崔學教治療去勢抵抗性前列腺癌經驗拾萃

李玥，黃穎資，羅悅華，陳銘，劉鴻，崔學教

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

前列腺癌(Prostate cancer，PCa）是男性常見癌癥之一，據統(tǒng)計全球每年約有160 萬名男性被診斷出患有PCa[1]，在西方國家，PCa 的發(fā)病率與死亡率更為顯著。在我國，盡管PCa目前發(fā)病率處于全球中低水平，但近年來其發(fā)病率與死亡率均逐年上升，現已躍居我國男性腫瘤第六位，在泌尿系腫瘤中居第一位，已成為嚴重影響我國老年男性健康的惡性腫瘤，是我國男性死亡主要原因之一[2]。目前現代醫(yī)學治療PCa 有多種方案，主要包括手術治療、放射治療、內分泌治療、化學治療及免疫治療等[3]。對于局部晚期或廣泛轉移的患者，去勢治療是最佳方案，但大多數患者的有效時間僅為14～30 個月，繼而發(fā)展成為激素依賴性PCa 或激素難治性PCa，二者統(tǒng)稱為去勢抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC）。目前通用的CRPC診斷標準為：血清睪酮達到去勢水平(＜50 μg/L）；至少間隔1 周連續(xù)3 次測定PSA持續(xù)上升，連續(xù)2 次較最低值升高50%以上，且PSA ＞2 μg/L；或者出現2 處以上新發(fā)骨轉移病灶或者1處軟組織新發(fā)轉移病灶[4]。CRPC患者中位生存期僅為15～30 個月，此時治療往往陷入窘境[5，6]。

崔學教教授是第三批全國名老中醫(yī)，從事醫(yī)、教、研40 余載，在泌尿外科及男科疾病診療方面有著大量的臨床經驗和獨到的中醫(yī)理念，臨證融合，貫通中西，將辨病與辨證、整體與局部、理論與實踐相結合，現將治療其去勢抵抗性前列腺癌的臨證經驗總結如下。

1 病因病機

中醫(yī)古籍并無“前列腺癌”病名的記載，根據其尿頻、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多等臨床表現，可歸于“積聚”“癃閉”“尿血”“勞淋”等范疇。崔學教教授認為，前列腺癌的發(fā)病與年齡、正氣密切相關。年老腎虛則蒸騰溫煦作用衰退，加之氣血津液皆不足，故諸臟易受外邪侵襲。同時腫瘤發(fā)病與情志不暢、臟腑失調密切相關，尤其肝郁氣滯。故內虛、氣結二者為發(fā)病內因，同時邪實(濕、痰、熱、毒）為致病外因?？偠灾龤馓澨?、臟腑虧虛，加之肝氣郁結、氣滯血瘀，形成瘀血、痰飲等病理產物，與邪毒相搏，致瘀濁之毒結于下竅，積久成塊為其病因病機。而CRPC患者大多經歷了手術、放療、內分泌治療等去勢治療，此類治療短期內效果較為顯著，但同時患者易出現骨質疏松、貧血、性功能障礙及潮熱盜汗等血管擴張癥表現[7]。從中醫(yī)角度分析，此類治療雖可有效的抑制邪實進展，但同時損傷患者正氣，隨著病情進展，已虛正氣更為虛弱，相對邪正更為懸殊，故后期患者病情容易快速惡化。

2 臨證經驗

2.1 辨證總則

《素問至真要大論篇》曰：“結者散之”，“留者攻之”，“虛則補之”，《景岳全書》則歸納總結積聚治療“總其要不過四法，曰攻曰消曰散曰補”。正氣存內，邪不可干，扶正是中醫(yī)治療腫瘤的重要方法之一，根據“脾腎相關”理論，腎為先天之根，脾胃為后天之本，補益扶正應兼顧先天與后天，CRPC患者多年老腎氣虛衰，經歷各類治療后更損傷正氣，故脾腎同補方可達到更好的效果。CRPC發(fā)病與濕、痰、熱、毒等各類邪實密切相關，攻邪在CRPC的治療中占有十分重要的地位，邪去正自安。由此崔學教教授認為，CRPC的辨證論治中應扶正與去邪并行，強調補法與通法的應用，治以益腎健脾扶正、清熱解毒散結、疏肝行氣祛瘀為法，并總結出兼顧扶正與去邪的CRPC內服經驗方(基礎方）：黨參30 g，黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，淫羊藿15 g，炒白術12g，山慈菇15 g，補骨脂15 g，石斛10 g，茯苓15g，陳皮6 g，板藍根15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，?蟲3 g，紅棗5 枚。縱觀全方，黨參、黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮為君，其中黨參、黃芪補中益氣，補腎健脾，白花蛇舌草、半枝蓮解毒抗瘤、化痰散結，黃芪補中益氣健脾，為上中下內外三焦之藥，黨參與之相須為用，共筑補益之功效?！稄V西中草藥》謂：“白花蛇舌草清熱解毒、活血利尿。”白花蛇舌草主入下焦水道，并攜半枝蓮直達病所，清熱解毒散結[8]。半枝蓮與白花蛇舌草是治療腫瘤的常用藥，具有良好的抗癌之效，二者常以藥對形式出現在臨床治療腫瘤為主的各經驗方，如“扶正消瘀散結方”、“肺癌輔助治療方”、“腫瘤和方”等[9]。淫羊藿滋補腎氣，白術健脾益氣，山慈菇清熱敗毒，消癰散結，三者為臣藥，共輔君藥，增強益腎健脾扶正之功，清熱解毒散結之效；佐以補骨脂補腎陽，石斛滋腎陰，茯苓健脾滲濕，陳皮理氣燥濕，板藍根、夏枯草加強清熱解毒，散結消癥之效，郁金疏肝行氣散結，?蟲破血行氣祛瘀，使以紅棗和中健胃。

2.2 分證用藥

若見患者形體消瘦、神疲短氣乏力、畏寒肢冷、舌淡薄白、脈沉遲等，考慮患者腎陽虧虛甚重。治療此類患者應善用血肉有情之品，如鱉甲、阿膠等，補益肝腎、填精益髓乃血肉有情之品之專擅，符合“以臟補臟”“以骨補骨”“有形配有形”的補益理念，據其“有情”之特點靈活運用，可更佳發(fā)揮其補虛培元之功效[10]。同時可重用白術健脾益氣，固后天之本，并可防補益藥過于滋膩傷脾。陽損必及陰，可酌情加用生地黃、黃精滋補腎陰，并達陰中求陽之效。

若見患者面色萎黃、食少便溏、乏力自汗、舌淡胖有齒痕等，考慮患者脾虛更甚?！毒霸廊珪芬嘣疲骸捌⒛I不足……，多有積聚之病。”亦有名家認為，對于晚期雄激素抵抗前列腺癌，中醫(yī)療法應由重補腎轉為重補脾，以達化生精微，升清降濁，扶正祛邪之功[11]。用藥應重補脾氣，兼以行氣，可重用方中黨參、白術、茯苓、陳皮，加用半夏，成六君之法，補后天兼滋先天，脾氣健氣機暢，水濕運化可，則濕毒邪氣難存，抗癌功效倍增。

若見患者小便不利，尿道灼痛，會陰墜脹，苔紅黃膩，病程反復遷延等，則為濕熱蘊結?！稘駸岵∑吩唬骸皾駷槟z滯陰邪，濕熱為患，濕附于熱，熱裹于濕，濕熱交蒸，濕熱膠著?！驘釣樘熘畾?，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫?！盵9]兩廣地區(qū)氣候濕熱，患者基本體質更為濕熱偏多，濕熱相結，積于下焦，毒邪氣盛，病情?？焖龠M展。臨證中可酌情加用二妙散，黃柏苦以燥濕，寒以清熱，其性沉降，長于清下焦?jié)駸?，而蒼術辛散苦燥，長于健脾燥濕，二者標本兼顧。亦可酌情加木通、車前草、滑石，取八正散之意，清利濕熱。

若見患者郁結失眠，五心煩熱，小便不利，大便干燥，舌淡苔薄，脈弱，則為肝腎陰虛。血之源頭在乎腎，精之源頭在乎肝，肝腎同源，藏泄相濟。CRPC患者經歷手術及放化療后多正氣虧損，腎水不足，肝陰無以滋養(yǎng)，而致肝木偏亢，疏泄不及。臨證治療中可加大原方中郁金用量，并加用柴胡疏肝，丹皮清熱，與原方中茯苓共成“三泄”之義，并用生地黃、當歸滋肝養(yǎng)陰，配以白芍柔肝養(yǎng)陰。

若見患者暴躁易怒，兩脅疼痛，痛如針刺，尿痛有血，舌質紫暗或有瘀斑，脈弦澀等，則為氣血瘀滯?！兜は姆ā吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生......人身諸病，多生于郁”，肝氣郁結為前列腺癌發(fā)病內因之一，木失條達，疏泄失常，氣滯則血瘀，瘀久化毒，發(fā)為癥瘕。肝郁不解，瘀毒日盛，則癥瘕難愈。故臨證治宜疏肝理氣，活血化瘀，可加大原方中郁金用量，并加用柴胡、香附疏肝理氣，川芎為血中氣藥，活血行氣之效極佳，可配以生地、白芍養(yǎng)肝柔肝，桃仁、三七活血化瘀。

3 病案舉隅

3.1 病案一

患者曹某，男，78 歲，3 年前因“體檢發(fā)現PSA 升高”查total PSA：35.730 ng/mL、free PSA：3.260 ng/mL；f/t PSA：0.091 ng/mL，MR 提示前列腺不大，最大橫徑45 mm，外周帶右后部見斑片異常信號，呈稍長T1 長T2 信號，彌散受限，約20 mm×11 mm。行B 超引導下經直腸前列腺穿刺活檢術，術后病理提示前列腺腺癌(Gleason評分4+3=7分），患者及家屬拒絕行前列腺癌根治術，予以藥物去勢(皮下注射戈舍瑞林3.6 mg/28 d+口服比卡魯胺150 mg/d），服藥后睪酮達去勢水平。16 個月后患者復查，睪酮仍處于去勢水平，PET-CT提示雙肺見可疑轉移灶。

2020 年6 月就診，癥見：患者神清，精神一般，面色稍萎黃，小便頻多，偶有肉眼血尿，無尿急尿痛，頭暈乏力，全身酸痛，偶有胸悶心悸，偶自汗出，稍畏寒，食少納差，眠一般，大便溏薄，體重減輕，舌淡稍胖有齒痕，苔微白，脈弱微弦滑。中醫(yī)診斷：積聚，脾腎兩虛證；西醫(yī)診斷：去勢抵抗性前列腺癌(前列腺腺癌伴肺部轉移T3aNxM1c，Ⅳ期）。治法以溫補脾腎、扶正抑癌為主，擬方如下：黨參60 g，黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，淫羊藿15 g，炒白術20 g，阿膠6 g，山慈菇15 g，補骨脂15 g，石斛10 g，陳皮6 g，郁金15 g，夏枯草10 g，?蟲3 g，紅棗5枚。

服藥10 劑后患者訴小便次數明顯減少，頭暈乏力、自汗癥狀改善；隨癥調方，服藥20 劑后小便2～4 次/日，無肉眼血尿，無頭暈乏力、自汗，全身酸痛明顯改善，納可；隨癥調方，服藥45 劑后偶有全身酸痛，無特殊不適，面色較初診明顯紅潤，體重上升4 kg。

按語：患者年老體虛，腎氣不足，經內分泌治療后更損傷正氣，故見小便頻多，頭暈乏力，自汗畏寒；脾為后天之本，脾氣虛弱，無法運化水谷精微，故見面色萎黃，大便溏薄，亦無法滋補先天腎氣；正邪交爭，邪盛正衰，邪毒聚于下焦則見肉眼血尿，邪毒擴散故見全身酸痛。治以溫補脾腎，扶正抑癌，方中重用黨參、白術補腎健脾，加用阿膠養(yǎng)血填精，加用生地、熟地黃，二者共用補腎養(yǎng)血滋陰，陰陽并補，且取陰中求陽之意，全方清解之品過多，故去板藍根、茯苓，全方重扶正補益脾胃，兼以去邪。

3.2 病案二

患者郭某，男，56 歲，3 年前因夜尿頻多就診，查total PSA：10.69 ng/mL、free PSA：0.699 ng/mL；f/t PSA：0.065 ng/mL，MR提示前列腺稍大(約50 mm × 40 mm × 40 mm）伴中央帶增生結節(jié)，部份結節(jié)未排惡變可能。行B超引導下經直腸前列腺穿刺活檢術，術后病理提示前列腺腺癌，(Gleason評分4+4=8分），遂行前列腺癌根治+淋巴結清掃術，術后病理提示前列腺腺癌，術后復查睪酮處于去勢水平，total PSA：0.08 ng/mL，13 月前復查total PSA：0.9 ng/mL，每隔2 周連續(xù)復查PSA 均呈上升趨勢。

癥見：患者神清，精神一般，潮熱盜汗，兩脅刺痛，偶有口干口苦，急躁易怒，小便可，大便干燥，舌紅苔微黃，舌底脈絡可見瘀滯，脈弦稍細，納可，眠差，多夢易醒。中醫(yī)診斷：積聚，肝腎陰虛證；西醫(yī)診斷：去勢抵抗性前列腺癌(前列腺腺癌T2aN0M0，Ⅰ期）。擬方如下：黨參30 g，黃芪30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，淫羊藿15 g，炒白術12 g，山慈菇15 g，補骨脂15 g，石斛10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，板藍根15 g，郁金15 g，夏枯草10 g，?蟲3 g，紅棗5 枚。

服藥10 劑后，患者訴潮熱盜汗，兩脅刺痛減輕；隨癥調方，服藥20 劑后患者潮熱盜汗及睡眠較前明顯改善，無口干口苦，復查total PSA：5.38 ng/mL，較前呈持平狀態(tài)；隨癥調方，服藥45劑后患者自覺無特殊不適，復查total PSA：4.1 ng/mL，較前呈下降趨勢。隨癥調方，服藥60 劑后，復查total PSA：3.72 ng/mL。

按語：患者年老，經歷手術后正氣虧損，腎水不足，故見潮熱盜汗，大便干燥；肝腎同源，藏瀉相濟，肝水不足，無法滋肝，加之憂思過多，故見口干口苦，急躁易怒；肝失條達，疏泄失常，氣滯則血瘀，故見兩脅刺痛，舌底脈絡瘀滯。治以宜滋腎陰養(yǎng)肝陰，疏肝理氣，活血化瘀，原方加熟地滋腎陰，白芍柔肝，加用柴胡疏肝理氣，川芎活血行氣，桃仁活血化瘀，去白術、茯苓、補骨脂、淫羊藿，全方共成重解毒抑癌，滋養(yǎng)肝腎，行氣化瘀之意。

4 總結

PCa是男性常見癌癥之一，去勢治療是重要治療手段之一，但其有效時間僅為14～30 個月，繼而發(fā)展成為CRPC。CRPC 患者預后較差，現代醫(yī)學并無優(yōu)選診療方案。崔學教教授根據多年臨床經驗總結，CRPC中醫(yī)病機為本虛標實，治療應攻補兼施，以益腎健脾扶正、疏肝行氣散結、解毒活血化瘀為法，并分癥用藥，因人制宜，可達解瘤抑癌目的，延長患者生存期，改善患者生存質量。