經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

何先鵬 雷弋 王嶺 張國平 高龍

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是男性最常見的泌尿系疾病之一，患病率在60歲以上男性約占60%，其中70～80歲男性占80%～90%[1]。隨著病程發(fā)展，其最終會導(dǎo)致良性前列腺梗阻，當(dāng)藥物治療無效和出現(xiàn)血尿、膀胱結(jié)石、反復(fù)尿路感染等并發(fā)癥時常需手術(shù)治療。開放手術(shù)由于出血多、恢復(fù)緩慢，已不作為一線術(shù)式，而傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）作為BPH手術(shù)金標(biāo)準(zhǔn)，由于電切環(huán)來回切割組織致血管反復(fù)打開，仍存在出血較多的缺點，且切除效率較低、易發(fā)生電切綜合征，同時其很難找到前列腺包膜以切除所有增生組織，因此近年來剜除術(shù)式逐漸受到重視，最廣為人知的便是鈥激光前列腺剜除術(shù)（holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP），20 余年來，大量證據(jù)證實了HoLEP的安全性及有效性，因此，本文結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對HoLEP的臨床療效及應(yīng)用進(jìn)行討論。

1 HoLEP的臨床療效

1.1 對高血壓及服用抗血栓藥物患者的療效

BPH患者常因高齡或合并高血壓及心腦血管疾病而使手術(shù)風(fēng)險增加，而近年來多項臨床試驗均已證實，HoLEP對這些高危患者是安全有效的。據(jù)相關(guān)報道，合并高血壓患者在HoLEP術(shù)后不僅改善了癥狀，血壓也較術(shù)前降低[2]；類似研究表明對伴有原發(fā)高血壓的BPH患者，HoLEP出血較少，手術(shù)時間、尿管留置時間及膀胱沖洗時間均較TURP短[3]。蔣小強(qiáng)等[4]報道合并高血壓患者，HoLEP的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于TURP，可見對合并高血壓的患者，HoLEP是可靠的選擇。隨著年齡的增長，心血管事件的發(fā)生率也相應(yīng)增加，BPH患者行抗血栓治療也更加普遍。Boeri等[5]報道使用抗血栓治療與HoLEP術(shù)后住院時間略有增加有關(guān)，Rivera等[6]研究顯示，接受和未接受抗血栓治療的患者行HoLEP的輸血率和血紅蛋白下降沒有顯著差異。Romero-Otero等[1]報道行HoLEP的患者，接受抗血栓治療患者在失血方面的結(jié)果與其他患者相同。盡管輸血率較高，Zheng等[7]研究表明，持續(xù)服用抗血栓藥物增加了HoLEP術(shù)后出血的風(fēng)險及輸血率，但其輸血率（4.0%）仍低于TURP（6.4%）和開放手術(shù)（14%）。實際上無論何種術(shù)式，高齡或服用抗血栓藥物勢必會使手術(shù)風(fēng)險增加，而以上證據(jù)表明，HoLEP是安全有效的?？偟膩碚f，對各種合并高危因素的前列腺增生患者，HoLEP可以減少出血風(fēng)險及輸血率，且由于住院時間及留置尿管時間、膀胱沖洗時間的縮短，使得高危患者在手術(shù)成功的基礎(chǔ)上，住院體驗更好。

1.2 對不同體積前列腺的療效

大量臨床研究表明，HoLEP并不受前列腺體積限制，其不僅能治療巨大前列腺，且不會增加手術(shù)風(fēng)險。研究表明，對體積＞80 ml的前列腺，TURP及HoELP術(shù)后1個月國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最 大尿流率（maximum urinary flow rate，Qmax）均較術(shù)前改善，且行HoLEP的患者IPSS評分低于TURP，Qmax高于TURP[8]。彭俊雄等[9]報道對體積≤30 ml的前列腺，HoLEP并發(fā)癥少，且在手術(shù)時間、出血量、切除腺體質(zhì)量、留置尿管時間均優(yōu)于TURP。Glybochko等[10]將BPH患者按前列腺體積分為大中小三組，結(jié)果顯示鈥激光剜除效率隨著前列腺體積的增大而增加，同Becker等[11]研究結(jié)果一致。體積較小的前列腺由于前列腺包膜不清晰會使手術(shù)難度增加，但只要術(shù)者經(jīng)驗技術(shù)允許，仍然可以順利完成手術(shù)，而前列腺體積越大，外科包膜也越清晰，剜除也相對更容易。

總之，HoLEP的近期及遠(yuǎn)期療效均不斷得到證實，無論合并相關(guān)基礎(chǔ)疾病或體積過大，均可安全有效完成手術(shù)。

2 手術(shù)并發(fā)癥

任何經(jīng)尿道前列腺手術(shù)的兩個主要并發(fā)癥是尿失禁和性功能受損，這兩個問題的發(fā)生率均隨著切除組織的增加而增加。

2.1 尿失禁

據(jù)相關(guān)報道HoLEP術(shù)后暫時性壓力性尿失禁的發(fā)生率為4.5%，持續(xù)性尿失禁的發(fā)生率僅為0.5%[12]。Shigemura等[13]研究表明初學(xué)者（＜20例）3個月的尿失禁發(fā)生率為15%，經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生（＞100例）為3%，Lee等[14]研究顯示，HoLEP術(shù)后最常見的不滿原因是尿失禁，雖然HoLEP術(shù)后一過性尿失禁可能更常見，但HoLEP和TURP在術(shù)后第1年后的尿失禁發(fā)生率上沒有顯著差異。剜除術(shù)式由于切除了更多組織，其尿失禁的發(fā)生率的確要比傳統(tǒng)電切手術(shù)更高，但這似乎在術(shù)后早期更為常見，配合術(shù)后早期提肛訓(xùn)練，隨著時間的推移，多數(shù)患者能得到不同程度的緩解。

2.2 性功能障礙

經(jīng)尿道手術(shù)可不同程度影響患者性功能，主要表現(xiàn)為勃起功能障礙和逆行射精，Kim等[15]行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HoLEP術(shù)后大多數(shù)患者的射精量減少，超過一半的患者表示HoLEP術(shù)后性高潮強(qiáng)度降低；Gild等[16]報道，雖然HoLEP術(shù)后逆行射精較為常見，但大多數(shù)患者表示對性生活影響較小或不受影響；Pushkar等[17]報道，與TURP相比，行HoLEP患者術(shù)后性高潮、性欲和性交滿意度得分明顯更高，HoLEP或許可以描述為一種有助于維持并在某些情況下改善良性前列腺增生患者性功能的手術(shù)，但尚需更多隨訪研究來證實其臨床意義。

3 HoLEP與等離子電切手術(shù)

3.1 圍手術(shù)期對比

相關(guān)報道表明，HoLEP手術(shù)時間更長，但住院時間、術(shù)中出血量、IPSS及并發(fā)癥發(fā)生率與TURP相比均明顯更低[18]，Zou等[19]報道HoLEP術(shù)后膀胱沖洗時間、留置尿管時間、術(shù)后住院時間等方面均優(yōu)于TURP，在手術(shù)時間、失血方面結(jié)果與前者一致。許武軍等[20]研究顯示，HoLEP患者的手術(shù)時間、出血量、留置尿管時間、切除腺體量均優(yōu)于TURP。肖洪廷等[21]報道HoLEP手術(shù)患者在手術(shù)時間、腺體切除質(zhì)量、術(shù)后血紅蛋白均高于TURP，而膀胱沖洗時間、尿管留置時間和住院時間均低于TURP。劉航等[22]報道HoLEP與雙極電切手術(shù)時間比較無明顯差異，但其余圍術(shù)期指標(biāo)前者均優(yōu)于后者。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥對比

Zou等[19]研究顯示，HoLEP術(shù)后尿失禁發(fā)生率較TURP高；劉航等[22]報道，HoLEP尿失禁發(fā)生率明顯高于雙極電切；許武軍等[20]報道TURP并發(fā)癥發(fā)生率為19.15%，HoLEP為9.04%；肖洪廷等[21]研究表明HoLEP患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于TURP，Banks等[23]報道由于HoLEP切除的組織更多，7年的長期隨訪再手術(shù)率為零，TURP的再手術(shù)率為18%。

3.3 術(shù)后隨訪對比

研究顯示HoLEP術(shù)后Qmax明顯較TURP更高，PVR顯著更低[18]，Zou等[19]報道HoLEP在5年隨訪中療效持久，與TURP相比不相上下，許武軍等[20]報道在術(shù)后3個月里，HoLEP在IPSS、Qmax、PVR及QoL方面均優(yōu)于TURP，Wang等[24]報道HoLEP在術(shù)后6個月和12個月的Qmax優(yōu)于TURP。

無論是單極或雙極等離子電切，都不被認(rèn)為是解剖學(xué)手術(shù)，很難找到手術(shù)包膜來切除所有增生組織，切除效率較低，且出血較多，由上可見HoLEP療效確切，不僅安全有效，且在多個方面均優(yōu)于等離子電切手術(shù)。

近10余年來HoLEP的運用快速增加，開放手術(shù)轉(zhuǎn)向TURP是BPH治療的第一次飛躍，而激光是第二次飛躍，實際不全如此，近幾年泌尿界的關(guān)注重點已從激光的不同特性上逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻邮芙馄蕦W(xué)準(zhǔn)備作為所有剜除技術(shù)的共同點，說明了剜除本身的重要性，而是否某種特定能源最利于剜除尚無一致認(rèn)可，Herrmann等[12]報道使用任何技術(shù)都可以安全有效地實施剜除。鈥激光的優(yōu)勢則在于止血效果好，且可以同時用于處理泌尿系結(jié)石及尿道狹窄的切開等?？偟膩碚f，激光的高成本、學(xué)習(xí)曲線及尿失禁的發(fā)生在一定程度上阻礙了HoLEP的廣泛開展，但這并不影響廣大外科醫(yī)師去克服這些問題，事實也正是如此，目前HoLEP已被認(rèn)為是治療良性前列腺增生的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，HoLEP是否為最佳剜除術(shù)式，將是未來泌尿界的討論熱點。

經(jīng)尿道鈥激光前列腺剜除術(shù)運用臨床多年，短期及長期療效均得到了大量臨床對照研究的證實，成為良性前列腺增生術(shù)式中的佼佼者，可媲美開放手術(shù)及傳統(tǒng)電切術(shù)式，其前景可期，甚至可能代替經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)成為治療良性前列腺增生新的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。