劉沈林治療消化道腫瘤化療后腹瀉經(jīng)驗(yàn)

陸菁菁，劉沈林

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023；2.江蘇省中醫(yī)院腫瘤科，南京 210029

劉沈林教授師從國醫(yī)大師徐景藩，受吳門及孟河醫(yī)派影響較深，從醫(yī)40 余載，對(duì)消化道腫瘤及其并發(fā)癥的治療有豐富的經(jīng)驗(yàn)。

化療作為一種外來藥毒，經(jīng)口服或靜脈給藥時(shí)會(huì)直接損傷中焦。術(shù)后患者原有消化道結(jié)構(gòu)被破壞，水谷運(yùn)行途徑發(fā)生了改變，中焦失去了脾升胃降的氣機(jī)平衡狀態(tài)[1]，則易因化療藥物刺激產(chǎn)生各種惡心、嘔吐、腹瀉、納差等消化道反應(yīng)；也會(huì)因?yàn)榛熕幬锏捏w內(nèi)蓄積，導(dǎo)致肝腎損傷、電解質(zhì)紊亂、腸道菌群失調(diào)等各種毒副作用。某些藥物如5-氟尿嘧啶和伊立替康等的化療相關(guān)性腹瀉發(fā)生率達(dá)50～80%，其中超三成患者會(huì)發(fā)生嚴(yán)重腹瀉[2，3]?；颊咭咽苁中g(shù)及化療攻伐，經(jīng)此一瀉，虛則更虛[4]，此時(shí)腹瀉屬虛屬寒，腹瀉日久，在嚴(yán)重影響腫瘤患者生活質(zhì)量的同時(shí)，也會(huì)致氣損及陽，脾虛及腎，更恐甚者因傷正氣致癌毒再發(fā)。洛哌丁胺等標(biāo)準(zhǔn)治療藥物起急則治標(biāo)之功，但易有麻痹性腸梗阻、電解質(zhì)紊亂等發(fā)生可能。有研究表明化療效果與化療耐受性有一定關(guān)系，預(yù)防化療不良反應(yīng)，使患者按時(shí)完成周期化療，能提高患者生存獲益[5]。中醫(yī)藥治療可起到增效減毒的作用，現(xiàn)將劉師治療消化道腫瘤術(shù)后化療腹瀉經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腹瀉初起

化療后24 小時(shí)內(nèi)所致的腹瀉一般歸屬于急性腹瀉范疇，正如“感寒則腸鳴洞泄”、“濕勝則飧泄，乃獨(dú)由濕耳”[6]等所述。究其原因，蓋藥毒寒涼，此屬陰邪困脾，經(jīng)口或靜脈給藥易困脾胃，使術(shù)后已傷之中焦運(yùn)化失司，致濕注大腸。此時(shí)化療用藥劑量尚輕，腹瀉癥狀初起，病機(jī)以寒涼藥物困阻中焦，濕阻胃腸為主，濕勝則濡泄，辨證當(dāng)屬“寒濕困脾證”，故治療當(dāng)以滲濕利水為要。需要注意的是，此寒濕困脾證仍需把握消化道腫瘤的術(shù)后化療的整體方向，非屬實(shí)寒，因此我們治療上并非一味散寒，而是給濕邪以出路。劉師認(rèn)為，脾為太陰濕土，居中焦而主運(yùn)化，性喜燥惡濕，此時(shí)濕邪較重，平胃散能燥濕運(yùn)脾，行氣和胃，參此方藥的同時(shí)可聯(lián)合升麻、葛根、柴胡等風(fēng)藥，一則風(fēng)藥發(fā)散提舉，可升脾陽；二則風(fēng)藥多燥，可勝濕土[7]。正如《張氏醫(yī)通》言：“所謂下者舉之，濕寒之勝，以風(fēng)平之是也”，風(fēng)藥的合理應(yīng)用可以使?jié)耠S風(fēng)散而腹瀉得以改善；同時(shí)，水走腸間，腸鳴漉漉則應(yīng)選用分利水濕之品，五苓散尤具化氣利水之功，使腸間水濕從二便而出，有“利小便實(shí)大便”之效。臨床上以胃苓湯聯(lián)合風(fēng)藥的加減能燥濕、滲濕并舉，給濕邪以出路，靈活運(yùn)用可收佳效。

遲發(fā)性腹瀉一般系指化療24 小時(shí)后出現(xiàn)的腹瀉，是某些藥物如伊立替康等的常見副反應(yīng)[8]，劉師認(rèn)為此種腹瀉是藥毒蘊(yùn)結(jié)中焦，積滯腸腑，久則生變，損傷胃腸。脾貴在運(yùn)，脾失健運(yùn)，精氣失于游溢，清陽不升，中氣下陷則生飧泄，多屬脾虛氣陷證，治療上應(yīng)注意中焦脾胃，取補(bǔ)中益氣，升陽舉陷之法。補(bǔ)中益氣湯重用黃芪補(bǔ)氣升陽，切合脾氣下陷之病機(jī)，佐用升麻、柴胡升陽舉陷，升麻引陽明清氣上行，柴胡引少陽清氣上行，此乃稟賦素弱、元?dú)馓擆H及勞役饑飽生冷、內(nèi)傷脾胃引經(jīng)最要藥也。中焦脾胃，運(yùn)化水谷以溉四旁，故治療當(dāng)順應(yīng)脾胃之性，可運(yùn)用葛根、干荷葉以升清降濁，一升一降，脾氣得運(yùn)，氣機(jī)得復(fù)則腹瀉得止。

消化道腫瘤術(shù)后患者脾胃素虛，但腹瀉初起時(shí)證型以“寒濕困脾”及“脾虛氣陷”證為多，此時(shí)腹瀉以標(biāo)實(shí)為主，病情尚輕，治療上應(yīng)重視運(yùn)用風(fēng)藥、燥濕藥、利水藥及健脾益氣藥物的使用，以期濕邪得散，中焦得運(yùn)，下焦得利而飧泄自止。

2 腹瀉日久

若患者腹瀉初起未經(jīng)及時(shí)診治，致腹瀉日久，此時(shí)除脾氣虧虛外，更會(huì)氣損及陽而致陽虛泄瀉，此時(shí)則應(yīng)調(diào)整陰陽，溫陽止瀉。

劉師認(rèn)為，久病脾必虛，《素問》云：“陰精所奉其人壽，陽精所降其人夭”。慢性腹瀉的患者臟腑陽虛，陰寒內(nèi)生，最終會(huì)影響脾的溫煦，脾陽不足，運(yùn)化失司，則腐熟無權(quán)，清濁不分泄瀉作矣，屬脾陽不振證，治療當(dāng)溫運(yùn)脾陽。補(bǔ)虛必用甘，溫中必以氣，參苓白術(shù)散溫而不燥，在治療消化道腫瘤術(shù)后腹瀉日久時(shí)能顧護(hù)后天之本，健脾以扶助人體正氣，在溫陽運(yùn)脾的同時(shí)使?jié)裥暗靡韵?。此外，劉師還重視黃芪的使用，尤其在脾陽不足患者中應(yīng)選用炙黃芪，較之生黃芪更有溫陽健脾之效。

脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾陽不振加之長期化療藥毒刺激進(jìn)而損傷腎陽。腎陽為一身陽氣之本，先后天虛弱，機(jī)體無以驅(qū)邪，此時(shí)一則水谷腐熟不能，清濁不分，并行腸間發(fā)為下利；二則固攝不能，滑脫不禁，發(fā)為下利，甚為久利[9]，使人體表現(xiàn)出腹瀉不止、陽氣虛損的一系列臨床癥狀和體征，此類化療相關(guān)性腹瀉辨證屬虛，屬寒，病程長，病情較重，且易生變。此時(shí)正氣本虛，腹瀉不止，化療等治療難以耐受，在此治療空窗期癌毒易乘虛而余薪復(fù)燃，易致轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)[10]，病機(jī)為脾腎陽虛，癌毒內(nèi)陷，屬正虛邪陷證，治療上應(yīng)以扶正驅(qū)邪為法，注意溫運(yùn)脾腎養(yǎng)正以消癥解毒。對(duì)于腫瘤的治療，劉師主張大劑量使用健脾益氣之黃芪，并倡導(dǎo)合理運(yùn)用活血而不傷正之三棱、莪術(shù)，以黃芪、黨參、三棱、莪術(shù)組方的“益氣健脾化瘀方”在前期研究中證明能夠抑制腫瘤的生長，并改善機(jī)體的免疫狀態(tài)[11]。腹瀉方面，劉師臨證常使用附子理中湯合四神丸加減?！侗静菥V目》記載：“補(bǔ)骨脂，水泄日久同粟殼丸服，脾胃虛泄同豆蔻丸服；肉豆蔻，溫中消食，固腸止泄，熱泄同滑石丸服，冷泄同附子丸服，滑泄同粟殼丸服……”。四神丸方義精要，補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子四味，溫補(bǔ)脾腎兼以收澀而不礙邪，肉豆蔻性溫味辛，歸脾、胃、大腸經(jīng)，溫陽同時(shí)能夠發(fā)揮澀腸止瀉之功效。對(duì)于臨床上以完谷不化、下利清谷為表現(xiàn)的患者酌情使用附子在溫中散寒的同時(shí)更具溫腎之功；附子無姜不熱，使用少量炮姜加強(qiáng)溫中之力，以去內(nèi)生之寒。溫必兼補(bǔ)，加入性甘溫之人參能起補(bǔ)氣健脾、補(bǔ)腎助陽、補(bǔ)虛助復(fù)之效，合附子理中丸能溫陽祛寒，補(bǔ)氣健脾。久瀉耗氣，因此在健溫腎暖脾同時(shí)需兼用少量酸收澀腸之五味子、烏梅炭等，以增固攝之功。

3 典型案例

3.1 案例一

徐某，男，71 歲，2019 年11 月7 日初診。主訴：泄瀉1月余?；颊呶赴┬g(shù)后4月，行“奧沙利鉑100 mg d1，8+卡培他濱1.5 g bid d1-14”方案化療3周期，出現(xiàn)腹痛、腹瀉，甚則瀉下水樣便，日行3～4 次，腸鳴。口干，食欲尚可，食后小腹疼痛，便后稍減，尿黃，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胃癌病，脾虛濕熱證；西醫(yī)診斷：胃癌(pT2N0M0，ⅡA期）。治以健脾化濕，理氣和中為法。方選資生丸加減，處方：太子參15 g，麩炒蒼術(shù)10 g，麩炒白術(shù)10 g，豬苓15 g，茯苓15 g，生山藥15 g，炒白扁豆15 g，炒薏苡仁30 g，陳皮6 g，木香10 g，炙甘草3 g，葛根15 g，防風(fēng)10 g，黃連3 g，廣藿香10 g，石見穿15 g，白花蛇舌草15 g，蘆根30 g。14劑，水煎，日2服。

二診：藥后腹瀉減少，大便仍未成形，日行2～3 次，受寒飲冷則腹瀉加重，腰腹偶有冷感?？诟刹伙@，小便清長，黃膩苔已化，脈細(xì)。此為脾腎陽虛，運(yùn)化無權(quán)，治宜溫養(yǎng)脾腎，固澀止瀉。原方去蘆根、黃連、藿香，加肉豆蔻5 g、制附子3 g、炮姜3 g。14劑，水煎，日2服。

三診：藥后大便已成形，每日一次，腰腹?jié)u溫，小便調(diào)。繼服原方14 劑，鞏固療效。后患者未再復(fù)診，1月后電話隨訪患者示腹瀉未作，大便質(zhì)軟成形，日一次，腰腹無冷感，小便調(diào)。

按語：資生丸出自明·繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》，為參苓白術(shù)散去砂仁，加陳皮、白豆蔻、山楂、麥芽、黃連、藿香葉、澤瀉、芡實(shí)組成，具有益氣健脾、消食和胃、理氣滲濕之功。胃癌術(shù)后化療患者腹瀉日久，脾胃受邪，運(yùn)化不健，濕盛為標(biāo)，治以健脾化濕，理氣和中，方用資生丸加減。方中太子參、白術(shù)、茯苓、山藥益氣健脾，蒼術(shù)、白扁豆、薏苡仁健脾化濕，豬苓淡滲利水，陳皮、木香行氣和中，葛根、防風(fēng)升陽止瀉，藿香化濕醒脾，黃連清熱燥濕，石見穿、白花蛇舌草清熱解毒，蘆根清熱生津，炙甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，使?jié)裥暗没π棺灾埂６掷m(xù)靜脈及口服化療藥物的患者，邪毒不斷損傷人體脾氣甚及脾陽，寒濕蘊(yùn)結(jié)胃腸日久膠結(jié)化熱，以參苓白術(shù)散加芳香燥濕之藿香及清熱燥濕之黃連為組成的資生丸消補(bǔ)兼施，清利結(jié)合，能夠調(diào)中養(yǎng)胃，理氣滲濕?；颊叻?4 天后腹瀉癥狀好轉(zhuǎn)，口干、尿黃癥狀改善，根據(jù)患者情況辨證論治，考慮患者中下焦?jié)駸嵋亚澹藭r(shí)患者腹瀉已病近2月，漸傷腎陽，腰腹冷痛、小便清長亦為佐證，故去清熱祛濕之黃連、藿香、蘆根，隨證加溫陽補(bǔ)腎之肉豆蔻、附子、炮姜。用藥月余，患者腹瀉未作，脾運(yùn)得復(fù)，化療6周期后食寐亦如常人。

3.2 案例二

蔡某，女，35 歲，2019 年9 月11 日初診，主訴：腹瀉消瘦2月余。患者胃低分化腺癌已行全胃切除術(shù)1 年余，見漿膜及多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后行6 次靜脈化療，現(xiàn)療程已結(jié)束?？滔掳Y見：患者神清，面色萎黃，神疲乏力，消瘦明顯，食欲不振，噯氣，矢氣頻，腸鳴腹瀉，日行4～5 次，舌苔薄白，邊有齒痕，脈細(xì)。中醫(yī)診斷：胃癌病，脾虛濕盛證；西醫(yī)診斷：胃癌(pT4aN2Mx）。治以益氣健脾，溫中化濕為法，方選參苓白術(shù)散加減。處方：炒黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，山藥15 g，炒白扁豆15 g，炒薏苡仁15 g，煨葛根15 g，防風(fēng)5 g，煨木香10 g，陳皮6 g，炮姜3 g，肉豆蔻5 g，炙甘草3 g，焦神曲15 g。14 劑，水煎，日2服。

二診：近來口服替吉奧維持化療，胃腸道反應(yīng)明顯，大便每日次數(shù)減少，仍不成形，時(shí)有腸鳴，形寒怕冷，停經(jīng)3 月，噯氣稍減，形體消瘦，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡細(xì)。脾陽不振，運(yùn)化失常，再予溫陽運(yùn)脾，扶正祛邪。原方去焦神曲、木香，加炙黃芪15 g、吳茱萸3 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g。14劑，水煎，日2服，并囑其溫覆取暖，禁食生冷。

三診：腹瀉腸鳴均有好轉(zhuǎn)，大便每日2～3 次，偏溏黏膩，月事以時(shí)下，偶有噯氣，面色少華，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。上方加川黃連3 g、炒訶子10 g，繼服14 劑鞏固療效。后患者便漸成形，面漸紅潤，繼續(xù)門診治療。

按語：本例患者腫瘤發(fā)現(xiàn)時(shí)已處晚期，初診時(shí)患者術(shù)后氣血大傷，體虛未復(fù)，化療致惡心嘔吐、食欲不振等消化道反應(yīng)更使氣血生化乏源。又患者腹瀉間斷，水谷精微從腸間瀉下，無以運(yùn)化滋養(yǎng)，神疲乏力、面色萎黃亦為佐證，故選用參苓白術(shù)散化裁健脾化濕。方中黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、炒白扁豆、薏苡仁益氣健脾，葛根、防風(fēng)升陽止瀉，木香、陳皮行氣健脾，炮姜、肉豆蔻溫陽止瀉，神曲消食化積，甘草調(diào)和諸藥?；颊呖诜兴?4 天后大便次數(shù)減少，但因患者繼進(jìn)性味陰寒之化療藥物，并出現(xiàn)停經(jīng)，《內(nèi)經(jīng)》云：“天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下”。四診合參，考慮其陽氣不足?！夺t(yī)經(jīng)精義》中言：“陽明飲食所化之精汁上歸，于肺奉心火之化則色赤為血。既化成血，則由沖任兩脈，導(dǎo)引而下行，以入胞宮，與天癸之水會(huì)合?！逼⑽钢械乃染⒃跉饣饔孟峦ㄟ^陽氣的推動(dòng)、氣化轉(zhuǎn)化為癸水[12]。此時(shí)當(dāng)注意顧護(hù)患者脾胃陽氣，患者脾陽不足，不能消散陰寒之邪，致邪氣難清，因此在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加入炙黃芪以益氣溫中，吳茱萸補(bǔ)火暖土，共奏溫中之力，此時(shí)黃芪量不宜大，以免過補(bǔ)礙胃。此外，患者6周期靜脈化療后耐受欠佳，予口服化療藥物維持治療，三棱、莪術(shù)能行破血消癥之力，與諸健脾養(yǎng)正之中藥合用，能助患者提高機(jī)體免疫力，改善患者生活質(zhì)量，延長生存期[13]。除藥物干預(yù)外，仍需指導(dǎo)患者進(jìn)行飲食生活的調(diào)護(hù)，注意防寒保暖以助藥力。再診時(shí)患者大便逐漸成形，月事以時(shí)下，此時(shí)遵效不更方之旨，加入訶子澀腸固脫以增止瀉之功，并加少量黃連反佐。服用月余，患者脾胃漸復(fù)，面色轉(zhuǎn)紅，腹瀉漸止?，F(xiàn)患者胃癌術(shù)后近2年，未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移征象，繼予益氣健脾化瘀方加減鞏固。

4 體會(huì)

消化道腫瘤術(shù)后化療腹瀉患者較之一般腹瀉，具有正氣虛、病程較長、病情較重的特點(diǎn)，因此應(yīng)及時(shí)干預(yù)，平和用藥，忌投大補(bǔ)大瀉之品，以恐變生他變。此類患者總體屬虛，“虛”中再分虛實(shí)，一般腹瀉初起仍以祛濕邪、健脾升陽為要，腹瀉日久則應(yīng)視其本虛之候謹(jǐn)慎選方用藥，調(diào)補(bǔ)陰陽，同時(shí)不忘中焦脾胃的顧護(hù)，脾胃健運(yùn)則腹瀉自止；后天之本得以充養(yǎng)則癌毒無以再發(fā)。需要注意的是，在健脾同時(shí)酌加少量黃連黃芩反佐以防甘溫生痰濕之弊[14]。