脊髓損傷后肌痙攣的中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及治療的研究概況

唐祎周，劉雙嶺*，張翀，教傳旭

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

肌痙攣是脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的常見并發(fā)癥之一，脊髓損傷后患肢肌張力增高、軀體反射亢進(jìn)和痛性肌肉痙攣是其常見臨床表現(xiàn)[1]。適度的肌痙攣可減緩肌萎縮過程，對機(jī)體有益，但如果痙攣程度過于強(qiáng)烈，則會造成患者肢體酸脹、疼痛。過度痙攣導(dǎo)致了關(guān)節(jié)攣縮變形、運(yùn)動困難和姿勢異常[2]。據(jù)以往報(bào)道稱，12%～37%的SCI患者會出現(xiàn)肌痙攣，而病程在一年以上的慢性SCI患者中，65%～78%的患者會出現(xiàn)肌痙攣[3]，25%以上患者會出現(xiàn)嚴(yán)重痙攣[4]。肌痙攣不僅阻礙患者康復(fù)進(jìn)程和日常生活，更會影響患者心理健康，嚴(yán)重者對治療及生活失去信心，甚或發(fā)生輕生事件[5]。因此，尋找一種療效確切、降低肌痙攣治療方法，如何改善SCI患者的肌痙攣癥狀，顯著降低脊髓損傷后各種致發(fā)癥的發(fā)生、有效縮短患者康復(fù)治療周期，具有重要的社會意義和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

1 脊髓損傷后痙攣研究的認(rèn)識

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對脊髓損傷后肌痙攣發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識

肌張力屬于一種由γ環(huán)路完成的牽張反射[6]，其調(diào)節(jié)機(jī)制受錐體束、錐體外系、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和小腦系統(tǒng)共同控制。脊髓損傷后上運(yùn)動神經(jīng)元向下運(yùn)動神經(jīng)元信息傳遞的中斷，臨床出現(xiàn)痙攣狀態(tài)[7]。SCI并發(fā)肌痙攣的機(jī)制存在多種假說，目前一個(gè)被廣泛接受的假說指出，痙攣主要是由于神經(jīng)反射過程中中樞抑制作用的減弱、次級中樞的異常興奮而產(chǎn)生的[8]。中樞性抑制主要是指腦部運(yùn)動皮質(zhì)、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、紅核、前庭核等形成支配脊髓神經(jīng)纖維對脊髓的功能性抑制，脊髓損傷后減弱甚至阻滯了其對損傷下端脊髓前角運(yùn)動神經(jīng)元的抑制作用，導(dǎo)致肌肉持續(xù)性收縮從而引起肌痙攣[9-11]。通常在脊髓抑制后產(chǎn)生，并在通路中任何節(jié)段均有不同程度的痙攣癥狀。

1.2 中醫(yī)對脊髓損傷后肌痙攣的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)對SCI后肌痙攣無明確記載，但由各種病因?qū)е碌寞d攣都被歸屬于“筋病”“痙證”“攣?zhàn)C”等范疇。脊柱為督脈之所在，脊髓損傷所致的痙攣其基本病機(jī)為“督脈受損，經(jīng)絡(luò)不通，血瘀不暢，筋脈拘急”。并認(rèn)為肌肉僵硬強(qiáng)直與風(fēng)邪、濕邪有一定關(guān)系，即痙攣是由風(fēng)濕阻滯經(jīng)絡(luò)，造成氣機(jī)阻滯、經(jīng)脈失養(yǎng)，故而引起項(xiàng)背強(qiáng)急、四肢抽搐等癥狀。并且痙攣也可由陰虛精虧所致。其病因病機(jī)可分為外感和內(nèi)傷兩個(gè)方面，外感是因風(fēng)、寒、濕邪入侵機(jī)體，閉阻經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢而發(fā)痙。內(nèi)傷則是因陰虛血少、傷精損液，無以濡潤經(jīng)筋，以致拘攣僵直?？傊?，無論外感與內(nèi)傷，或虛或?qū)崳紝訇庩柺д{(diào)，筋脈失養(yǎng)而至痙攣。在治療方面，早在漢代《金匱要略》就開始應(yīng)用瓜蔞桂枝湯對痙攣進(jìn)行辨證治療并取得了療效?！端貑枴らL刺節(jié)論》曰:“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上為故，刺分肉間。”描述了可以運(yùn)用針灸治療痙攣。由此可見，中醫(yī)學(xué)對脊髓損傷后肌痙攣的發(fā)病機(jī)制和治療方法均有豐富的基礎(chǔ)，深入挖掘這一寶庫將對指導(dǎo)臨床實(shí)踐具有參考價(jià)值。針灸與電針治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床療效確切，且傳統(tǒng)針灸對SCI的治療已屢見不鮮，《素問》中就有“治痿獨(dú)取陽明”和“補(bǔ)其滎而通其腧”等論述。在當(dāng)代，運(yùn)用針刺夾脊穴治療脊髓損傷及其并發(fā)癥已被廣泛應(yīng)用于臨床當(dāng)中。電針治療施于督脈、夾脊穴及膀胱經(jīng)，均可疏通督脈經(jīng)氣，使經(jīng)氣上下貫通，進(jìn)而通達(dá)四末[12]。本人前期研究結(jié)果顯示[13]，夾脊電針能夠降低脊髓損傷大鼠脊髓組織內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)因子IRE1的表達(dá)來降低脊髓損傷后繼發(fā)性細(xì)胞凋亡。并提出如下假說：脊髓損傷后肌痙攣基本病機(jī)為督脈不通，血行不暢，筋脈拘急，針刺夾脊穴具有疏通經(jīng)氣、調(diào)和陰陽作用，電針可以保護(hù)受損脊髓組織，兩者配合運(yùn)用可能對脊髓損傷后肌痙攣發(fā)揮顯著療效。

2 脊髓損傷后肌痙攣的西醫(yī)治療進(jìn)展

2.1 一般處置

SCI患者肢體痙攣的發(fā)作，常與并發(fā)癥帶來的異常刺激有一定的相關(guān)性。會陰部清潔護(hù)理以預(yù)防尿路感染等正確的護(hù)理措施能有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少痙攣的發(fā)生率；正確的截癱良肢位擺放，經(jīng)常翻身活動患肢等均可有效預(yù)防褥瘡以及深靜脈血栓。

2.2 運(yùn)動療法

常用的包括平板訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度(ROM)訓(xùn)練、懸吊療法、站立訓(xùn)練、主被動訓(xùn)練、神經(jīng)生理學(xué)療法(NPT)等。運(yùn)動療法在改善患者運(yùn)動功能的同時(shí)有效緩解肌痙攣。

2.3 物理療法

常用的主要包括冷療、熱療、水療、經(jīng)顱重復(fù)磁刺激(rTMS),功能性電刺激(FES)、直腸電刺激(RPES)、震動療法、超聲波治療、沖擊波治療等。

2.4 藥物療法

治療SCI引起的肌痙攣，臨床?？诜汞d攣藥物?？汞d攣藥物的種類繁多，臨床常用藥物大致如下[14]：①神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑；②苯二氮卓類藥物；③離子流控制藥物；④單胺作用類藥物；⑤其他。巴氯芬、替扎尼定和肉毒素是最常用的抗痙攣藥物，苯二氮類、丹曲林鈉、加巴噴丁、普瑞巴林作為二線用藥在抗痙攣治療方面也取得了成效。神經(jīng)阻滯療法：臨床中常用經(jīng)皮注射、肌肉注射、鞘內(nèi)注射神經(jīng)阻滯藥物治療SCI后肌張力增高。經(jīng)皮注射石碳酸溶液可阻滯神經(jīng)，有效緩解痙攣[15]。肌內(nèi)注射肉毒素、乙醇溶液為臨床常用神經(jīng)阻滯治療，在緩解痙攣的同時(shí)還有一定的緩解疼痛作用?？诜吐确倚Ч幻黠@的患者可進(jìn)行鞘內(nèi)注射或改用椎管內(nèi)放置巴氯芬泵[16]。若鞘內(nèi)注射巴氯芬無明顯效果，可選用嗎啡鞘內(nèi)注射替代治療。

2.5 手術(shù)治療

當(dāng)其他療法均不能有效緩解肌痙攣時(shí)，可以考慮通過手術(shù)治療阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)通路，改善肌張力障礙且不損害殘余的運(yùn)動、感覺功能。臨床常用手術(shù)包括：選擇性脛神經(jīng)切斷術(shù)、選擇性閉孔神經(jīng)切斷術(shù)、選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)等。臨床中手術(shù)治療不作為首選療法是由于發(fā)生SCI后，患者心臟功能低下、反射異常、肌肉痙攣以及體溫調(diào)節(jié)紊亂等危險(xiǎn)增加，麻醉過程難度也較高。

3 脊髓損傷后肌痙攣的中醫(yī)治療進(jìn)展

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，SCI后督脈受損，經(jīng)脈瘀滯，氣血不得輸布肢體，無法營養(yǎng)筋脈，以致搐攣僵直。經(jīng)典的方劑有芍藥甘草湯、止痙湯等，臨床應(yīng)用時(shí)需因患者病情而定，辨證論治，隨癥加減，從而起到最佳效果?，F(xiàn)代研究表明，芍藥甘草湯中的白芍總苷等成分，能治療SCI后的筋脈攣急，并可緩解因攣急引起的疼痛，但緩解疼痛及痙攣的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究[17-18]。此外，傳統(tǒng)的針灸、推拿可舒筋活血、松弛筋肉，因而對緩解痙攣亦有療效。

3.1 中藥湯劑

陳曉楓等[19]應(yīng)用加味桃紅四物湯治療創(chuàng)傷性SCI肌痙攣，與服用巴氯芬的對照組對比，結(jié)果顯示治療組對改善創(chuàng)傷性SCI后的肌痙攣的效果顯著，證明了加味桃紅四物湯治療肌痙攣的有效性。黃勇等[20]采用芍藥甘草湯對SCI痙攣性癱瘓大鼠模型進(jìn)行治療，觀察大鼠肌張力變化及脊髓內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)變化，發(fā)現(xiàn)芍藥甘草湯可提高模型大鼠脊髓內(nèi)γ-氨基丁酸、甘氨酸與5-羥色胺含量，有效改善SCI后大鼠患肢肌張力障礙，從而緩解痙攣。

3.2 中藥方劑聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

吳明莉等[21]采用伸筋丸配合康復(fù)訓(xùn)練治療SCI后下肢痙攣患者，并與常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行對比，證實(shí)伸筋丸配合康復(fù)訓(xùn)練，對于緩解肌張力障礙，改善痙攣持續(xù)狀態(tài)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)療效更佳。王慶敏等[22]發(fā)現(xiàn)章氏活血通督方聯(lián)合針刺及康復(fù)訓(xùn)練治療SCI后肌痙攣較單純應(yīng)用康復(fù)手段療效更佳。樊金輝[23]發(fā)現(xiàn)愈癱膠囊聯(lián)合康復(fù)治療相較單一的康復(fù)治療能更好的緩解SCI患者的下肢痙攣狀態(tài)，其療效均在治療4周后顯現(xiàn)，且愈癱膠囊聯(lián)合康復(fù)治療相較單一的康復(fù)治療療效更好，也在治療4周后顯現(xiàn)。張?jiān)绿m[24]應(yīng)用中藥熏蒸聯(lián)合常規(guī)康復(fù)對SCI患者進(jìn)行4周的治療，并對治療前后改良Ashworth量表、改良Barthel指數(shù)量表及ADL日常生活能力量表評分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)這種治療方式治療SCI后下肢異常肌張力療效顯著。

3.3 針灸療法

王惠敏等[25]應(yīng)用鈹針治療SCI后痙攣性肌張力增高，患者痙攣癥狀明顯改善。其認(rèn)為鈹針治療SCI后肌痙攣的過程中，不僅有常規(guī)針刺的疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)氣和血的作用，還能起到調(diào)節(jié)局部組織腔內(nèi)壓力，松解粘連的作用，從而改善肌張力。

3.4 針灸聯(lián)合物理療法

夏潤福等[26]通過運(yùn)用督脈電針配合肌電生物反饋治療SCI后肌痙攣患者，發(fā)現(xiàn)治療后患者Barthel指數(shù)明顯提高，患者步行能力顯著改善，下肢肌痙攣得到有效緩解。

3.5 針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

李娜娜等[27]應(yīng)用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療SCI后肌痙攣患者取得很好的療效。治療總有效率明顯優(yōu)于單獨(dú)運(yùn)用針灸治療，患者痙攣癥狀得到更好的改善。肖樂等[28]通過施用穴位埋線結(jié)合康復(fù)運(yùn)動療法進(jìn)行1個(gè)月的治療，發(fā)現(xiàn)相較單獨(dú)運(yùn)用運(yùn)動療法，穴位埋線結(jié)合康復(fù)運(yùn)動療法能更好改善SCI后肌痙攣癥狀。

3.6 針灸聯(lián)合西藥

陳果等[29]通過電針聯(lián)合中樞性骨骼肌松弛藥替扎尼定治療脊髓損傷后出現(xiàn)肌痙攣的患者取得了很好的療效。并且發(fā)現(xiàn)電針聯(lián)合替扎尼定治療SCI后肌痙攣療效均優(yōu)于單獨(dú)使用電針或替扎尼定。

4 展望

肌痙攣是SCI較難治愈的并發(fā)癥之一，影響患者的康復(fù)進(jìn)程。其中醫(yī)病因?yàn)橥飧酗L(fēng)、寒、濕邪，或內(nèi)傷導(dǎo)致陰陽失調(diào)，虛風(fēng)內(nèi)動，陽動而陰不能潤養(yǎng)筋脈，發(fā)為痙證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究其機(jī)制發(fā)現(xiàn)多種假說，但目前廣泛接受的假說與神經(jīng)反射過程中中樞抑制作用的減弱，及次級中樞異常興奮有關(guān)。對于脊髓損傷后肌痙攣的治療主要為抗痙攣藥物和物理治療?？汞d攣藥物治療早已被廣泛使用并接受，其有療效確切、治療途徑簡便，但抗痙攣藥物普遍具有毒副作用較大以及降低肌張力的同時(shí)也降低肌力等不足；局部神經(jīng)阻滯療法的短期抗痙攣?zhàn)饔幂^佳，但在肌張力得到改善的同時(shí)也對患者肌力產(chǎn)生不良影響，也影響患者的康復(fù)治療，且此療法的長期抗痙攣效果往往較差；運(yùn)動療法、物理治療療程長、起效慢，需要患者付出的努力更多；電刺激療法目前短期療效較顯著，但療效不持續(xù)，也無法徹底緩解或根治肌痙攣；外科手術(shù)治療創(chuàng)傷較大，有一定的局限性[30]，而且遠(yuǎn)期療效并不確切，有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，可能會引起一系列并發(fā)癥甚至加重病情[31]。運(yùn)動療法、中醫(yī)療法也在不斷興起，其具有療效好，毒副作用小，安全性高等優(yōu)勢，但短期療效較西藥治療及電刺激療法、手術(shù)治療見效更慢。近年來中醫(yī)臨床中廣泛應(yīng)用中醫(yī)傳統(tǒng)療法與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合的治療方法，使SCI后肌痙攣的療效顯著提升。如中藥結(jié)合物理治療，針灸結(jié)合西藥及現(xiàn)代康復(fù)運(yùn)動療法等，均比單一應(yīng)用某種治療有更顯著的療效。從臨床治療我們發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)結(jié)合治療是未來SCI后肌痙攣治療的發(fā)展趨勢，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)勢互補(bǔ)，可以帶給患者更好的療效和更少的副作用，是今后本病治療的研究方向。