中醫(yī)藥在甲狀腺癌術后康復中的應用

曾伶俐，許尤琪

1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省第二中醫(yī)院，江蘇 南京 210017

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，約占全身實體惡性腫瘤的1%[1]。根據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，甲狀腺癌近年來已成為我國發(fā)病率增長速度最快的惡性腫瘤之一，位于我國惡性腫瘤發(fā)病率第七位，女性惡性腫瘤發(fā)病率中第四位[2]。目前甲狀腺癌臨床治療以手術切除為主，術后選擇性應用放射性碘素治療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等手段[3]。然而手術損傷喉返神經(jīng)可引起喑啞，手術創(chuàng)傷常導致頸部疼痛及凸起性瘢痕生成、術后咽部異物感、術后疲勞綜合征等情況。減輕患者術后癥狀對于提高患者生活質量及后續(xù)治療意義重大，現(xiàn)本文就中醫(yī)藥在甲狀腺癌術后康復中的應用進行歸納總結與探討。

1 目前常規(guī)康復現(xiàn)狀

近年來快速康復外科的理念被大家所重視，該理念運用的圍術期干預優(yōu)化措施均有充足的循證醫(yī)學依據(jù)，比如麻醉、改良外科手術操作、營養(yǎng)支持等，這些措施有助于減少患者的術后不良反應，加速其康復進程[4]。然而西醫(yī)對于手術出現(xiàn)的相關并發(fā)癥并沒有針對性治療，無法較好地改善患者術后生活質量。中醫(yī)基于辨證論治的原則，在甲狀腺癌術后康復的應用中具有獨特的優(yōu)勢，可與西方醫(yī)學形成有益的互補。

2 中醫(yī)藥在甲狀腺癌術后康復的應用

中醫(yī)藥在甲狀腺癌術后康復中的應用主要在于對甲狀腺癌術后患者進行辨證治療，并運用情志療法、中藥外治、中醫(yī)特色療法等，治療常見術后并發(fā)癥，促進甲狀腺癌術后患者康復。

2.1 辨證治療

2.1.1 氣郁痰阻證

甲狀腺癌術后患者可因長期服用甲狀腺素的困擾、術后瘢痕影響美觀、憂慮復發(fā)等情況承受著巨大的精神壓力，導致肝氣郁滯，津停成痰。燕樹勛[5]以疏肝理氣、健脾化痰為治療原則，采用柴胡疏肝散合二陳湯為主方，加上貓爪草、穿山龍、山慈菇等化痰通絡散結的藥物，能有效改善患者情志怫郁、咽喉哽噎、胸悶脅脹、食少噯氣等不適癥狀。

2.1.2 陰虛火旺證

手術治療在去除癌毒的同時也大量耗損津液，且甲狀腺癌術后患者常用的放射性碘素雖能有效殺滅腫瘤細胞，但從中醫(yī)理論分析，其歸屬熱毒之邪，容易耗傷陰血，陰不斂陽，常致虛火亢旺。黃挺[6]認為養(yǎng)陰清熱法能改善甲狀腺癌術后諸如心悸汗多、急躁震顫、腰膝酸軟等癥狀，臨證根據(jù)心、肝、腎等不同臟腑辨證治之，分別選用天王補心丹、一貫煎、知柏地黃湯加減。李元英等[7]對于因補充甲狀腺素太過而不能耐受，陰血不足致虛陽浮越，出現(xiàn)口渴、虛煩等“類甲亢化”情況的患者，常以“虛則補之”為原則，方用生脈飲加減。

2.1.3 脾腎陽虛證

甲狀腺屬陽臟，甲狀腺切除后一定程度上會損傷機體陽氣。而中醫(yī)藥對于治療甲狀腺癌術后致機體損傷出現(xiàn)一系列陽虛癥狀的患者有較好的療效。馬科[8]從中醫(yī)“脾胃為氣血生化之源”“腎主骨生髓”理論出發(fā)，主張以溫補脾腎為主，兼祛標實之邪，以右歸丸和二神丸為主方治療。賈英杰[9]認為甲狀腺癌術后合并甲狀腺功能減退癥的患者?？杀憩F(xiàn)為畏寒怕冷、嗜睡、倦怠等一派陽虛癥狀，常以“調節(jié)腎中之元陽”為原則，在自擬消巖湯(由黃芪、太子參、郁金、姜黃、夏枯草、牡蠣、白花蛇舌草、蜂房組成）的基礎上加用杜仲、續(xù)斷、桑寄生等溫補腎陽的藥物，以刺激機體自身內(nèi)分泌保持平衡，以達到扶正以祛邪目的。

2.1.4 痰瘀互結證

甲狀腺癌患者術后亦可出現(xiàn)痰瘀互結證，多是因為手術大量耗傷氣血津液，氣血運行無力，故而產(chǎn)生痰濁與瘀血，常表現(xiàn)為咽喉哽噎不適、頸部發(fā)緊、咳白痰、胸脅脹痛、善太息、頸部疼痛、喑啞、面色晦暗、凸起性瘢痕等癥狀。王旭[10]臨證常用自擬參芪夏芎湯(由黃芪、黨參、川芎、半夏、陳皮、當歸、半枝蓮組成），此方功以補氣養(yǎng)血，化痰行瘀。方邦江[11]認為癭病病位居上，且術后病機以氣血不暢、痰瘀交結為主，處方時常在海藻玉壺湯基礎上加用小劑量蟲類藥如蜈蚣、僵蠶引經(jīng)入絡，散瘀消腫，取其性溫善走竄功能，增強治療作用，對于軟化術后瘢痕亦有一定效果。

2.2 情志療法

《濟生方》云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉”，表明此病多與情志不暢有較大關系，而甲狀腺癌術后患者常面臨多重壓力，既有手術本身帶來的壓力，又擔心術后復發(fā)、服藥副作用等問題的產(chǎn)生。李曉霞等[12]通過調查135 例甲狀腺癌術后患者，發(fā)現(xiàn)其中輕度焦慮、中度焦慮、重度焦慮患者分別為89、21、7 人，焦慮人群占比較大。楊斯棋[13]對85 例甲狀腺癌術后患者進行隨訪，發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌手術患者普遍存在焦慮、抑郁情緒，生存質量較差。

《素問》指出：“悲勝怒”、“怒勝思”、“喜勝憂”、“思勝恐”?！夺t(yī)方考》曰：“情志過極，非藥可愈，須以情勝”?；诖?，中醫(yī)提出以情勝情、情志疏導、移情易性、順意從欲、五行音樂法等情志療法[14]。既可通過情志疏導，即使用言語說理來進行規(guī)勸；亦可利用五行相克的規(guī)律，用一種情志去抑制另一種不良情緒的產(chǎn)生；也可遵循五行生克制化的原理，因時、因人辨證選樂以調整患者的心理狀態(tài)，多位醫(yī)家都倡導應及時、全程、耐心地對甲狀腺癌術后患者進行心理疏導[15，16]。李松澤[17]將93例甲狀腺癌手術患者隨機分為3 組，每組各34 例，在常規(guī)護理的基礎上，囑對照組閉目靜臥，放松訓練組予以漸進性肌肉放松訓練，聯(lián)合組在放松訓練同時予以中國傳統(tǒng)五行音樂治療，治療時間均為30 分鐘/次，2 次/日，結果顯示聯(lián)合組焦慮、抑郁評分明顯低于其余兩組。

2.3 中醫(yī)外治法

甲狀腺癌術后患者聯(lián)合中醫(yī)外治法可明顯減輕術后瘢痕、頸肩綜合征、局部水腫等情況。蔣婠[18]通過觀察發(fā)現(xiàn)五倍子瘢痕膏可抑制成纖維細胞的增生，從而起到軟化瘢痕的功效。武元元等[19]通過觀察中藥礦鹽包外敷治療甲狀腺術后頸肩綜合征患者發(fā)現(xiàn)治療組總體滿意率和有效率分別為89.6%、83.4%，且頸肩部疼痛、麻木等癥狀消退時間較對照組明顯縮短。而對于甲狀腺癌術后水腫患者，吳峰等[20]以通絡湯煎后藥渣外敷于患者頸部水腫處，治療后癥狀得到改善。

2.4 中醫(yī)藥特色療法

穴位貼敷、推拿、耳穴壓豆、針刺、灸法、中頻電刺激足底反射區(qū)、膏方等中醫(yī)藥特色治療方法能夠有效減少甲狀腺癌患者術后頸肩僵硬、嘔吐、失眠、焦慮、心悸等情況，改善患者生活質量。趙曼[21]將60 例甲狀腺癌術后伴有頸肌勞損患者隨機分為兩組，每組各30 例，對照組于術后第1、2、3 天進行肩、頸部推拿按摩，每次15 分鐘，1次/日，治療組在對照組基礎上使用艾慈灸穴位貼敷(大椎、陶道），6小時/日，結果示治療組滿意度為96.7%，高于對照組的73.4%，提示艾慈灸穴位貼敷聯(lián)合推拿能有效減輕甲狀腺癌術后頸肩僵硬、牽拉感，增加頸肩部活動度。周靜等[22]將140例老年甲狀腺癌術后患者隨機分為兩組，對照組62例給予常規(guī)護理，治療組78例在此基礎上給予耳穴壓豆治療，治療5天后結果示治療組惡心嘔吐出現(xiàn)頻率為37.2%明顯低于對照組的54.8%。盧嘉豪[23]發(fā)現(xiàn)四關穴電針刺激在甲狀腺術后鎮(zhèn)痛管理中愈顯率為80.76%，顯著高于對照組(營養(yǎng)支持、補液等）的53.57%。夏五妹等[24]將甲狀腺癌術后74 例患者隨機分為兩組，每組各37 例，兩組患者均給予常規(guī)術后護理，治療組在對照組基礎上給予百會穴艾灸，7 天后結果示觀察組總體健康狀況、軀體功能、情緒功能評分均高于對照組，失眠、疲勞評分均低于對照組。陳偉潤[25]將100例甲狀腺癌術后頭痛患者隨機分為兩組，每組各50例，對照組術后24 小時后給予吳茱萸封包熱敷頸部及耳穴壓豆治療，治療組術后24 小時后在此基礎上加用中頻電刺激足底反射區(qū)，治療時間均為20分鐘/次，2次/日，結果示治療后48小時治療組頭痛緩解有效率為88%，顯效率為64%，明顯優(yōu)于對照組的70%與42%。沈盛暉[26]使用中醫(yī)膏方治療甲狀腺癌術后出現(xiàn)心悸患者，臨證時辨清虛實病機，因人處方，調節(jié)臟腑陰陽平衡，每獲良效。

2.5 常見并發(fā)癥的中醫(yī)藥治療

2.5.1 術后疼痛

手術創(chuàng)傷致使頸部疼痛成為甲狀腺癌術后最常見的并發(fā)癥之一，止痛藥具有一定不良反應且止痛效果因人而異，而聯(lián)合中醫(yī)藥治療對于甲狀腺癌術后疼痛的緩解具有較好效果。如王金光等[27]將甲狀腺癌術后131I 清甲治療的75 例患者分為兩組，對照組31 例給予吲哚美辛膠囊100 mg/次，3 次/日，治療組44 例在對照組基礎上聯(lián)合解毒消癭湯(由蒲公英、黃芩、忍冬藤、連翹、玄參、海藻、昆布組成）治療，服藥2 周后結果示治療組較對照組在甲狀腺腫痛、畏寒及發(fā)熱癥狀評分明顯改善，TNF-α、IL-6 以及CRP、FT3、FT4 顯著降低，提示中醫(yī)藥在減輕甲狀腺腫痛、發(fā)熱等炎癥反應具有積極意義。趙煜輝等[28]選取81 例甲狀腺癌術后患者隨機分為兩組，對照組40 例予常規(guī)西藥治療，治療組41 例在此基礎上加用益氣養(yǎng)陰散結湯(由生地、胖大海、黃芪、山豆根、玄參組成），結果發(fā)現(xiàn)治療組在切口疼痛等評分明顯低于對照組，表明中醫(yī)藥能有效緩解甲狀腺癌術后患者的疼痛感受，且無明顯不良反應。

2.5.2 術后聲嘶

甲狀腺毗鄰組織結構復雜且血供豐富，手術損傷喉返神經(jīng)引起聲嘶或失聲概率較大，并且術后局部瘢痕組織牽拉亦可引起聲音嘶啞。阮劍等[29]將92 例甲狀腺術后患者隨機分為兩組，每組各46 例，術后第3 天開始用藥，對照組口服維生素B1 片10 mg/次，3 次/天、氫化可的松琥珀酸鈉100 mg 加入5%葡萄糖液500 ml 中靜脈滴注，1 次/天，持續(xù)治療5天，治療組在此基礎上加用會厭逐瘀湯治療30 天，結果示治療組在聲音嘶啞、聲帶充血水腫、聲門閉合積分顯著降低，愈顯率84.78%及聲帶運動能力分級提高63.04%，顯著優(yōu)于對照組的63.04%、36.96%，提示中醫(yī)藥可有效促進甲狀腺術后聲帶運動功能及聲音恢復。王德平等[30]將76 例甲狀腺癌術后者隨機分為兩組，對照組38 例口服碘131I 化鈉溶液(2.96～5.55）×103MBq、復方川芎吲哚美辛膠囊以預防炎癥，0.3 g/次，2 次/天，1 周后給予左甲狀腺素鈉片，50 μg/次，1次/天，治療組38例在對照組基礎上加服沙參麥冬湯，治療42 天后結果示治療組口干、聲音嘶啞癥狀改善總有效率為84.21%，明顯高于對照組的65.89%，說明中醫(yī)藥在改善術后聲嘶，促進聲音恢復方面具有積極意義。

2.5.3 術后咽部異物感

頸部切口在愈合過程中存在組織修復的過程，并且甲狀腺位于食管前方，因而甲狀腺癌術后可能會出現(xiàn)咽部異物感甚至吞咽困難的情況。李旭枝等[31]將60 例分化型甲狀腺癌術后131I 放療患者隨機分為兩組，每組各30 例，對照組口服優(yōu)甲樂100 μg，1次/日，服用3個月，強的松25 mg，1次/日，每周后減1片，服用1個月，治療組在此基礎上加用平消膠囊，3個月后結果示實驗組吞咽異物感等癥狀改善有效率為76.6%，明顯高于對照組的46.7%，提示在甲狀腺癌術后同步應用中醫(yī)藥治療可明顯改善咽喉梗阻不適感。

2.5.4 術后疲勞綜合征

術后疲勞綜合征是甲狀腺癌術后常見的并發(fā)癥，其臨床表現(xiàn)為疲憊、乏力、心悸、食欲差、注意力不集中等。尚禹[32]將96 例甲狀腺術后疲勞綜合征患者隨機分為兩組，每組各48 例，對照組予水、維生素、電解質及微量元素等支持治療，治療組在此基礎上聯(lián)合應用貞芪扶正顆粒，2周后結果示治療組在中醫(yī)證候積分、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+及NK 細胞、IgM、IgG 水平明顯高于對照組，CD8+水平顯著低于對照組，表明中醫(yī)藥作為輔助治療，可改善患者乏力、心悸等癥狀，提高免疫功能。武百強[33]將82 例甲狀腺癌術后患者隨機分為兩組，對照組40 例予選擇性放射性碘治療，治療組42例在此基礎上服用益氣養(yǎng)陰湯(由黃芪、人參、麥冬、五味子、生地黃、當歸、白芍、川芎、白術、茯苓、甘草組成），6 個月后結果示治療組神疲倦怠、乏力氣短癥狀改善有效率為85.7%，高于對照組的62.5%，且治療組較對照組在白細胞、血紅蛋白及血小板計數(shù)水方面明顯升高，表明中醫(yī)藥可緩解患者術后疲勞情況，對于糾正貧血也有療效。

3 展望

甲狀腺癌作為近年來發(fā)病率迅速增高的癌癥之一，臨床治療以手術切除為主，但術后生活質量下降仍是影響甲狀腺癌患者康復及后續(xù)治療的主要因素。無論是中藥內(nèi)服外用、還是情志療法及其他特色療法，中醫(yī)綜合康復“簡便廉效”的特點在減輕甲狀腺癌術后患者的相關并發(fā)癥，加速術后康復，提高生活質量方面均具有重要的作用。但這其中仍然存在一些問題：第一，名老中醫(yī)經(jīng)驗是中醫(yī)寶貴的財富，但大部分經(jīng)驗仍停留在意識層面的主觀總結，缺乏基于數(shù)據(jù)挖掘的客觀統(tǒng)計分析。第二，大部分研究以臨床觀察居多，缺少多中心、大樣本臨床隨機設計試驗。第三，中醫(yī)治療方法雖多，但缺乏更細致的精準治療，中醫(yī)康復方法的介入時間、療程長短尚未形成統(tǒng)一標準，從而無法形成規(guī)范化甲狀腺癌術后中醫(yī)綜合康復診療體系。因此需在辨證施治的同時制定統(tǒng)一康復指導方案與療效評價體系，建立名老中醫(yī)數(shù)據(jù)挖掘庫對其進行客觀統(tǒng)計分析與總結，設計前瞻性、多中心、大樣本、規(guī)范化的臨床研究，進一步深入中醫(yī)藥在甲狀腺癌術后康復的應用，與西方醫(yī)學形成有益的互補，為甲狀腺癌術后康復治療提供新的思路和更廣闊的前景。