針灸治療輕度認知障礙研究進展

蘇萌，王盛春

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟南 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,山東 濟南 250021)

輕度認知障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的過渡狀態(tài)，認知功能下降為其主要臨床表現(xiàn)，部分患者可伴有記憶力減退。研究顯示，每年約有5%～10%的MCI患者進展為癡呆[1]，對腦組織造成不可逆損傷，因此積極治療MCI尤為重要。MCI的病因及發(fā)病機制尚不明晰，臨床多使用膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、加蘭他敏等對MCI進行干預(yù)，但其療效仍需進一步驗證，目前尚無MCI的成熟治療方案[2-3]。近年來，針灸療法被廣泛應(yīng)用于MCI的臨床治療中，諸多基礎(chǔ)研究顯示[4-6]，針灸可能通過改善膽堿酯酶系統(tǒng)異常狀態(tài)、調(diào)節(jié)海馬區(qū)突觸可塑性及緩解中樞系統(tǒng)炎癥反應(yīng)等途徑改善MCI患者認知功能?，F(xiàn)將針灸治療MCI的相關(guān)研究進行歸納與總結(jié)。

1 針刺治療

中醫(yī)學(xué)認為MCI以腎虛為本，血瘀、痰濁為標，病位在腦，與腎、脾、肝、心四臟密切相關(guān)[7]，針刺治療MCI多選取局部(頭頸部)腧穴，配合遠端辨證取穴，治法上以補腎益髓為主，可兼顧祛瘀化痰。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，暢達氣血，調(diào)整病變臟腑，使腦髓得以充養(yǎng)，從而改善認知功能。

1.1 頭針治療

中醫(yī)學(xué)認為：“腦為元神之府，人身之大主”“腦氣筋入五官臟腑，以司視聽言動”，頭為諸陽之會，頭部通過經(jīng)絡(luò)與人體諸臟腑相關(guān)聯(lián)，刺激頭穴可以升陽開竅、醒腦益智。在MCI的治療中，應(yīng)用較廣泛的頭針療法有靳三針、于氏頭針、焦氏頭針、國標頭針及方氏頭針等，針刺方法以叢刺、透刺和排刺為主[8]。諸多研究表明，頭針可以通過抑制細胞炎性因子的釋放、促進腦部血供、建立側(cè)支循環(huán)等，發(fā)揮改善認知功能的作用。

楊琳等[9]采用國標頭針對MCI患者進行臨床觀察，取患側(cè)額中線、頂中線、頂顳前斜線及頂顳后斜線，聯(lián)合高壓氧療法，經(jīng)過4周治療后，頭針聯(lián)合高壓氧組在MMSE及MoCA評分方面均高于單純高壓氧治療組(P<0.05)。張去飛等[10]使用八卦頭針療法觀察40例MCI患者，八卦頭針以百會為中心，距百會旁開1、2、3寸為3組八卦穴，3組交替取穴。2個月治療后，患者在認知能力、日常生活活動功能及血漿Hcy水平方面均有不同程度提高。Zhang H等[11]觀察頭皮穴療法對MCI患者的臨床治療效果，將233例患者隨機分為藥物組、頭針組及辨證針刺組，頭針組選穴百會、四神聰、風(fēng)池及神庭，辨證針刺組在頭針組選穴的基礎(chǔ)上增加辨證取穴，藥物組口服尼莫地平。結(jié)果表明，頭針組及辨證針刺組在MMSE評分、圖片識別及畫鐘試驗等方面明顯均優(yōu)于藥物組，頭針組和辨證針刺組在改善患者認知方面無明顯差異，可能與患者往往合并多種證型而臨床試驗僅辨證為一種證型有關(guān)。周馳等[12]采用國標頭針對MCI患者進行臨床觀察并探討其機制，頭針取穴頂中線、額頂線、額中線、額旁1線和額旁2線，治療后患者血清Aβ、S-100β及BDNF含量均有明顯變化，MMSE、MoCA評分顯著提高，頭針治療MCI的作用機制可能與調(diào)整血清Aβ、S-100β及BDNF水平相關(guān)。劉琳[13]應(yīng)用于氏頭針叢刺法對30例MCI患者進行臨床觀察，選取額區(qū)和項區(qū)，以刺激大腦額葉及改善腦血流量，配合口服安理申，治療30 d后，總有效率達86.67%。

1.2 體針治療

陳悅琦等[14]采用通督調(diào)神組穴針刺法對32例MCI患者進行臨床觀察，針刺選穴百會、四神聰、神庭、印堂、安眠、合谷、神門、三陰交及太沖，并與假針刺組對照。結(jié)果顯示，8周治療結(jié)束后，兩組患者MoCA和MMSE評分均較前提高，且觀察組優(yōu)于對照組，提示該針刺法對改善MCI患者認知功能有積極影響且排除針刺期待效應(yīng)。梁翠梅等[15]觀察不同時程針刺(3次/周，共治療10周組、2次/周，共計15周組)對108例血管性MCI患者的影響，取穴百會、神庭、和雙側(cè)本神、懸鐘、三陰交、風(fēng)池。經(jīng)過治療5、10、15周及隨訪的MoCA評分比較，得出每周兩次治療可以有效提升患者MoCA評分且具有更好的遠期療效。聶亞朋等[16]重視從臟腑論治MCI，主張調(diào)五臟虛實可改善腦功能，應(yīng)用五臟俞聯(lián)合常規(guī)針刺方法治療腦卒中后MCI患者30例，經(jīng)過2個月的治療，總有效率達90%。張萃等[17]將100例乳腺癌化療致MCI患者隨機分為針刺組和假穴淺刺組，針刺組選用益氣調(diào)神腧穴，如百會、四神聰、神門、氣海等。根據(jù)入組后4、8、16、24周時的MoCA及MMSE量表評估結(jié)果，認為針刺益氣調(diào)神穴位可顯著改善乳腺癌化療致MCI患者的認知功能，尤其表現(xiàn)在改善患者記憶力、注意力、語言及回憶能力等方面。劉奕蕾等[18]使用通督調(diào)神法治療MCI患者30例，針刺取穴百會、神庭、強間、腦戶、風(fēng)府、大椎和神道，經(jīng)過1個月治療，總有效率達86.67%。周瑞等[19]以MMSE、MoCA、BI量表評估及經(jīng)顱多普勒檢查為觀察指標，評價調(diào)任通督針刺法對30例腦梗死后MCI患者的治療效果，該針刺法主穴選取百會、神庭、印堂、氣海與關(guān)元。治療21 d后，患者認知能力及日常生活能力均得到不同程度提高，腦內(nèi)血管調(diào)節(jié)能力及腦血流灌注情況均得到改善。王淑華等[20]運用調(diào)神益智針法對25例腦梗死后MCI患者進行臨床觀察，針刺取穴百會、四神聰、完骨、天柱、風(fēng)池、四白、人中、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交和太沖，經(jīng)過3個月的治療，MoCA評分有明顯改善。

1.3 電針治療

電針是將脈沖電流作用于人體的一種治療方法，在一定程度上代替了人工行針，在增強針刺刺激的同時調(diào)動人體經(jīng)絡(luò)的電生理特性，調(diào)節(jié)人體組織功能。在MCI的治療中，電針的頻率及波形多選取低頻疏密波，避免了單一波形易疲勞的缺陷，強度以患者耐受為佳。Eun Jin Yang等[21]觀察電針療法對MCI沙土鼠認知功能的影響，通過Y迷宮試驗評定MCI沙土鼠的空間識別記憶能力并采用Western Blot檢測神經(jīng)炎性蛋白的表達。結(jié)果表明，電針太溪穴可以改善MCI沙土鼠的認知功能，可能與電針可以降低其海馬區(qū)內(nèi)Toll樣受體4、TNF-α等神經(jīng)炎性蛋白的表達有關(guān)。林志誠等[22]采用電針百會穴聯(lián)合認知功能訓(xùn)練及口服多奈哌齊對19例帕金森病MCI患者進行臨床療效觀察，6周治療結(jié)束后，患者TMT明顯降低，MMSE及MoCA評分明顯升高，提示電針百會聯(lián)合認知功能訓(xùn)練及口服多奈哌齊可以改善患者執(zhí)行能力及認知功能。周俊英等[23]將120例MCI患者隨機分為觀察組和對照組，對照組行認知功能訓(xùn)練，觀察組在其基礎(chǔ)上電針百會、神庭，1個月治療結(jié)束后觀察組有效率達91.67%，且在改善患者認知功能及調(diào)節(jié)血清IL-6及TNF-α炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平方面優(yōu)于對照組。徐建國等[24]對30例MCI患者電針四神聰、百會、神庭及風(fēng)池穴，對照組僅口服尼莫地平，臨床觀察結(jié)果表明，電針療法同尼莫地平療法治療MCI有效率相當，而電針療法在改善患者的總體認知水平方面療效更佳。

2 灸法治療

有學(xué)者認為MCI的病機屬本虛標實，心血虛、脾氣虛為主要的病理因素，故灸法治療本病的原則在于“虛則補之”。賈新燕等[25]觀察調(diào)神益智艾灸法對MCI患者認知功能及睡眠的影響，取百會、神庭、神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、太溪、太沖等調(diào)神益智穴位，8周治療結(jié)束后，患者MoCA及PSQI等指標較空白組均有明顯改善。嚴宏達等[26]使用滲透力更佳的蘄艾條對MCI患者大椎、腎俞施灸法，聯(lián)合認知功能訓(xùn)練，總有效率達84.44%，該聯(lián)合方案可以改善患者認知功能及日常生活能力，提高了患者的生活質(zhì)量。羅本華等[27]認為自由基代謝失衡參與了MCI的發(fā)病，觀察藥線灸對MCI患者血清iNOS、GSH-Px水平的影響，研究表明MCI患者確有氧自由基損傷機制，藥線灸可以升高患者GSH-Px水平、降低iNOS水平，改善氧自由基損傷機制。朱才豐等[28]研究發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神灸可以降低MCI大鼠海馬BACE-1、PS-1 基因的表達水平從而抑制Aβ過度表達，并阻斷Aβ過度表達引發(fā)的炎性反應(yīng)來改善認知功能。

3 針刺聯(lián)合其他療法

3.1 針刺聯(lián)合西藥

當前臨床中尚缺乏針對性治療MCI的西藥，多使用膽堿酯酶抑制劑、ω-3脂肪酸等改善癡呆藥物。針刺聯(lián)合西藥療法中常用的西藥有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊及奧拉西坦等。WANG S等[29]將126例腦梗死后MCI患者隨機分為3組，分別采用針刺法、口服尼莫地平法及針刺聯(lián)合尼莫地平法進行為期3個月治療，針刺取穴百會、四神聰、四白、風(fēng)池、完骨、天柱、人中、神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交和太沖。比較3組患者在治療前后及治療結(jié)束后3個月隨訪時MoCA評分變化，認為三種療法均可改善腦梗死后MCI患者的認知水平且在治療結(jié)束后3個月內(nèi)仍有持續(xù)療效，針刺聯(lián)合尼莫地平法療效較單一療法更佳。陳園園等[30]觀察調(diào)神益智化痰針刺及該針刺法結(jié)合尼莫地平對27例MCI患者痰濁阻滯證候評分的影響。3個月治療結(jié)束后，針藥聯(lián)合組總有效率對比針刺組差異顯著，且針藥聯(lián)合在改善患者痰濁阻滯癥狀方面效果更好。劉霄霄等[31]采用針刺聯(lián)合尼莫地平治療腦梗后MCI患者14例，經(jīng)MoCA量表評價，針藥聯(lián)合療法較單一針刺或單一藥物療法在改善患者認知功能方面效果更佳。

3.2 針刺聯(lián)合中藥

李素梅等[32]應(yīng)用針刺聯(lián)合補氣活血通絡(luò)湯治療37例MCI患者，該湯劑可以保持神經(jīng)元細胞膜的穩(wěn)定性，從而修復(fù)受損神經(jīng)元，益腦針刺法選取百會、四神聰、風(fēng)池等穴位，患者較單一使用藥物組認知功能改善顯著。羅磊玲等[33]觀察針刺聯(lián)合中藥對腦卒中后MCI患者的療效，認為痰瘀化熱為該病的主要致病因素，遂使用清熱化瘀逐痰的黃連溫膽湯聯(lián)合益腦針法，在提高日常生活能力及改善認知方面較單獨使用尼莫地平療效更好。馬光興等[34]亦運用黃連溫膽湯聯(lián)合針刺治療腦卒中后MCI患者，總有效率為93.15%，除改善患者認知外，該療法亦可降低患者同型半胱氨酸水平、減輕神經(jīng)元損傷、抑制神經(jīng)細胞凋亡等。吉貞料等[35]觀察益智活血湯聯(lián)合益腦針刺法對49例腦卒中后MCI患者的康復(fù)效果，評價指標除MoCA、ADL等能量表外，亦記錄了不良反應(yīng)。結(jié)果表明，益智活血湯聯(lián)合益腦針刺法有效率達97.96%，且惡心、嘔吐、乏力等不良反應(yīng)出現(xiàn)率明顯低于口服鹽酸多奈哌齊組。蘇瑩等[36]以辨證論治為原則，采用栝樓桂枝湯加減聯(lián)合針刺治療MCI，有效率為86%，且治療中無不良癥狀出現(xiàn)。

3.3 針刺聯(lián)合認知功能訓(xùn)練

認知功能訓(xùn)練是以腦的可塑性為前提的一組干預(yù)方法，神經(jīng)細胞在外界刺激下可自行修復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，神經(jīng)通路得以重建，進而改善認知功能。Meta分析[37]顯示，長期、持續(xù)的認知功能訓(xùn)練能有效提高MCI患者認知功能。孫佳等[38]以補益腦髓、化痰通竅為原則，應(yīng)用針刺聯(lián)合認知功能訓(xùn)練治療50例MCI患者，經(jīng)過4、8、12周的認知功能及生活能力等評價，得出針刺聯(lián)合認知功能訓(xùn)練療法較單獨認知功能訓(xùn)練效果顯著且預(yù)后良好。潘小華等[39]采用針刺聯(lián)合認知功能訓(xùn)練對40例MCI患者行臨床觀察，針刺在智三針、四神針的基礎(chǔ)上選擇雙側(cè)足三里、神門、太溪配穴，認知功能訓(xùn)練重點為提高記憶能力、計算能力及保持注意力等，有效率達80%。卜滿云等[40]對40例MCI患者行針刺聯(lián)合認知功能訓(xùn)練，總有效率為92.5%。張靜萍等[41]觀察針刺聯(lián)合認知功能訓(xùn)練對MCI的臨床療效，針刺主穴選取百會透太陽，經(jīng)過8周治療后，總有效率為91.6%。

4 結(jié)語

針灸治療MCI的方法較為豐富，如頭針、體針、電針、灸法及針刺聯(lián)合其他療法等，以上方法在改善患者認知、提高日常生活能力等方面均收效顯著。針灸治療MCI的機制研究在動物實驗和臨床研究中均有涉及，研究顯示針灸治療MCI與Aβ的神經(jīng)毒性機制、氧自由基損傷機制、細胞因子的炎性反應(yīng)機制、腦血流灌注機制等關(guān)系密切，值得開展進一步研究。MCI作為阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)預(yù)防和治療的新靶點，筆者主張針對MCI應(yīng)早著手、重治療、控發(fā)展。針灸治療MCI選穴多以頭部穴位，如百會、四神聰、神庭等為主，在辨證論治的原則下，配合循經(jīng)遠端取穴，通常選用督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)、心經(jīng)及心包經(jīng)腧穴，治法上以“虛則補之”為本，強腎精、益氣血，同時兼顧“實則瀉之”，化痰濁、行血瘀等，從而頭竅得清，腦髓得充，最終改善認知。在針灸療法的選擇方面，諸多研究已證實聯(lián)合療法較單一療法在改善患者整體認知等方面優(yōu)勢明顯，較單一針刺療法，筆者更主張針藥并用以及盡早且持續(xù)地進行認知功能訓(xùn)練。

但在針灸治療MCI的相關(guān)研究中，仍有很多缺點和不足亟待完善，如MCI主要的診斷和臨床評價標準仍局限于心理學(xué)量表的評估，存在一定的主觀局限性，據(jù)報道MCI患者在顱腦的磁共振成像、正電子斷層成像及腦脊液標記物檢查等方面均有一定的特異性表現(xiàn)，可以此為切入點進一步研究從而豐富MCI的客觀診斷標準，提高診斷的準確性與療效評價的客觀性；在研究對象的選擇上，大多缺少樣本量的估計，且樣本量較少，影響了實驗結(jié)果的科學(xué)性和可信度，可以開展多中心、大樣本的臨床研究；對于治療周期的選擇，多局限于2個月內(nèi)，且缺少隨訪或隨訪時長較短，都影響了遠期療效的評價；在組別的設(shè)計方面，大多數(shù)研究均忽略了MCI患者在患病1年內(nèi)其認知能力有自行恢復(fù)及好轉(zhuǎn)的可能，故空白試驗組的設(shè)置不可忽視；在針刺療法的質(zhì)控方面，不同人在腧穴的定位及針刺操作和手法方面有一定差異，且電針療法沒有統(tǒng)一的波形和頻率及時長標準，均影響了療效評價的科學(xué)性；當前臨床中缺乏針刺治療MCI的系統(tǒng)性治療方案，可以借助數(shù)據(jù)挖掘等統(tǒng)計學(xué)方法進行大量的文獻研究進一步整理和歸納，探尋其治療規(guī)律；針刺治療MCI的機制研究仍處于初級階段，需要在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上深入挖掘，在分子生物學(xué)及血液流變學(xué)等領(lǐng)域開展更多的動物及臨床試驗。希望隨著現(xiàn)代科技的進步和科研方法的完善，早日形成針灸治療MCI的系統(tǒng)性診療和評價方案，有效防止MCI向AD轉(zhuǎn)變，提高MCI患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負擔。