早期呼吸功能訓(xùn)練對(duì)ICU呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者步行能力及肺通氣功能的影響

張美嬌，張宇飛，王文嫻

(1.鶴壁市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，河南 鶴壁 458030；2.鶴壁市人民醫(yī)院康復(fù)科；3.鶴壁市人民醫(yī)院護(hù)理部)

重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)呼吸衰竭患者需長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械通氣，易發(fā)生呼吸機(jī)依賴、呼吸肌廢用性萎縮等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出院后也可存在肺自主呼吸通氣量降低、肌無(wú)力，影響患者預(yù)后，故加強(qiáng)ICU呼吸衰竭患者早期功能康復(fù)干預(yù)極為重要[1]。臨床針對(duì)常規(guī)ICU呼吸衰竭的干預(yù)為基礎(chǔ)藥物治療聯(lián)合有創(chuàng)機(jī)械通氣[2]，可一定程度上輔助患者通氣，促進(jìn)其肺通氣功能恢復(fù)，進(jìn)而促進(jìn)肌力恢復(fù)、提高步行能力；但因其缺乏針對(duì)性的早期呼吸功能訓(xùn)練，患者呼吸肌力仍較低，可影響其肺通氣功能，患者氧合功能障礙，進(jìn)而影響其步行能力。早期呼吸功能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)早期開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練，應(yīng)用于早期穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病患者可促進(jìn)其肺通氣功能的恢復(fù)[3]，但目前早期呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU呼吸衰竭患者對(duì)其步行能力及肺通氣功能的相關(guān)研究較少。我院選取ICU住院超過(guò)2周的呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者開展早期呼吸功能訓(xùn)練的臨床效果研究，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選取2018年4月至2019年12月于我院就診的ICU住院超過(guò)2周的呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者125例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(62例)和研究組(63例)。對(duì)照組中，男29例，女33例；年齡66～78歲，平均年齡(71.25±3.54)歲；病程8～13個(gè)月，平均病程(9.39±2.45)個(gè)月；呼吸衰竭輕度34例，中度28例；原發(fā)病因：肺氣腫12例，肺結(jié)核13例，肺纖維化15例，肺炎22例。研究組中，男32例，女31例；年齡65～79歲，平均年齡(71.46±3.48)歲；病程8～12個(gè)月，平均病程(9.23±2.17)個(gè)月；呼吸衰竭輕度36例，中度27例；原發(fā)病因：肺氣腫11例，肺結(jié)核9例，肺纖維化12例，肺炎31例。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2012版《慢性呼吸衰竭中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)中慢性呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；住院超過(guò)2周;可進(jìn)行簡(jiǎn)單日常體力活動(dòng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：靜息時(shí)即伴有呼吸困難；伴有迅速進(jìn)展的肢體殘疾或神經(jīng)肌肉病變；脫落病例。

1.2治療方法 (1)對(duì)照組：給予基礎(chǔ)藥物治療和有創(chuàng)機(jī)械通氣?？诜变逅饕灾箍绕酱?伴有感染者予以左氧氟沙星片、頭孢地尼膠囊等抗生素治療,動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情，記錄呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度等生命體征，適當(dāng)調(diào)整機(jī)械通氣參數(shù)；予以肌肉按摩，輔助翻身及拍背排痰。(2)研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加早期呼吸功能訓(xùn)練。①縮唇呼吸訓(xùn)練：囑患者經(jīng)鼻吸氣，吸氣時(shí)可行擴(kuò)胸動(dòng)作；經(jīng)微閉雙唇緩慢呼氣，呼氣時(shí)可行束胸動(dòng)作，保持吸、呼氣時(shí)間比為1∶3。每日15 min，每日1次。②膈肌呼吸訓(xùn)練:囑患者保持坐位,將左手放在胸口劍突部位,右手放在腹部肚臍處,配合呼吸腹部自然交替塌陷凸起；吸氣時(shí)可用手輕壓腹部,感受腹部上鼓、膈肌下沉；呼氣時(shí)左手控制胸腔起伏，感受腹部回縮。每次20 min，每日1次。③肢體功能訓(xùn)練：選用上下肢功率車(常州璟康；JK-GLC-05)，阻尼調(diào)節(jié)檔數(shù)設(shè)為4級(jí)，根據(jù)患者耐受情況適當(dāng)調(diào)整，心率控制為100～120次/min。每次20 min，每日2次。每次訓(xùn)練結(jié)束后及時(shí)按摩以提高肌肉酸痛。兩組患者均干預(yù)2周。

1.3觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察治療2周后兩組患者肌力、步行能力、肺通氣功能指標(biāo)。(1)肌力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]：分別于治療前、后經(jīng)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)量表(Medical Research Council，MRC)從肩外展、伸腕、屈肘、屈髖、踝關(guān)節(jié)背屈、伸膝等方面評(píng)價(jià)，總分為60分，評(píng)分與肌力正相關(guān)。(2)步行能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：治療后經(jīng)功能性步行能力量表(functional ambulation category scale，F(xiàn)AC)評(píng)分從步行時(shí)需要輔助程度評(píng)價(jià)，等級(jí)為0～5六個(gè)等級(jí)，等級(jí)與步行能力正相關(guān)。步行能力優(yōu)良率=[(3級(jí)+4級(jí)+5級(jí)病例數(shù))/總病例數(shù)]×100 %。(3)肺通氣功能指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于治療前、后經(jīng)肺功能儀(伊沐；MSPFT-B肺爾康)檢測(cè)患者用力肺活量(Forced vital capacity，F(xiàn)VC)、最大通氣量(Maximum voluntary ventilation，MVV)、臥位靜息動(dòng)脈血氧分壓(Arterial blood oxygen partial pressure，PaO2)及二氧化碳分壓(CO2partial pressure，PaCO2)。

2 結(jié)果

2.1MRC評(píng)分對(duì)比 干預(yù)前兩組患者M(jìn)RC評(píng)分均無(wú)顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者M(jìn)RC評(píng)分均顯著升高(P<0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)RC評(píng)分對(duì)比(±s，分)

2.2步行能力對(duì)比 治療后，對(duì)照組中FAC 0級(jí)51例， 1級(jí)5例， 2級(jí)3例， 3級(jí)2例， 4級(jí)1例， 5級(jí)0例，步行能力優(yōu)良率4.84 %(3/62)；研究組中FAC 0級(jí)45例， 1級(jí)4例， 2級(jí)2例， 3級(jí)7例， 4級(jí)4例， 5級(jí)1例，步行能力優(yōu)良率19.05 %(12/63)。研究組步行能力優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組(19.05 % vs 4.84 %，χ2=6.259，P=0.012)。

2.3肺通氣功能指標(biāo)對(duì)比 干預(yù)前兩組患者FVC、MVV、PaO2、PaCO2均無(wú)顯著差異(P>0.05)；干預(yù)后兩組患者FVC、MVV、PaO2均明顯升高(P<0.05)，且研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后兩組患者PaCO2均明顯降低(P<0.05)，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者肺通氣功能指標(biāo)對(duì)比(±s)

3 討論

肺氣腫、肺結(jié)核、肺纖維化、肺炎等多種疾病均可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭，肺通氣量下降、機(jī)體血氧供給不足，患者肺功能全面減退，需接受ICU長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣治療以代償減退的肺呼吸功能，改善氧合功能障礙[7]；但因長(zhǎng)期有創(chuàng)機(jī)械輔助通氣可加快機(jī)體肌肉分解速率、抑制肌肉蛋白合成速率，易導(dǎo)致患者神經(jīng)及肌肉長(zhǎng)期處于營(yíng)養(yǎng)狀況較差的狀態(tài)，導(dǎo)致患者部分肌肉萎縮，肌力降低，影響其步行能力。早期康復(fù)訓(xùn)練通過(guò)予以患者多種形式的綜合訓(xùn)練，應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者可提高患者通氣功能、改善肌力，但目前國(guó)內(nèi)關(guān)于早期呼吸功能訓(xùn)練對(duì)應(yīng)用于ICU呼吸衰竭步行能力及肺通氣功能影響的研究鮮有報(bào)道。

早期康復(fù)訓(xùn)練可有效改善呼吸衰竭患者生理神經(jīng)功能及肌肉纖維結(jié)構(gòu)，其中縮唇呼吸訓(xùn)練、膈肌呼吸訓(xùn)練等增強(qiáng)呼吸肌力量，改善血氧飽和度，提高肺通氣功能；肢體功能訓(xùn)練可改善局部肌肉關(guān)節(jié)血液供應(yīng)，避免肌肉關(guān)節(jié)失濡養(yǎng)狀態(tài)，降低因營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的肌力減退；同時(shí)可增強(qiáng)肢體活動(dòng)耐力，抑制異常姿勢(shì)反射[8]，改善肢體協(xié)調(diào)性，提高步行能力。MRC量表系評(píng)價(jià)患者肌力指標(biāo)，評(píng)分與肌力正相關(guān)；本研究中，干預(yù)后兩組患者M(jìn)RC評(píng)分均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，表明早期呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者可提高肌力，早期呼吸訓(xùn)練可刺激呼吸肌群及胸部肌肉，改善局部肌肉血供，抑制肌肉分解,促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，改善肌肉纖維結(jié)構(gòu)[9]，增強(qiáng)其肌力。

本研究中，干預(yù)后研究步行能力優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，表明早期呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者可提高步行能力。董曉荷等[10]研究中，經(jīng)呼吸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)的ICU重癥患者步行能力也優(yōu)于常規(guī)干預(yù)的患者，與本文研究基本一致。早期呼吸功能訓(xùn)練通過(guò)予以患者規(guī)律性的肢體功能訓(xùn)練，可有效誘導(dǎo)腦組織中興奮性神經(jīng)遞質(zhì)分泌及活化，增強(qiáng)大腦肌肉神經(jīng)元的興奮性，促使神經(jīng)軸突生長(zhǎng)，加強(qiáng)神經(jīng)肌肉支配，抑制異常姿勢(shì)反射，改善患者運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，提高其步行能力。

FVC、MVV、PaO2、PaCO2均為肺通氣功能指標(biāo)，其數(shù)值偏離正常范圍表明患者肺通氣功能異常。本研究中，干預(yù)后兩組患者FVC、MVV、PaO2均顯著升高，且研究組顯著高于對(duì)照組，干預(yù)后兩組患者PaCO2均顯著降低，且研究組顯著低于對(duì)照組，表明早期呼吸功能訓(xùn)練應(yīng)用于ICU呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者可改善肺通氣。ICU呼吸衰竭患者的呼吸肌收縮力降低，其肺通氣功能減弱，可活動(dòng)全身肌肉，預(yù)防膈肌等呼吸肌肉萎縮、肌力減弱，降低呼吸機(jī)依賴性[11]，預(yù)防長(zhǎng)期呼吸機(jī)有創(chuàng)輔助通氣導(dǎo)致的肺部感染，改善患者通氣功能；加強(qiáng)氣體交換功能，促進(jìn)CO2排出體外，改善氧合功能障礙。

綜上所述，早期呼吸功能訓(xùn)練能夠顯著提高ICU呼吸衰竭有創(chuàng)機(jī)械通氣老年患者的肌力，改善肺通氣，提高步行能力，可臨床推廣。