一貫煎加減治療肝癌的臨證經(jīng)驗總結(jié)

李容容， 李仁廷

1.陜西中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是惡性程度較高的腫瘤[1]，男女患病比例為5∶1[2]，其致病因素尚無明確因素，普遍認可的是病毒感染、機體免疫力低下等共同導(dǎo)致了肝癌的發(fā)生[3]。早期癥狀多不明顯，當表現(xiàn)明顯時多已發(fā)生轉(zhuǎn)移，處于疾病中晚期，失去手術(shù)治療的機會，預(yù)后差[4]。中醫(yī)學認為，腫瘤的形成與正虛毒邪蘊結(jié)密切相關(guān)，肝癌多為情志失調(diào)，濕熱毒邪，蟲蠱、酒毒等諸多因素共同所致，氣滯、血瘀、濕熱、痰毒等結(jié)為有形之邪，久積于肝而發(fā)病。在臨床上，中晚期肝癌患者中氣陰兩虛者更為多見，癌毒久踞，耗氣傷陰，而且肝癌患者多生性焦慮，情志抑郁，致肝氣郁結(jié)于胸，氣滯傷陰耗血，加之手術(shù)及放化療耗傷人體正氣，更是進一步加重患者癥狀。李仁廷教授從事腫瘤內(nèi)科疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治及研究30 余年，運用一貫煎加減治療肝癌，對于癌痛減癥療效滿意，現(xiàn)分析總結(jié)如下。

1 一貫煎治療肝癌的方解及臨床應(yīng)用

一貫煎出自《柳州醫(yī)話》，是治療肝腎陰虛，肝郁脅痛的基礎(chǔ)方，治法以滋陰疏肝為主[5]，原方包括生地、枸杞子、北沙參、麥冬、當歸、川楝子等6 味。該方配伍得當，立法嚴謹，方中重用生地滋陰養(yǎng)血以補肝腎為君；沙參、麥冬、當歸、枸杞子配合君藥滋陰養(yǎng)血生津以柔肝為臣；更用少量川楝子疏泄肝氣為佐使。共奏滋陰疏肝之功。本方在眾多滋陰養(yǎng)血藥中，少佐一味川楝子疏肝理氣，補肝與疏肝相結(jié)合，以補為主，使肝體得養(yǎng)，而無滋膩礙胃之弊，且行氣太過傷陰之憂。順從“肝體陰而用陽”的生理特性，為滋陰疏肝之良方。主治肝腎陰虛，肝氣不舒。癥見胸脘脅痛，噯氣吞酸，咽干口燥，舌紅少津，脈弦細弱?，F(xiàn)用于胃潰瘍、胃炎、慢性肝炎、肋間神經(jīng)痛、高血壓、神經(jīng)官能癥等屬肝腎陰虛者。魏玉璜在《續(xù)名醫(yī)類案》[6]中指出“脅痛、積聚”等，病癥，病機為肝腎陰傷、津虧血燥等變生的疾病均可以一貫煎進行加減治療。馬有度在《醫(yī)方新解》中表明：一貫煎具有護肝、刺激骨髓造血、止痛等藥理作用。對一貫煎的中藥成分進行藥理研究亦表明，一貫煎有抑制肝纖維化、抗?jié)?、?zhèn)痛、消炎、殺菌、提高機體免疫力等功能。孫福慧[7]研究發(fā)現(xiàn)：一貫煎尚可調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，提高機體抵抗力。范魏偉[8]的實驗研究表明：一貫煎對慢性肝炎也有一定的治療作用，還能改善肝細胞的功能，抑制肝纖維組織的增生，干預(yù)從慢性肝炎向肝硬化的發(fā)展。相關(guān)藥理研究表明：一貫煎中的川楝子[9]具有殺菌作用，尤其是對金黃色葡萄球菌有明顯抑制作用。雷震霄通過臨床觀察一貫煎聯(lián)合血府逐瘀湯治療晚期肝癌疼痛的療效結(jié)果表明[10]：一貫煎加減能夠明顯降低肝癌患者的疼痛評分及中醫(yī)證候評分，對提高患者生活質(zhì)量具有一定的借鑒意義。

2 一貫煎治療肝癌臨床經(jīng)驗

肝積的發(fā)生是由于陰陽失調(diào)、七情郁結(jié)、臟腑受損等原因?qū)е屡K腑功能失調(diào)，氣血津液運行失常，產(chǎn)生氣滯、痰凝、瘀血等病理變化，蘊結(jié)于臟腑，相互搏結(jié)，久積漸成腫塊的一類惡性疾病。病機總屬正虛邪實。肝主疏泄，疏通全身氣機，脾主運化，主統(tǒng)血，為氣血生化之源，肝脾失調(diào)，則氣血澀滯，壅塞不通，易形成積塊。晚期肝癌患者，邪毒留著，氣陰耗傷，加之大多生性憂郁，或患病后郁郁寡歡，肝氣不疏，氣滯不行加重陰血耗傷，再者，部分患者經(jīng)手術(shù)、放化療等“火毒”侵襲，均可形成氣陰兩虛證候，表現(xiàn)為全身乏困，脅下疼痛，口咽干燥，納呆，情緒憂郁，舌紅干，舌體瘦小，脈弦細，均可用一貫煎加減。但臨證應(yīng)用仍要注意如下幾點：

2.1 因人而異，隨證加減

一貫煎雖為名方，方藥義理清晰明了，臨證應(yīng)用不能執(zhí)著原方，需要根據(jù)患者具體情況酌情加減，有所偏重，兼顧兼證的治療。如患者因生性焦慮，長久憂郁，煩悶不解，氣滯不疏，久積而病者，當適宜給予行氣疏肝之藥如合歡花、木香等以治療疾病本質(zhì)；若患者平素飲食不潔，喜嗜煙酒，常年一如既往，煙酒屬濕熱邪毒，亦困脾傷陰，治療上除益氣養(yǎng)陰外，尚需給予清利肝膽濕熱之品，如茵陳，龍膽草等。

2.2 合理加減行氣活血藥

腫瘤在中醫(yī)學屬于“積證”范疇，積證多為正虛基礎(chǔ)上，痰瘀毒互結(jié)而成，《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“陽病治陰，陰病治陽，定其氣血，各守其鄉(xiāng)?！币虼伺R證在辨證用藥時，需要考慮養(yǎng)陰藥物多滋膩，易致氣行停滯，且晚期患者久病入絡(luò)，血脈瘀滯，需要合理加減行氣活血中藥以防患于未然，同時活血藥尚可清除機體病理產(chǎn)物。臨證多選用當歸、桃仁、紅花、地龍等活血且作用平緩的中藥。

2.3 中病即止，進退有度

癌毒是日積月累久積而成，非一朝一日所成，應(yīng)用滋陰疏肝、行氣活血藥物要緩慢進攻，講求進退有度，防行氣太過傷及正氣，正傷不能運化，而邪反固。臨證使用時要注意藥物偏性，密切關(guān)注患者舌脈，結(jié)合問診，準確辨證，隨證靈活加減；中病即止，切忌急進追趕。

2.4 用藥柔和，配伍得當

肝雖為剛臟，性情剛烈，然萬物競澤，每一樣事物均有克它之物，中藥應(yīng)用亦是如此。肝臟為將軍，要以柔克剛，用藥要柔肝疏肝，順其本性，方可藥到病除。臨證多選用補益肝腎、滋陰疏肝的平和之品，旨在養(yǎng)肝血，滋肝陰，柔肝體，如白芍、生地黃、太子參、女貞子、沙參、枸杞子等。

3 病案舉隅

趙某，男，65 歲，2019 年2 月因“肝癌術(shù)后1 月”初診?；颊哂?019 年1 月初因上腹部隱痛，就診于咸陽市中心醫(yī)院，行腹部CT 提示肝癌，于2019年01月10日行肝臟切除術(shù)，術(shù)后病檢示：肝臟巨塊型中分化肝細胞性肝癌伴大片壞死，癌組織侵及肝被膜。術(shù)后口服索拉非尼片（20 mg，日2次），期間未出現(xiàn)明顯不適癥狀，現(xiàn)為求中醫(yī)藥治療就診。癥見：腹部手術(shù)傷口處偶有疼痛，口咽干燥，全身稍感乏困，食納不香，夜休尚可，二便基本正常，舌體大，舌中有裂紋，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈沉細。中醫(yī)診斷：肝癌病，肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌（肝臟切除術(shù)后）；中醫(yī)治以補益肝腎、滋陰疏肝為法。處方：生地20 g，當歸15 g，北沙參15 g，麥冬12 g，枸杞子12 g，炒白芍15 g，醋延胡索15 g，醋川楝子5 g，焦山楂10 g，厚樸10 g。12 劑，每天一劑，免煎顆粒，沸水沖服，日2次，口服。

2019 年3 月6 日復(fù)診：患者訴傷口仍偶感疼痛，口干及全身乏困較前好轉(zhuǎn)，食欲較前好轉(zhuǎn)，夜休欠佳，夜間入睡困難，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，無法入眠，在前方基礎(chǔ)上加以制遠志15 g，炒酸棗仁12 g，煅磁石20 g，煅龍骨20 g以重鎮(zhèn)安神，共15劑。

2019 年3 月27 日三診：患者訴睡眠較前有所改善，睡眠時間延長，食納可，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅，舌面干燥，舌中裂紋較前稍緩解，苔白膩，脈沉弦?；颊叽舜紊噘|(zhì)較紅，肝腎陰虛，虛火內(nèi)動，火性炎上，耗傷腸道津液致大便干，在前方基礎(chǔ)上加以熟地黃10 g 以補益肝腎，加牡丹皮15 g，焦山梔10 g 以清熱，患者大便干，加以郁李仁10 g，火麻仁20 g以潤腸通便，患者食納可，遂原方減去焦山楂，共21劑。

2019 年5 月四診：患者腹部手術(shù)傷口愈合良好，天氣變化偶感疼痛，患者偶有咳嗽、咳痰，色白質(zhì)稀量少，食納可，睡眠改善，夜休可，二便基本正常，舌體稍大，舌中有裂紋基本消失，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈沉細，氣陰兩虛狀況較前明顯改善。見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，以“治未病”思想指導(dǎo)，予健脾益胃為法，兼燥濕行氣化痰，處方：麩炒白術(shù)30 g，炒山藥25 g，茯苓15 g，茯神15 g，砂仁12 g，白豆蔻12 g，炒薏苡仁25 g，清半夏12 g，土貝母10 g，厚樸15 g，生山楂10 g，共30 劑，后一直口服中藥保守治療至今，疾病未見復(fù)發(fā)征象，患者無明顯不適癥狀。

按語：本例肝癌辨為肝腎陰虛證，治以補益肝腎、滋陰疏肝為法。初診方中生地用量最大，補益肝腎為君藥，沙參、麥冬、當歸、枸杞、白芍均為柔肝之品，滋陰養(yǎng)血以柔肝為臣，佐以川楝子疏肝氣，熄肝火，使肝之剛烈之性緩和，聯(lián)合柔肝之藥，剛?cè)岵云礁?，醋延胡索、厚樸、山楂以行氣活血，防滋陰藥滋膩阻礙氣血運行，諸藥合用，共奏滋陰疏肝之功；二診患者口干、食欲及全身乏困較前好轉(zhuǎn)，訴眠淺難寐，加制遠志、炒酸棗仁、煅磁石、煅龍骨重鎮(zhèn)安神；三診睡眠改善，大便干，舌質(zhì)紅，加熟地黃補益肝腎，牡丹皮、山梔以清熱，郁李仁、火麻仁潤腸通便；四診偶有咳嗽、咳痰，余無不適癥狀，加以健脾補肺化痰之品。整個診治過程以滋陰疏肝、調(diào)和肝脾為核心，通過辨證論治，準確辨證，順應(yīng)肝性，剛?cè)岵哉{(diào)和肝病，達到氣血平衡，使病情保持穩(wěn)定。

4 小結(jié)

我國是中草藥資源豐富的大國，是傳統(tǒng)中醫(yī)的發(fā)源地，相比于西醫(yī)治療，中醫(yī)藥治療具有安全、高效、價廉等特點。一貫煎作為臨證常用中藥方劑，針對用于氣陰兩虛證肝癌患者，減輕術(shù)后、放化療后的肝區(qū)疼痛等并發(fā)癥，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，臨證使用應(yīng)結(jié)合辨證，合理應(yīng)用。