青少年口腔正畸方案選擇偏好研究
——基于離散選擇實驗

張雁群，徐文華，王麗丹，3，徐建光，顧源遠

1.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，安徽 合肥 230032；2.安徽醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，安徽 合肥 230032；3.安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生政策研究中心，安徽 合肥 230032；4.麥考瑞大學健康經(jīng)濟學研究中心，澳大利亞 悉尼 NSW 2109

牙頜畸形是一種常見口腔疾病，與齲齒和牙周病一起被世界衛(wèi)生組織列為三大口腔疾病。研究顯示，我國兒童和青少年階段為牙齒畸形的多發(fā)年齡段，該年齡段牙頜畸形患病率為67.82%［1］。青少年時期是牙齒畸形矯治的最佳時期［2］，而患者治療率僅20%左右［3］。牙頜畸形不僅導致牙周不健康、影響發(fā)音、咀嚼功能下降、腸胃負擔加重等問題，而且會影響患者自我評價、緊張度、窘迫感、易怒感和生活滿意度，進而影響青少年心理健康。

當前，口腔正畸治療方案研究主要集中于臨床治療研究和案例分析［4］，鮮有針對患者/家長的偏好研究?；诨颊咂玫闹委煼桨缚捎辛Ω纳浦委熞缽男院突颊邼M意度［5］。離散選擇實驗（discrete choice experiment，DCE）是一種陳述性偏好測量方法。DCE 將主要影響研究對象選擇的不同屬性和水平組合成多個模擬真實世界的備選方案，邀請調(diào)查對象在不同方案中權(quán)衡，通過量化研究對象對不同屬性的重視程度來估算人群選擇偏好［6-7］及其對某種研究屬性改善程度的支付意愿（willingness to pay，WTP）。目前，國內(nèi)學者應用DCE 方法在基層衛(wèi)生［8-9］、衛(wèi)生人力［10］和臨床治療［11-12］等領(lǐng)域的研究已取得重要進展。本研究基于DCE 評估青少年口腔正畸方案的選擇偏好，旨在為精準提供口腔正畸臨床服務、優(yōu)化矯正器類型及服務價格確定等臨床決策提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

由于口腔正畸的最佳年齡段為青少年期，本研究選取年齡為12～17歲的口腔正畸患者作為研究對象。依托安徽省某三級口腔專科醫(yī)院對患者的家長/監(jiān)護人開展面對面問卷調(diào)查。研究對象納入標準：正在接受口腔正畸治療、符合年齡條件的患者；有家長/監(jiān)護人陪同且了解正畸治療服務相關(guān)知識；知情同意并自愿接受調(diào)查。

于2019年9月開展預 調(diào)查，2019年10月—2020年3月開展正式調(diào)查。累計發(fā)放問卷178 份，剔除無效和缺失值樣本，最終納入有效問卷168份，有效問卷回收率達94.4%。問卷收集了患者人口學特征、口腔健康狀況等信息。調(diào)查問卷中另設(shè)置針對DCE 各研究屬性的患者自評重要性評分，采用Likert 五級量表，從“根本不重要”到“非常重要”五個等級，分別賦值1～5分。

（二）離散選擇實驗設(shè)計

通過文獻回顧和口腔臨床專家咨詢，最終納入與正畸方案選擇有關(guān)的四個研究屬性，包括復診間隔時間（1 個月/2 個月）、矯正器舒適度（略差/一般/較好/非常好）、矯正器美觀度（略差/一般/較好/非常好）和治療費用（1萬元/2萬元/3萬元/4萬元）。

由于完全析因設(shè)計會產(chǎn)生大量選擇組合（2×4×4×4=128）。研究借助軟件Ngene1.2 采用D-efficiency 創(chuàng)建選擇集。經(jīng)過預實驗后，最終納入8 對選擇集，每對選擇集有2 個備選治療方案及1 個退出項（圖1）。為保障調(diào)查質(zhì)量，研究增加了1個邏輯糾錯選擇集幫助研究對象熟悉選擇集的選項，并納入1對邏輯糾錯選擇集進行質(zhì)量控制，如調(diào)查對象不能通過測試集，該問卷將被剔除。根據(jù)Orme提出的拇指法則，本研究屬性個數(shù)為4 個，屬性水平最多為4個，最終確定8 個選擇集（另外包括1 個測試集和1個暖身集），每個選擇集包含3個選項。計算得最低樣本量為74。

圖1 口腔正畸治療方案DCE選擇集示例

（三）統(tǒng)計學方法

利用Excel2013進行數(shù)據(jù)錄入，Stata16.0進行統(tǒng)計學分析。采用條件Logit 模型進行偏好測量。模型回歸系數(shù)β值反映該屬性影響研究對象對治療方案選擇偏好的方向和程度。檢驗水準為α=0.05。

二、結(jié)果

（一）研究對象基本情況

本研究共調(diào)查168 人，其中女性94 人（占55.95%），平均年齡（13.31±1.75）歲，教育程度以初中為主（占56.55%）。研究人群家庭經(jīng)濟收入水平總體較高，66.67%的研究對象自評口腔健康為“不健康”（表1）。

表1 青少年口腔正畸患者一般人口學特征

（二）離散選擇實驗結(jié)果

1.青少年口腔正畸患方對口腔正畸方案總體偏好

表2結(jié)果可見，除復診間隔時間外，其他單個屬性對正畸方案的選擇均具有顯著影響（P均＜0.05）。相較來說，患方更偏好“舒適度非常好”（β=1.464）、“美觀度一般”（β=1.376）、治療費用低（β=-0.680）的方案。

2.支付意愿分析

了解每個屬性的相對價值對決策者而言可能更有意義，研究通過其他非費用屬性與“治療費用”的比值來計算人群為改變某一個屬性而愿意多支付的貨幣價值。結(jié)果顯示，為了將矯正器舒適度從“略差”提升到“一般”“較好”和“非常好”，患方愿意分別多支付2.12萬元、1.30萬元和2.15萬元；相對于美觀度“略差”的矯正器，患方愿意多支付2.02 萬元、1.15 萬元和1.49 萬元將矯正器美觀度分別提升到“一般”“較好”和“非常好”（表2）。

表2 青少年正畸治療方案的條件Logit回歸結(jié)果

3.各研究屬性重要性程度比較

DCE各屬性的相對重要性結(jié)果顯示（圖2），患方最關(guān)注的屬性是治療費用，其次依次是矯正器舒適度、矯正器美觀度，復診間隔時間對正畸方案選擇的影響力最小。在屬性重要性的自評結(jié)果中（圖3），矯正器舒適度是患方自評最重要的屬性，其次依次是治療費用和矯正器美觀度，復診間隔時間的影響力最小。

圖2 屬性相對重要性（基于DCE）

圖3 屬性相對重要性（患方自評）

自評屬性重要性排序與DCE模擬出的患方選擇行為并不完全一致。DCE研究中對正畸方案選擇影響最大的屬性是治療費用，但自評最重要屬性是矯正器舒適度，顯然治療費用對正畸方案選擇的影響力度超出患方預期?；颊咴谶x擇口腔正畸治療方案時最先考慮的兩項因素是治療費用和矯正器舒適度，提示這兩項屬性對患方選擇行為的影響不容忽視。

4.情景分析

基于條件Logit 模型的估計結(jié)果，能夠?qū)Σ煌瑢傩运椒桨附M合選擇概率進行模擬，結(jié)果見表3。以復診間隔時間1 個月、矯正器舒適度略差、矯正器美觀度略差、治療費用1 萬元為基線水平。相較于基線水平，改變單一治療屬性，將治療費用分別提升至2 萬元、3萬元和4萬元，患者的選擇概率分別下降了32.75%、59.16%和76.99%。若將復診間隔時間從1 個月提升至2 個月，患方的選擇概率下降了3.88%。將矯正器舒適度水平從略差提升至一般、較好和非常好，患方的選擇概率預期分別提高61.68%、41.60%和62.43%。同樣地，將矯正器美觀度水平從略差提升至一般、較好和非常好，患方的選擇概率預期分別提高59.67%、37.27%和46.70%。由此可見，改善矯正器舒適度對患方選擇概率提高幅度貢獻最大。

表3 不同正畸治療方案場景下患者的選擇意愿變化

三、討論

DCE 研究的對象是個人對不同方案的選擇，因此DCE 研究對樣本量要求不高，有研究提出最低樣本量50即可［13］。本研究調(diào)查了168例樣本共4 536條選擇信息，研究結(jié)果也比較穩(wěn)定。換言之，適用于小樣本量情況下研究是離散選擇實驗應用的一大優(yōu)勢。DCE 法能模擬一個合理、直接、近似現(xiàn)實的決策過程，相對其他方法能更加準確地定量識別個人偏好。鑒于目前尚未見類似已發(fā)表文獻，本研究是國內(nèi)DCE 研究在口腔健康領(lǐng)域的首次運用，為其他臨床方案決策偏好的推廣提供了參考。

（一）治療費用是影響治療方案選擇的首要屬性

研究結(jié)果顯示，治療費用是青少年口腔正畸方案選擇的首要影響因素，即患方對費用屬性的敏感度最高。相關(guān)非DCE 研究中也發(fā)現(xiàn)與之一致的研究結(jié)果［14］。有研究顯示超過四分之三的家長認為正畸治療費用太昂貴，費用也成為影響就診意愿的主要障礙因素［15］。現(xiàn)階段我國矯正器材料主要依賴進口［16］，治療費用總體較高，費用可能成為患方選擇治療方案時最敏感的因素。生產(chǎn)、提供價格相對低廉的矯正器，將進口的矯治器國產(chǎn)化可以有效降低治療費用，有助于提高正畸服務就診率。

在其他臨床治療方案選擇偏好的研究中，醫(yī)療費用對患方就醫(yī)選擇行為的影響明顯弱于其他因素［17］，其原因可能與口腔正畸服務未被社會醫(yī)療保險覆蓋、費用需要患者自付有關(guān)。有些臨床治療費用，患方可通過基本醫(yī)療保險制度報銷的方式獲得部分費用補償，在權(quán)衡治療方案時對費用因素的重視程度就會降低。雖然將口腔正畸治療納入醫(yī)保政策也是降低患方費用的有效舉措之一，然而大多數(shù)國家口腔正畸都還屬于自費項目［18］，將其納入醫(yī)保的合理性和可行性仍有待進一步商榷。

（二）患方對矯正器舒適度和美觀度不同水平差異的偏好不敏感

研究發(fā)現(xiàn)，患方十分在意矯正器舒適度，愿意多支付2.15 萬元將矯正器從舒適度“略差”提升到“非常好”的水平，矯正器舒適度提升至“非常好”后患方的選擇概率提高了62.43%。非DCE研究發(fā)現(xiàn)，超過一半的青少年患者同樣比較關(guān)注矯正器的舒適度［14］。材料舒適度差的矯正器容易引發(fā)牙齒疼痛、鋼絲扎嘴、口腔潰瘍等問題［19-21］。研究還發(fā)現(xiàn)，患方并非如預期結(jié)果一樣偏好矯正器美觀度“最好”的矯正方案。受訪者在碰到真正的選擇情景時并非所有的選項都能達到最優(yōu)化的水平，即現(xiàn)實中，費用低、舒適度高、美觀度高、復診間隔時間長這幾個特征難以集中在同一種治療方案上。例如隱形矯正是兼具舒適度、美觀度和復診時間間隔寬松的正畸方案，然而矯正費用高昂。若患方權(quán)衡方案時最注重的是治療費用或矯正器舒適度，就會相應犧牲對美觀度的要求。青少年患者由于年齡尚幼，無法自主做出正畸選擇，治療方案選擇受其家長/監(jiān)護人影響，家長更關(guān)注子女佩戴的矯正器是否舒適和費用是否可接受。當矯正器舒適度達到家長的滿意程度時，美觀度“一般”的矯正方案亦可能成為首選。相關(guān)研究同樣發(fā)現(xiàn)，成人與青少年患者在正畸相關(guān)屬性的偏好上同樣存在差異。成年患者在矯正器選擇時更注重美觀度，而青少年更注重舒適度［14，22］。陶瓷矯正器顏色與牙齒接近，佩戴后口內(nèi)基本僅有金屬弓絲可見，避免了患者在生活中的社交尷尬，受到成年女性患者的偏愛［23］。美觀和易于打開咬合是舌側(cè)正畸的主要優(yōu)點，成為部分對美觀度要求較高且經(jīng)濟水平較高群體的正畸選擇，但舒適度低和昂貴的治療費用（約為普通金屬矯正治療費用的2～4 倍）仍成為制約其臨床應用和患者選擇的因素。

（三）患方自評屬性重要性與DCE研究的差異

患方自評屬性重要性和DCE 的研究結(jié)果差異顯示，雖然患方對青少年口腔正畸方案的治療費用和矯正器舒適度的重視度很高，但治療費用對患方選擇的影響力度超出預期，可能是因為患方在方案取舍過程中并未意識到自身對貨幣因素的敏感性。結(jié)合Logit模型結(jié)果，提示DCE可以更好地模擬選擇行為、比較準確地識別出患方的真實偏好。

本研究開展的DCE 是理想狀態(tài)下的情景模擬。以復診間隔時間1 個月、矯正器舒適度略差、矯正器美觀度略差、治療費用1 萬元為基線水平，基線水平下患者選擇該方案，即接受治療的概率相當?shù)?。這一結(jié)果與錯頜畸形治療率低的現(xiàn)實相吻合：在中國，84%的錯頜畸形患者不愿意花錢接受正畸治療［3］。

（四）本研究的局限性與展望

當前，口腔正畸患者治療方案的研究主要集中于臨床案例，鮮有口腔正畸患者治療偏好研究。雖然本研究存在一定的局限性，如影響口腔正畸偏好選擇的因素眾多，而DCE要求不能納入太多屬性和水平，但DCE為正畸患者方案選擇提供了新的研究視角，也為其他臨床方案決策偏好的研究提供了參考。