南京市某三甲醫(yī)院單病種付費(fèi)現(xiàn)狀及效果研究

印 瑜，黃曉光

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.南京市江寧醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 南京 211100

單病種付費(fèi)模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。自21世紀(jì)初單病種付費(fèi)在我國初步嘗試，逐漸形成了不同于普遍意義的、具有極強(qiáng)地域特征的獨(dú)特按病種支付方式［1］。隨著按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)（DIP）時(shí)代的到來，單病種付費(fèi)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控費(fèi)效果如何，以及其是否可以與DRG/DIP 付費(fèi)方式并存亦是研究的熱點(diǎn)。單病種支付使得醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源消耗與所治療的住院患者的數(shù)量、疾病復(fù)雜程度和服務(wù)強(qiáng)度成正比［2］。多年來費(fèi)用穩(wěn)定、定價(jià)合理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意使用的單病種付費(fèi)，在一定程度上控制了醫(yī)療成本，提高了衛(wèi)生資源的利用效率。但在面對復(fù)雜疾病時(shí)，單病種覆蓋范圍較窄，控費(fèi)作用有限［3］。對此，2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號），要求重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)，原則上對診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi)。2021年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》（國辦發(fā)〔2021〕18號），要求“推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)，通過深化醫(yī)保支付方式改革，激活公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新動力”。

江蘇省南京市在國家醫(yī)改政策的指導(dǎo)下，2015年11月首批13 個(gè)病種開始實(shí)行“總額預(yù)付”下的“單病種結(jié)算制度”，2017年1月新增25 個(gè)病種，前后共計(jì)38 個(gè)病種［4］。本文以南京市某三甲醫(yī)院為研究對象，從整體和病種兩個(gè)方面分析實(shí)施單病種付費(fèi)對醫(yī)院產(chǎn)生的實(shí)際控費(fèi)效果，分析支付方式的優(yōu)勢和弊端，提出完善單病種付費(fèi)機(jī)制的建議，為進(jìn)一步推動醫(yī)保支付方式改革提供參考。

一、資料和方法

（一）資料來源

本研究的資料來源于南京市某三甲醫(yī)院的醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），選取2015年11月至2021年12月所有實(shí)施單病種付費(fèi)的住院病例13 586 例。在南京市單病種范圍內(nèi)，選取調(diào)研醫(yī)院實(shí)際開展診療量排名靠前且醫(yī)療信息完整的10 個(gè)單病種付費(fèi)病種（排名不分先后）：闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、子宮良性腫瘤切除術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、痔瘺手術(shù)、乳房良性腫瘤切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、下肢大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)、肺癌、慢性扁桃體手術(shù)。為確定本研究最小樣本量，明確本研究的目的是探究單病種付費(fèi)制度在實(shí)施前后的控費(fèi)效果。根據(jù)分類變量的最小樣本量計(jì)算公式，總體實(shí)施后費(fèi)用下降率為75%，要求雙側(cè)檢驗(yàn)為0.05，容許誤差為5%。利用PASS 15.0軟件計(jì)算得出本研究至少需要樣本量為1 191 例。以上述10個(gè)病種單病種付費(fèi)實(shí)施前2年（2013年11月—2015年10月）的發(fā)生病例作為對照組，共1 727例；實(shí)施后2年（2015年11月—2017年10月）的發(fā)生病例作為觀察組，共1 227 例。對照組男性838 例，占比48.52%，女性889 例，占比51.48%；年齡20～97 歲，平均年齡（49.42±14.31）歲。觀察組男性610 例，占比49.71%，女性617 例，占比50.29%；年齡21～88 歲，平均年齡（49.05±14.30）歲。兩組性別、年齡等一般資料差異不顯著（P＞0.05），對照組和觀察組具有可比性。

（二）研究方法

收集2015年11月—2021年12月實(shí)施單病種付費(fèi)后的所有病例，描述分析醫(yī)療總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金支出、個(gè)人支付情況。對10個(gè)抽樣病種的對照組與觀察組進(jìn)行比較，分析兩組醫(yī)療總費(fèi)用、統(tǒng)籌基金、個(gè)人支付費(fèi)用的變化，探討單病種付費(fèi)實(shí)施的效果。

（三）統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)采用EXCEL 2019 進(jìn)行初步整理，利用SPSS25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。針對10 個(gè)抽樣病種的觀察組與對照組，采用相同病例入組標(biāo)準(zhǔn)（手術(shù)物價(jià)編碼和醫(yī)保類型）。由于醫(yī)療總費(fèi)用呈偏態(tài)分布，采用中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］進(jìn)行描述，對兩組相關(guān)因素比較采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)（Z檢驗(yàn)）進(jìn)行差異性分析，雙側(cè)檢驗(yàn)水平α=0.05。

二、結(jié)果

（一）實(shí)施單病種付費(fèi)后的總體情況

醫(yī)療總費(fèi)用方面，自2015年11月實(shí)施單病種付費(fèi)后，醫(yī)療總費(fèi)用總體呈上升趨勢，2020年比2015年增加2 366.33 元，增長率15.69%。2018年5月，醫(yī)院所在區(qū)縣與南京市職工醫(yī)保合并后，納入單病種例數(shù)及醫(yī)療總費(fèi)用出現(xiàn)大幅度增長，醫(yī)療總費(fèi)用在2018年前后的增長率有明顯區(qū)別，2019年至2020年總費(fèi)用增長速度有了明顯的減緩趨勢。隨著單病種付費(fèi)方式的推進(jìn)，醫(yī)療總費(fèi)用總體呈上升趨勢，但增幅趨于平緩，2021年較2020年明顯降低。統(tǒng)籌基金、個(gè)人支付方面，2015—2021年呈逐年遞增趨勢，見表1、圖1。

表1 2015年11月—2021年12月南京市某三甲醫(yī)院單病種付費(fèi)分析 ［M（P25，P75）］

圖1 2015年11月—2021年12月南京市某三甲醫(yī)院單病種付費(fèi)費(fèi)用趨勢分析

（二）單病種付費(fèi)對照組與觀察組比較分析

1.兩組醫(yī)療費(fèi)用存在差別

對照組醫(yī)療總費(fèi)用中位數(shù)為14 795.22元，觀察組為15 737.45 元，經(jīng)秩和檢驗(yàn)兩組醫(yī)療總費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.53，P＜0.05），在實(shí)施單病種付費(fèi)后醫(yī)療總費(fèi)用有所上升（表2）。

2.兩組統(tǒng)籌基金及個(gè)人支付變化

統(tǒng)籌基金差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-11.83，P＜0.001），觀察組高于對照組。對照組個(gè)人支付中位數(shù)為4 413.64元，觀察組為4 696.97元，兩組個(gè)人支付費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-1.47，P=0.141，表2）。

3.兩組各項(xiàng)住院費(fèi)用變化

住院費(fèi)用主要由檢查費(fèi)、項(xiàng)目費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、材料費(fèi)、藥費(fèi)、麻醉費(fèi)等構(gòu)成。經(jīng)秩和檢驗(yàn)可知，兩組住院費(fèi)用中的項(xiàng)目費(fèi)、材料費(fèi)、麻醉費(fèi)、藥費(fèi)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，藥費(fèi)對照組低于觀察組，項(xiàng)目費(fèi)對照組高于觀察組，材料費(fèi)對照組高于觀察組，麻醉費(fèi)對照組低于觀察組。檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)對比后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 10個(gè)病種實(shí)施單病種付費(fèi)前后主要指標(biāo)情況 ［M（P25，P75）］

（三）不同病種之間住院相關(guān)費(fèi)用的對比分析

對10個(gè)抽樣病種的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行具體分析，不同病種實(shí)施單病種付費(fèi)效果有差異。醫(yī)療總費(fèi)用方面，8 個(gè)病種間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、子宮良性腫瘤切除術(shù)、經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)、下肢大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)5 個(gè)病種實(shí)施單病種付費(fèi)后醫(yī)療總費(fèi)用上升；統(tǒng)籌基金方面，8 個(gè)病種間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中闌尾切除術(shù)、腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、子宮良性腫瘤切除術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)5個(gè)病種實(shí)施單病種付費(fèi)后統(tǒng)籌基金上升；個(gè)人支付方面，5 個(gè)病種間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中子宮良性腫瘤切除術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)在實(shí)施單病種付費(fèi)后個(gè)人支付有所降低（表3）。

表3 十個(gè)病種實(shí)施前后指標(biāo)變化情況 ［元，M（P25，P75）］

三、討論

（一）單病種付費(fèi)制度控費(fèi)作用有限

實(shí)施單病種支付后，總體上費(fèi)用的增長速度得到了控制。研究表明，2015年11月南京市單病種付費(fèi)實(shí)施后住院總費(fèi)用呈上升趨勢，2018年前后住院總費(fèi)用的增長幅度減緩，2020年之后出現(xiàn)了住院費(fèi)用的下降。抽樣10 個(gè)病種總體上醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施后上升，說明單病種付費(fèi)制度雖有控費(fèi)作用但效果有限。由于醫(yī)療服務(wù)中人員成本不斷增加、技術(shù)提升和設(shè)備設(shè)施的改善，服務(wù)成本不斷增長。單病種支付不是迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費(fèi)用，而是反映成本變動，是技術(shù)與醫(yī)療總費(fèi)用增長之間的動態(tài)平衡工具，最終實(shí)現(xiàn)患者公平獲得醫(yī)療服務(wù)資源?？紤]疾病的復(fù)雜性以及不同病種之間的差異性，醫(yī)院各科室成本支出不一，導(dǎo)致單病種付費(fèi)對不同病種的控費(fèi)效果迥異。統(tǒng)籌基金、個(gè)人支付費(fèi)用觀察組均高于對照組?？傮w而言，單病種付費(fèi)通過定額支付方式將住院費(fèi)用的上升控制在一定范圍內(nèi)，一定程度上達(dá)到支付方式改革的目的，有其存在的合理性，但其局限性也是顯而易見的?？傮w上雖控制了住院總費(fèi)用增長速度，但無法降低醫(yī)?；鹬С?、減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)，無法真正意義上實(shí)現(xiàn)支付方式改革的目的。

（二）單病種付費(fèi)無法實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值的轉(zhuǎn)換

抽樣病種研究結(jié)果顯示，實(shí)施單病種付費(fèi)后藥費(fèi)上升，然而2012年7月藥品實(shí)行零差率，雖然取消了藥品的加成，但傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象依然存在。研究顯示項(xiàng)目費(fèi)實(shí)施后下降，說明體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的費(fèi)用沒有得到凸顯，費(fèi)用結(jié)構(gòu)上無法真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療價(jià)值的轉(zhuǎn)換。

（三）單病種付費(fèi)無法減輕患者個(gè)人負(fù)擔(dān)

研究結(jié)果顯示，抽樣的10 個(gè)病種中，只有子宮良性腫瘤切除術(shù)、冠狀動脈造影術(shù)個(gè)人支付費(fèi)用在實(shí)施單病種付費(fèi)后有所下降。2015—2021年，單病種病例逐年遞增，2018年市區(qū)醫(yī)保合并后，入組病例大幅增加，相應(yīng)醫(yī)療總費(fèi)用及統(tǒng)籌基金呈現(xiàn)增長態(tài)勢，個(gè)人支付總體上升。由于采用單病種定額支付后，一定程度上控制了醫(yī)療總費(fèi)用的不合理上漲，參保患者在結(jié)算時(shí)根據(jù)醫(yī)療總費(fèi)用的一定比例進(jìn)行支付，但隨著醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)加重，國家醫(yī)保局出臺醫(yī)保限定支付范圍政策，縮小醫(yī)?；鹗褂梅秶鷮?dǎo)致患者個(gè)人支付比例上升，因此無法減輕患者醫(yī)療費(fèi)用的支付壓力。

四、建議

（一）強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)單病種成本核算

成本核算可以提高醫(yī)院管理水平、增強(qiáng)核心競爭力［5］。單病種付費(fèi)對各病種的控費(fèi)效果不同，考慮各科室成本支出存在不同程度的差異，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)各科室成本核算意識?？刹捎米鳂I(yè)成本法（基于活動的成本管理）對醫(yī)療服務(wù)中所消耗的人財(cái)物進(jìn)行成本核算，既要考慮普遍性也要兼顧特殊性［6］，制定出針對不同病種的成本核算方案，以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革為杠桿，提升醫(yī)院精細(xì)化管理水平。

（二）科學(xué)制定定額標(biāo)準(zhǔn)

單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的測算一般是以實(shí)施前的歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)為依據(jù)，可能存在價(jià)格本身不合理且定價(jià)方式單一的問題，又長時(shí)間未作出調(diào)整，原有的定額標(biāo)準(zhǔn)已無法適應(yīng)升高的單病種住院費(fèi)用，醫(yī)院在實(shí)際付費(fèi)中收不抵支，容易虧損，影響改革的積極性，更容易導(dǎo)致潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，降低醫(yī)療水平。為此，醫(yī)保部門應(yīng)當(dāng)充分尊重各方專家意見，結(jié)合當(dāng)下醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的變化、醫(yī)院員工薪酬的變化以及先進(jìn)治療手段的引入等情況［7］，制訂科學(xué)的定額標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)實(shí)際情況動態(tài)調(diào)整和予以補(bǔ)償。

（三）加強(qiáng)科學(xué)化的臨床路徑管理

制定科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑直接關(guān)系到按病種付費(fèi)的實(shí)施效果，是按病種付費(fèi)的技術(shù)基礎(chǔ)。臨床路徑針對特定病種各個(gè)環(huán)節(jié)的醫(yī)療服務(wù)，制定有順序、有時(shí)間要求的診斷和治療計(jì)劃，能有效減少資源浪費(fèi)［8］。當(dāng)前很多醫(yī)院停留在控制總體費(fèi)用的層面，并沒有深入規(guī)范臨床路徑管理［9］，導(dǎo)致部分醫(yī)院為了控制費(fèi)用而忽略醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，基于臨床路徑的單病種付費(fèi)，應(yīng)將焦點(diǎn)放在最重要和最復(fù)雜的程序上，如治療、醫(yī)學(xué)檢查等［10］。嚴(yán)格落實(shí)臨床路徑的管理，促進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)化，并嚴(yán)格落實(shí)到醫(yī)療過程中，規(guī)范醫(yī)生的診療行為。

（四）完善單病種付費(fèi)，積極探索復(fù)合型支付方式改革

研究顯示，單病種付費(fèi)一定程度上減緩了醫(yī)療費(fèi)用的增長，規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為。但是在一些疾病存在并發(fā)癥的情況下，單病種付費(fèi)不能對醫(yī)療總費(fèi)用形成有效遏制［11］，同時(shí)其存在覆蓋病種少、實(shí)施過程中缺乏臨床路徑規(guī)范、定額標(biāo)準(zhǔn)不合理、打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極性［12］等弊端，故而由單病種向DRG或DIP 付費(fèi)過渡是未來醫(yī)保支付方式改革的方向，單病種付費(fèi)推行過程中存在的問題亦可為DRG 或DIP 付費(fèi)提供參考性建議。當(dāng)然，單病種付費(fèi)實(shí)行多年，其付費(fèi)方式簡單，方便管理［13］，有利于強(qiáng)化醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算［14］，在各地有很好的實(shí)踐操作經(jīng)驗(yàn)積累。對于支付方式改革的建議是，針對病案基礎(chǔ)薄弱地區(qū)可完善單病種付費(fèi)方式、擴(kuò)大病種覆蓋，逐步實(shí)現(xiàn)向DRG 或DIP 付費(fèi)過渡。對經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好、醫(yī)療質(zhì)控水平高的地區(qū)，實(shí)行分病種付費(fèi)方式。并發(fā)癥少的常見病，使用單病種付費(fèi)更為簡單高效，可以不用全盤納入DRG 或DIP 付費(fèi)體系，同樣也能夠起到很好的控費(fèi)作用［15］。對治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥的復(fù)雜疾病，可實(shí)行DRG 或DIP 付費(fèi)，強(qiáng)化病案質(zhì)控，完善病種退出機(jī)制，提高區(qū)域預(yù)算水平。不同的支付方式都有其利與弊，根據(jù)不同支付方式的優(yōu)缺點(diǎn)，趨利避害，探索出因地制宜的支付方式是目前醫(yī)保支付方式改革的重要目標(biāo)。