luò)頭項(xiàng)，合諸經(jīng)之氣，下絡(luò)喉嗌?！薄鹅`樞·經(jīng)別》曰：“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！盵8]“腦”與“腸”生成沖養(yǎng)，神明共統(tǒng)?！额惤?jīng)·臟象類》曰：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，并賅意志……思動(dòng)于心則脾應(yīng)?！比说乃紤]發(fā)于心，應(yīng)于脾。思慮過度氣結(jié)，則會(huì)影響脾的運(yùn)化；脾作為情志調(diào)節(jié)樞紐，同樣會(huì)反作用于心，如《儒門事親》講到“一富家婦人，傷思慮過甚，二年不寐……此脾受之也，脾主思故也”。腦神不足，過度用腦，精神緊張或抑郁，則易致脾虛，思慮不斷，不思飲食，納食減少；反之，思慮過甚，則傷脾傷神，則令人遲寐、不寐，繼而損及五臟。盧殿強(qiáng)等[9]指出，中焦之氣正常的升降出入是情志活動(dòng)正常的基本保障。脾生血，血養(yǎng)心；脾失健運(yùn)，心神失養(yǎng)，心思不應(yīng)于脾則產(chǎn)生情志障礙?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。大腸者，傳道之官，變化出焉。小腸者，受盛之官。”人體所需要的水谷精微通過脾運(yùn)化功能產(chǎn)生，在腸腑被吸收?！鹅`樞·五癃津液別》曰：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓?！蔽盏乃染⒆罱K充養(yǎng)腦髓。心為君主之官，五臟六腑之大主。腦為元神之腑，主宰一身的精神意識(shí)、感覺運(yùn)動(dòng)。五志由元神所主，情動(dòng)于外而神舍于內(nèi)，故腦之神氣足則可馭志，使五志順和。五志順，則五臟安和；五志傷，則元神受損，五臟失衡。腦可以主五臟之神，并統(tǒng)領(lǐng)五志，五臟受損同樣也可以導(dǎo)致元神受損。

1.2 心腦與肝

中醫(yī)學(xué)理解的“肝”對“腦腸軸”的調(diào)節(jié)主要與肝主疏泄相關(guān)[10]。五臟以肝為貴，肝氣升發(fā)，暢達(dá)全身氣機(jī)，促進(jìn)精血津液的運(yùn)行輸布、膽汁的分泌排泄、脾胃運(yùn)化、男女生殖功能正常發(fā)揮和情志的舒暢等。肝失疏泄可直接影響水谷精微的輸布。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：脾胃乃中焦氣機(jī)升降之樞紐，脾主升，胃主降，而肝氣的疏泄對該樞紐起著關(guān)鍵的作用，肝氣條達(dá)疏泄，有助于脾胃之氣的升降。反之，抑郁惱怒，情志不遂，肝氣失于疏泄則橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失調(diào)；或憂思多慮傷脾，脾運(yùn)化不利，則會(huì)影響腸腑，甚至?xí)绊懩X髓的充養(yǎng)。

1.3 脾腎腦相關(guān)

腎主骨生髓，為先天之本，脾主運(yùn)化，為后天之本，先后天相互為用，共同滋養(yǎng)腦髓[11]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“腎藏精，精生髓”的理論均表明了腦髓來源于先天之腎精，腦通于腎。脾腎腦相通，膀胱經(jīng)為使。腎與膀胱相表里，膀胱經(jīng)是聯(lián)系腎與腦的紐帶。腦與腎在經(jīng)絡(luò)上是通過足太陽膀胱經(jīng)與督脈相連?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“膀胱足太陽之脈，起于目內(nèi)眥，上額交巔；其支者，從巔至耳上角；其直者，從巔入絡(luò)腦……絡(luò)腎屬膀胱?！薄峨y經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者，起于下極腎中之俞，并于脊里，上至風(fēng)府，入屬于腦?！倍矫}溝通腎經(jīng)，上達(dá)風(fēng)府部入腦。脾與腎在生理上相互滋養(yǎng)，在病理上相互影響。脾在液為涎，腎在液為唾。范明明等[12]提出在“腦腸軸-脾腎腦相關(guān)”的理論指導(dǎo)下可以研究防治功能性胃腸病，也可通過強(qiáng)健脾胃之法，使脾胃化生氣血精微滋養(yǎng)百骸、充養(yǎng)腎精，致使五臟安和，身體平健。

2 西醫(yī)學(xué)對腦腸軸的認(rèn)識(shí)

2.1 腦腸軸及其相關(guān)概念

腦腸軸由腦、腸及腸道微生物所構(gòu)成，控制腦和腸道功能的雙向交通系統(tǒng)，包括腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)、自主神經(jīng)系統(tǒng)(ANS)、中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)(CNS)，以及下丘腦—垂體—腎上腺軸系統(tǒng)(HPA)[6]。腦與腸之間的雙向調(diào)節(jié)稱為腦腸互動(dòng)[13]，中樞系統(tǒng)受到刺激時(shí)，可以通過傳出神經(jīng)影響胃腸道；內(nèi)臟感覺通過腸神經(jīng)系統(tǒng)也可以影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，腦腸互動(dòng)是通過腦腸肽實(shí)現(xiàn)的。腦-腸肽是存在于ENS和CNS的神經(jīng)遞質(zhì)或肽類物質(zhì)，主要通過體液途徑或胃腸激素直接影響胃腸功能和情緒[6]。近年來，腦腸軸成了抑郁癥的研究重點(diǎn)，并且有大量的證據(jù)表明了兩者間的密切關(guān)系[14]。

2.2 腦腸互動(dòng)的作用機(jī)制

腸道和大腦之間存在著明確的雙向溝通渠道，涉及神經(jīng)、內(nèi)分泌和炎癥機(jī)制。腦腸軸雙向應(yīng)答機(jī)制可以概括為神經(jīng)內(nèi)分泌通路、內(nèi)分泌通路、免疫調(diào)節(jié)通路、代謝系統(tǒng)調(diào)節(jié)通路。每一通路均需微生物菌群的參與，而腦與微生物菌群的信號(hào)傳導(dǎo)通過腸屏障和血腦屏障滲透性的變化來調(diào)節(jié)。

2.2.1 腸道屏障

腸道屏障是由緊密連接的上皮細(xì)胞的基底單層和包含分泌型免疫球蛋白A和抗菌肽的動(dòng)態(tài)黏液層組成[15]。針對特定的微生物產(chǎn)物，胃腸道黏膜中的相應(yīng)識(shí)別受體可以激活抗菌防御、腸道炎癥和免疫耐受。在內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的條件下，腸上皮屏障也發(fā)揮著重要的作用，微生物和大分子能夠通過微褶細(xì)胞進(jìn)入腸道和黏膜相關(guān)淋巴組織。黏液層外層是共生微生物，代表一個(gè)動(dòng)態(tài)屏障，維持一個(gè)富含糖蛋白的生物膜[16]。這種保護(hù)性生物膜可以在低膳食纖維時(shí)期被微生物降解，從而增加病原體的易感性。腸屏障的通透性可能會(huì)受到炎癥介質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)的影響[17]。

2.2.2 血腦屏障

血腦屏障代表循環(huán)系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦脊液之間的擴(kuò)散屏障，由緊密連接的大腦內(nèi)皮細(xì)胞組成。腸道微生物群可以通過調(diào)節(jié)緊密連接蛋白的表達(dá)來影響這種屏障的通透性。研究[18]表明：短鏈脂肪酸可能是一種關(guān)鍵的信號(hào)代謝物，通過遺傳修飾來影響血腦屏障。脂多糖也可在血腦屏障中發(fā)揮作用，雖然作用很小，但是可以破壞血腦屏障[19]。

2.2.3 微生物到大腦的信號(hào)傳導(dǎo)

腦腸軸內(nèi)的信號(hào)傳導(dǎo)通過腸屏障和血腦屏障滲透性的變化來調(diào)節(jié)，腸道微生物與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交流主要通過微生物的衍生中間體進(jìn)行，包括短鏈脂肪酸、總膽汁酸和色氨酸代謝產(chǎn)物等[20]。其中一部分中間體可以直接與腸內(nèi)分泌細(xì)胞、腸嗜鉻細(xì)胞和黏膜免疫系統(tǒng)相互作用，從而傳播自下而上的信號(hào)；一部分中間體能夠穿過腸屏障進(jìn)入全身循環(huán)，甚至可能越過血腦屏障。

2.3 腦—腸—微生物軸的臨床意義

腦—腸—微生物軸的靶標(biāo)有可能成為腦腸疾病新藥開發(fā)的靶標(biāo)。腸道微生物的相關(guān)假說[21]認(rèn)為：抑郁癥與個(gè)體腸道微生物密切相關(guān)，腸道微生物的改變及腦腸軸功能異常可能是抑郁癥發(fā)生的病理基礎(chǔ)。腸道微生物異?；蛟S是抑郁癥的直接誘因，調(diào)節(jié)腸道微生物可能是預(yù)防和治療抑郁癥的有效方法。根據(jù)微生物群假說，腦腸軸可能是神經(jīng)精神疾病發(fā)病機(jī)制中缺失的環(huán)節(jié)[22]。腦腸軸的重要組成部分是腸道細(xì)菌含量，稱為微生物群[23]。腸道菌群可以影響免疫系統(tǒng)的成熟[24]，下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸和內(nèi)分泌系統(tǒng)的正常功能[25]，血腦屏障的形成和維持，神經(jīng)發(fā)生[26]和髓鞘的形成[27]。腸道菌群或許可以直接影響哺乳動(dòng)物大腦的發(fā)育和健康功能[28]。微生物群假說可能成為單胺假說的替代。

3 小 結(jié)

腦腸軸是人們認(rèn)識(shí)、突破精神疾病難題的重要轉(zhuǎn)折，人們對卒中后抑郁癥的關(guān)注從心理到大腦、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)，再到腦腸軸，最后轉(zhuǎn)向菌—腸—腦軸?，F(xiàn)代研究[29]表明：腸道菌群異常可能是抑郁癥的直接誘因，腸道微生物可通過菌—腸—腦軸影響個(gè)體的行為和心理，菌—腸—腦軸功能失調(diào)或許是抑郁癥的真正病理基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)受腦腸軸的影響，治療卒中后抑郁時(shí)已提出了或許脾虛是抑郁的病機(jī)關(guān)鍵的觀點(diǎn)。