趙立誠(chéng)教授運(yùn)用健脾除痰降脂方治療高脂血癥經(jīng)驗(yàn)

林煒基，廖慧麗，劉健紅，趙立誠(chéng)

高脂血癥是由于人體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂，引起血脂(主要包括膽固醇和三酰甘油)異常升高，在動(dòng)脈粥樣硬化性疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。近年來(lái)，高脂血癥發(fā)病率顯著增加，患病率高達(dá)40.4%，2010年—2030年我國(guó)心血管病事件增加約920萬(wàn)人[1]。我國(guó)兒童、青少年高脂血癥人數(shù)同時(shí)不斷增加[2]，提示我國(guó)成人血脂異常及相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。趙立誠(chéng)教授是廣東省名中醫(yī)，廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師，第三批全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家，享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼待遇，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)和科研工作40余年，擅長(zhǎng)治療高血壓、眩暈、失眠、血脂異常、缺血性中風(fēng)、心悸、冠心病、胃痛等多種內(nèi)科常見(jiàn)病證，臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療高脂血癥多年，療效肯定，現(xiàn)將趙立誠(chéng)教授治療高脂血癥經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 中醫(yī)病名

高脂血癥屬于中醫(yī)學(xué)“痰濕”“血寮”“脂濁”“肥胖”“血瘀”“濁阻”“眩暈”等病癥范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出“膏脂學(xué)說(shuō)”，如《靈樞·衛(wèi)氣失?！吩疲骸爸撸溲?，氣滑少?！睂?duì)“脂”的最早記載則見(jiàn)于《靈樞·衛(wèi)氣失?！芬晃?“人有脂有膏有肉”?！端貑?wèn)·生氣通天論》所說(shuō)：“高粱之變，足生大丁。”說(shuō)明血中脂膏的產(chǎn)生、運(yùn)輸、分布、代謝異常導(dǎo)致疔、瘡、癰、疽等疾病發(fā)生?！鹅`樞·五癃津液別》曰“五谷之津液，和合而為膏者。內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股”?！鹅`樞·血絡(luò)論》曰：“血?dú)饩闶⒍帤舛嗾?，其血滑，刺之則射……其血黑以濁，故不能射”，文中“其血黑以濁”闡述血脈內(nèi)痰瘀膠結(jié)情況，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高脂血癥闡述的“人體內(nèi)脂類(lèi)代謝紊亂而引起的血脂水平異常升高”相近。

2 病因病機(jī)

趙立誠(chéng)教授多年臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，高脂血癥為本虛標(biāo)實(shí)之病，主要病機(jī)為脾氣虧虛，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，中醫(yī)證型多以脾虛痰濁型為主。趙立誠(chéng)教授認(rèn)為高脂血癥病因相對(duì)復(fù)雜，先天稟賦不足、飲食不節(jié)、過(guò)逸少勞等均導(dǎo)致該病發(fā)生，而飲食不節(jié)是主要因素。若過(guò)食肥甘厚膩則易滋生痰濕，內(nèi)困于脾，脾為濕困則其“主運(yùn)化”等生理功能失調(diào)，從而擾亂氣、血、津、液在人體內(nèi)運(yùn)化及造成其他臟腑，如心、肝、胃、膽、三焦、腎功能失調(diào)，導(dǎo)致痰濁蘊(yùn)阻于血脈，濁脂內(nèi)生?！端貑?wèn)·生氣通天論》記載：“味過(guò)于甘，心氣喘滿”，指出長(zhǎng)期食用肥甘厚膩之品易出現(xiàn)胸悶、氣喘的癥狀，是導(dǎo)致心血管疾病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。明代醫(yī)著《醫(yī)學(xué)入門(mén)》一書(shū)提出相似觀點(diǎn)，該書(shū)指出：“善食厚味者生痰。”說(shuō)明嗜食肥甘厚味之人，其脾胃運(yùn)化功能常為飲食不節(jié)所傷，使得津液氣血無(wú)法正常轉(zhuǎn)輸布散，氣血運(yùn)行不暢，津液內(nèi)聚為痰濁水濕，滯留于臟腑經(jīng)絡(luò)表現(xiàn)為多種病理變化和臨床表現(xiàn)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》提出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！眰?cè)面說(shuō)明“脾氣”的“散精”作用對(duì)水谷精微的代謝十分重要，如脾不散精，則水谷精微無(wú)法通過(guò)肺宣發(fā)肅降，“朝百脈”功能抵達(dá)五臟六腑而蘊(yùn)結(jié)于內(nèi)，質(zhì)輕者化為水與濕，質(zhì)重者可成脂成濁成痰。因此，病機(jī)方面，趙立誠(chéng)教授認(rèn)為高脂血癥總屬于本虛標(biāo)實(shí)之病，本虛當(dāng)以脾虛為本，標(biāo)實(shí)包括痰濁、氣滯、血瘀，以痰濁為主，主要病機(jī)為脾氣虧虛，痰濁內(nèi)蘊(yùn)。緣脾氣虧虛則脾的運(yùn)化功能失調(diào)，水液輸布失司，內(nèi)困于脾，水聚成濕，濕聚生痰，痰濁內(nèi)阻，進(jìn)而影響脾的運(yùn)化功能，循環(huán)往復(fù)。痰濁內(nèi)阻于血絡(luò)臟腑導(dǎo)致脂濁發(fā)生，脂濁日久可化生瘀血，甚至化風(fēng)、化毒，病變乃生。因此，臟腑功能失調(diào)，脾氣虧虛，痰濁內(nèi)蘊(yùn)，是高脂血癥的基本病機(jī)?，F(xiàn)代部分醫(yī)家贊同此觀點(diǎn)。李維娜等[3]認(rèn)為脾虛為本，痰濁血瘀為標(biāo)，痰瘀互結(jié)，阻塞于脈，從而影響水液代謝，日久積為膏脂。劉紹屏[4]認(rèn)為高脂血癥為脾虛失運(yùn)，清者不升、濁者不降，凝而成痰，或飲食不節(jié)，勞逸過(guò)度、七情內(nèi)傷等損傷脾胃，釀濕成痰所致。顧寧教授認(rèn)為脾失運(yùn)化，無(wú)以“散精”“游溢精氣”，以致水谷精微無(wú)法正?；鸀闅庋?，導(dǎo)致痰濕內(nèi)生；或過(guò)食膏脂厚味，無(wú)以運(yùn)化而滯留脈中，痰濕膏脂交互為患，日久成病[5]。

3 治則治法

廣東地區(qū)地處嶺南，氣候溫暖，潮濕多雨，如《嶺南衛(wèi)生方》所載：“嶺南既號(hào)炎方，而又瀕海，地卑而土薄。炎方土薄，故陽(yáng)燠之氣常泄；瀕海地卑，故陰濕之氣常盛?！鼻宕鷱V東名醫(yī)何夢(mèng)瑤指出：“嶺南地卑土薄，土薄則陽(yáng)氣易泄，人居其地，腠理汗出，氣多上壅。地卑則潮濕特盛，晨夕昏霧，春夏淫雨，人多中濕，肢體重倦”，指出了嶺南土薄濕盛特點(diǎn)，天人相應(yīng)，嶺南人群多為脾虛濕盛之體質(zhì)。嶺南人群喜食海鮮加之嶺南涼茶盛行，所含藥物性多偏寒涼，亦易損傷脾胃之氣，臨證接診過(guò)程中舌淡胖、齒痕舌病人較多。趙立誠(chéng)教授認(rèn)為嶺南醫(yī)家在診療疾病過(guò)程應(yīng)充分考慮嶺南地域氣候、嶺南人群體質(zhì)及嶺南藥物特點(diǎn)，總結(jié)嶺南地區(qū)疾病發(fā)病病因病機(jī)和辨證特點(diǎn)，有益于提高臨床療效。趙立誠(chéng)教授推崇“四季脾旺不易受邪”“內(nèi)因脾胃為主輪”的治療理念，強(qiáng)調(diào)脾胃功能低下、中土虛衰是影響多種疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后、轉(zhuǎn)歸的內(nèi)在因素。提醒臨證過(guò)程中，無(wú)論是治未病、防病，亦或治已病、截?cái)嗖?shì)，甚至延年益壽等方面均重視脾胃的正常生理功能，高脂血癥治療也不例外?！夺t(yī)學(xué)求是》一書(shū)中論述到：“脾胃為一身氣機(jī)的樞紐，二者皆居中央而屬土，脾以陰土而升于陽(yáng)，胃以陽(yáng)土而降于陰。土位于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，而升降之權(quán)，又在中氣，升則賴(lài)脾之左旋，降則賴(lài)胃之右轉(zhuǎn)也。中氣旺則脾升而胃降，木火金水亦得以輪轉(zhuǎn)；中氣衰則脾郁而胃逆，則木火金水皆失其運(yùn)行矣。”趙立誠(chéng)教授在臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上歸納高脂血癥的治療大法為健脾祛濕，除痰瀉濁，處方用藥注重扶正與祛邪、辨病與辨證相結(jié)合，治療結(jié)果令人滿意。

4 健脾除痰降脂方

方隨法出，健脾除痰降脂方是趙立誠(chéng)教授臨床治療高脂血癥的基本方，組方：黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，丹參30 g，法半夏10 g，荷葉10 g，澤瀉10 g，山楂10 g，橘紅6 g，甘草6 g。健脾除痰降脂方是以陳夏六君子湯為基礎(chǔ)方，方中黨參益氣健脾、扶益中氣，茯苓、白術(shù)健運(yùn)脾胃、祛濕化濁，丹參活血化瘀，通利血脈，法半夏燥濕化痰，荷葉清香升散而醒脾利濕，澤瀉利水滲濕，分清瀉濁，山楂消食化滯，活血化瘀，化橘紅健脾祛痰，理氣燥濕，甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。全方共奏健脾祛濕，除痰瀉濁作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，健脾除痰降脂方能降低高脂大鼠總膽固醇、低密度脂蛋白、載脂蛋白B、脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物、三酰甘油和升高高密度脂蛋白、載脂蛋白A1、超氧化物歧化酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶，對(duì)血脂、脂蛋白、載脂蛋白的新陳代謝，對(duì)提高抗脂質(zhì)過(guò)氧化物酶活力及減少過(guò)氧化脂質(zhì)產(chǎn)生具有良好的調(diào)節(jié)作用[6]。胡克武[7]分析健脾除痰降脂方治療脾虛痰濁型高脂血癥的臨床試驗(yàn)，結(jié)果提示本方不僅明顯改善臨床癥狀，糾正脂質(zhì)代謝紊亂，還能調(diào)節(jié)載脂蛋白水平，并提高機(jī)體抗氧化酶活性，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

5 醫(yī)案舉隅

病人，男，40歲，2017年9 月初診。主訴：發(fā)現(xiàn)血脂升高1周。1周前體檢發(fā)現(xiàn)血脂、血尿酸升高，查生化檢查及血清尿酸提示：總膽固醇5.68 mmol/L、三酰甘油2.02 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇1.32 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇3.57 mmol/L、尿酸508 μmol/L；肝臟彩超提示：輕度脂肪肝。刻診：時(shí)感頭部昏沉，白天易疲倦，晨起刷牙時(shí)有干嘔，進(jìn)食后有胃飽脹感，無(wú)反酸噯氣，大便不成形，日1～2次，小便可，睡眠尚可。舌淡胖邊有齒痕，脈沉弦。病人自訴平素飲食作息不規(guī)律，喜食海鮮、啤酒、燒烤等，應(yīng)酬較多，工作壓力大。中醫(yī)診斷：脂濁、脾虛痰濁證；西醫(yī)診斷：高脂血癥、高尿酸血癥、脂肪肝(輕度)。

按：趙立誠(chéng)教授分析指出，病人為中年男性，腹型肥胖，平素作息不規(guī)律，應(yīng)酬較多，尤其喜歡食用海鮮、啤酒等生冷之品，導(dǎo)致脾胃內(nèi)傷，運(yùn)化失司，則見(jiàn)進(jìn)食后飽脹感、大便爛，脾虛不運(yùn)以致痰濁內(nèi)生，痰濁上擾則見(jiàn)頭部昏沉，易于困倦，晨起干嘔乃脾虛痰阻氣滯之征象，舌脈符合脾虛痰濁證之表現(xiàn)。治療當(dāng)以健脾祛濕、除痰瀉濁為法，因擬健脾除痰降脂方加減，處方：法半夏15 g，化橘紅10 g，黨參15 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炒薏仁30 g，丹參15 g，荷葉10 g，澤瀉15 g，山楂15 g，粉萆薢15 g，甘草6 g。共14劑，每日1劑，水煎服，分早晚溫服，并囑咐病人調(diào)整生活作息，少食用海鮮等生冷之品，多鍛煉，飯后半小時(shí)散步。病人半月后復(fù)診，自訴服藥后頭昏沉感明顯緩解，自覺(jué)精神體力好轉(zhuǎn)，仍有少許干嘔，進(jìn)食后胃飽脹感減輕，偶有反酸，大便已成型，小便正常。舌淡胖，舌體齒痕變淺，脈弦。于上方去丹參，加大黨參、茯苓、白術(shù)用量至20 g，加浙貝母15 g、海螵蛸30 g，共14劑，煎服法同前。隨診2個(gè)月余諸癥皆除，復(fù)查血脂、尿酸已基本降至正常，囑其平素可常服六君子丸，加強(qiáng)體育鍛煉。