多學科協(xié)作診療舌癌案例分享

王憲貝，張凡，莊威，董延芬，趙寧，許云，楊宇飛

1.北京中醫(yī)藥大學研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091

1 病情介紹

患者陳某，男，42 歲。2018 年2 月患者因“右舌反復潰爛”，行右舌腫物切除及右頸淋巴結清掃，術后病理示：舌黏膜重度不典型增生，未行放化療。2019年8月因右舌腫脹服用抗生素，未顯效。2019年10月自覺右舌疼痛處變硬，2019年12 月11 日于北大口腔醫(yī)院門診取活檢，病理提示：右舌鱗狀細胞癌。2019 年12 月23 日PET-CT提示：舌右側中部略高密度結節(jié)影，邊界不清，SUV max：8.6，大?。?.9×0.7×0.4 cm；右側頸部Ⅰ區(qū)及左側頸部Ⅱ區(qū)小淋巴結放射性輕度增高，SUV max：2.5。2019年12月26日行右舌惡性腫物擴大切除術+臨位瓣轉移修復術，腫物最大徑：1.5 cm。術后病理：(右舌）鱗狀細胞癌Ⅰ～Ⅱ級，腫瘤局部明顯浸潤性生長侵犯肌組織，四周及基底選擇性邊界未見腫瘤。

相關檢查：右舌體缺如，表面可見縫線，呈菜花樣，表面黏膜可見血管擴張，雙側頸部未觸及腫大淋巴結，右頸部可見約10 cm術后癜痕。中醫(yī)四診：望：右側舌體缺如，余舌紅苔厚膩；切：脈弦細數(shù)。既往史：既往體健。個人史：平素偶爾飲酒，無吸煙史，經(jīng)常熬夜。婚育史：34 歲結婚，育有1子1女。家族史：母親因胃癌去世。中醫(yī)診斷：舌菌，肝肺氣郁、肺胃陰虛證；西醫(yī)診斷：右舌鱗狀細胞癌術后。

2 康復需求及目標

2.1 患者康復需求緩解舌體口腔的癥狀，獲得飲食和用藥的健康指導，消除放療前對于不良反應的擔憂。

2.2 發(fā)起者康復需求通過多學科協(xié)作，促進舌體功能的恢復，改善不適的癥狀，控制體重，輔助放療正常進行，減少放療的副作用。

2.3 康復目標(1）近期目標：恢復術后舌體功能損傷；中醫(yī)藥輔助放療順利進行；改善全身營養(yǎng)狀況；合理服藥。(2）遠期目標：抗腫瘤的轉移復發(fā)，幫助患者達到根治目的。

3 診療經(jīng)過

3.1 多學科腫瘤康復門診討論及治療情況

3.1.1 多學科腫瘤康復門診討論

多學科會診時間：2020年1月17日。

腫瘤科楊宇飛主任醫(yī)師：患者為舌鱗癌，前期有慢性損傷，一直注意隨訪，仍形成了癌變，患者從癌前病變到癌變時間為1年半，基本反映了腫瘤增殖生長周期規(guī)律。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，此類病變術后1～5 年為復發(fā)高峰，因此抗復發(fā)轉移為腫瘤治療的遠期目標，采用中醫(yī)藥扶正抗瘤，應堅持服藥。就短期而言，患者舌體功能因手術受損，吞咽功能、構音功能都受到了影響，飲食減少而導致體重降低，另外患者將要進行放療，在放療過程中患者唾液分泌功能可能受損，造成永久性口干。因此，恢復患者舌體功能、預防因放療導致的副作用是其短期目標。中醫(yī)可以減少放療導致的副反應，有增效減毒的作用。

患者平素煩躁易怒，四診合參，辨為肝肺氣郁、肺胃陰虛證，從肝肺論治，以養(yǎng)肺胃之陰為本。選用天冬、麥冬養(yǎng)陰潤燥，清肺生津，南沙參、北沙參養(yǎng)陰清熱，潤肺化痰；肺與腎金水相生，故予酒女貞子、墨旱蓮取二至丸方義補益肝腎，滋陰降火，顧護下焦；予柴胡、黃芩、半夏取小柴胡湯之方義，疏肝理氣，和解少陽；針對口腔舌體創(chuàng)傷疼痛，予蘆根、白茅根、薄荷滋陰潤肺，清利咽喉；金銀花、黃芩、黃連清熱解毒；石見穿、鬼箭羽抗腫瘤增殖與復發(fā)轉移。全方滋肺胃陰，顧護下焦，兼以疏肝理氣，清熱解毒，扶正祛邪并舉，標本兼顧，抗腫瘤復發(fā)轉移，輔助患者放療的正常進行，減毒增效。處方1：清半夏10 g，黃芩6 g，黃連3 g，南沙參10 g，北沙參10 g，酒女貞子10 g，墨旱蓮10 g，柴胡10 g，蘆根15 g，白茅根15 g，薄荷后下6 g，天冬10 g，麥冬10 g，石見穿15 g，鬼箭羽15 g，金銀花10 g，大棗6 g，火麻仁10 g，生甘草15 g，共30 劑，水煎服，日兩次，早晚溫服。處方2：西黃丸一日2次，每次3 g，口服。

營養(yǎng)科張凡主管營養(yǎng)師：經(jīng)詢問患者每日進食厚質流食(粘稠粥狀），150～200 克主食(熟重），配少量蔬菜及50克肉或雞蛋，料理機加工成厚質流食，全天5～6餐。每日10～20克蛋白粉加入流食中服用。因疾病顧慮，自覺戒酒、戒煙，禁食辛辣、甜品、油膩食物等，現(xiàn)階段清淡流食。

患者體重62.5 kg，BMI=21.13 kg/m2(處于正常體重范圍內）。經(jīng)評估患者近一周飲食，估算每日能量攝入約1 800～2 200 Kcal，蛋白質約50～62 g，均符合營養(yǎng)攝入目標。主要存在問題為飲食結構不平衡，碳水化合物攝入過多，是患者當前飲食結構中能量的主要來源，果蔬攝入量較少，存在微量元素及維生素不足的風險。

結合患者營養(yǎng)評估狀況，建議患者可保持現(xiàn)階段進食量，調整飲食結構，減少營養(yǎng)風險。結合患者情況予以以下營養(yǎng)指導：①飲食禁忌：患者舌紅苔厚膩，肝肺氣郁、痰瘀內結，忌食辛辣生火助陽之物如羊肉、狗肉等，脂肪過多的食物如雞皮、肥肉等。同時避免辛辣刺激之物，如麻辣燙，煎炸食物，過于甜膩的食物。減少食用容易上火的水果如龍眼、荔枝等，可選用平性水果如橙子、蘋果等。②食物選擇適宜，根據(jù)舌體功能恢復情況及個人飲食習慣探索，列出清單，以進食后感覺舒適為主。食物宜選擇或者制作軟爛，容易消化吸收。食物盡量多樣化，主食谷物、瓜果蔬菜、肉蛋奶等不可或缺，每日選取不同色食物＞12 種進食。避免乙醇、咖啡，碳酸飲料、煙草，避免干、粗糙、堅硬的食物，選擇無酒精漱口水。烹調方法以燉煮蒸為主，可以適量加入湯汁或肉湯增加食物的粘稠度，鍛煉吞咽功能。③調整飲食結構，增加雜糧比例，通過加工使之容易進食吸收，補充膳食纖維及維生素。增加谷果蔬攝入量，可水果蔬菜各半做成果蔬汁，去渣后服用補充熱量及維生素，必要時其中可增加蜂蜜、糖或奶油提高能量密度，或配合營養(yǎng)補充劑使用保證營養(yǎng)攝入。④飲食中蛋白質攝入充足，可停服蛋白粉。如果口腔持續(xù)潰瘍，可考慮加入復合維生素。

藥劑科趙寧主管藥師：目前患者除湯藥外無其他疾病用藥，無藥物食物過敏。根據(jù)患者情況，在使用藥物方法上，予以幾點建議：①指導中藥煎煮方法，調整用藥時間。建議使用砂鍋煎藥，避免金屬器具。加水將草藥泡半小時后煎煮，水量以沒過藥材1.5～3 cm 即可。武火沸騰后轉文火煎煮20 分鐘。倒出藥汁后加水二次煎煮，將兩次藥汁混合后分兩次溫服。用藥時間建議上午九點和下午四點。②用藥注意：服用西黃丸每日2次，1次3 g，忌辛辣剌激，可飯后口服或與湯藥同服，注意觀察有無過敏等不適。

康復醫(yī)學科董延芬主任醫(yī)師：患者舌體功能障礙為舌體術后引起的，可以逐步康復，需要全身功能康復，增加體力，提升心功能、肌肉等，建議結合針灸和發(fā)音器官鍛煉進行康復訓練。針灸治療可1 周2 次，2～3 周以后，改為1 周1 次。根據(jù)《黃帝內經(jīng)》的理論，選擇任脈、肝經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)等，以腕踝針為主，取合谷、承漿、地倉、內庭、天突、翳風、內關、足三里、太沖、心俞、脾俞、夾車、下關等穴位，補泄兼施。其中地倉配頰車、承漿、合谷、翳風、下關有通氣滯，利機關的作用，治療患者張口障礙，伸舌不利；內庭清降胃火、通滌腑氣，天突寬胸理氣、通利氣道、降痰宣肺，兩穴合用清利肺胃；內關寧心安神，太沖平肝息風，兩穴相配理氣通絡止痛，緩解患者舌體創(chuàng)傷疼痛；心俞、脾俞、足三里補益心脾，補瀉兼施，扶正祛邪并舉。

發(fā)音器官鍛煉包括：(1）唇部練習：①壓唇練習：身體坐直，雙手輕輕平放在兩側大腿上，然后使雙唇相互擠壓，盡量用力，唇部練習維持3 秒，然后突然松開，張嘴，同時發(fā)“p”音。②松弛運動：身體坐直，閉上雙眼，平靜呼吸后，雙手輕輕平放在兩側大腿上，雙肩緩慢向上聳，同時做深吸氣動作，屏住呼吸3秒，然后慢慢呼氣，呼氣的同時雙肩緩慢往下沉，放松雙肩。(2）呼吸訓練：身體坐直，雙手掌上下對掌，平放在大腿之間，雙唇輕輕閉上，用鼻子緩慢深吸氣，吸氣的同時雙手掌慢慢往上抬至胸前，吸氣完緊閉雙唇，停止呼吸三秒上鐘，緩慢從嘴呼氣，呼氣動作的同時雙正手掌慢慢放下盡量使整個動作時間延長。(3）口部運動(舌部練習）：①彈舌練習：身體坐直，雙手輕輕平放在兩側大腿上，輕松閉唇，然后微微張開嘴巴，使舌頭卷曲，舌尖用力抵住上腭后緣，然后迅速彈至齒間，縮回，閉唇。②繞舌練習：身體坐直，雙手輕輕平放在兩側大腿上，輕松閉唇，然后慢慢張開嘴巴舌頭向外伸出，盡量伸長，然后使舌頭從左到右順時針繞唇周一圈，縮回舌頭，閉唇。③伸舌練習：身體坐直，雙手輕輕平放在兩側大腿上，輕松閉唇，然后慢慢張開嘴巴，舌頭向外伸出，盡量伸長，然后慢慢縮回，閉唇。④張口練習：身體坐直，雙手輕輕平放在兩側大腿上，輕松閉唇，然后慢慢張開嘴巴，在張開嘴巴的同時向外緩慢呼氣，發(fā)拉長的“啊”音，維持6 秒。⑤鼓腮練習：身體坐直，雙手輕輕平放在兩側大腿上，雙唇緊閉，鼓起腮幫，使口內充滿氣體，維持3秒，然后緩慢從嘴呼氣。以上各組動作可重復做5次，每次間隔10秒鐘。

3.1.2 匯總意見

患者目前主要存在以下問題：術后舌體功能受損，張口伸舌困難，言語不利，味覺受損，且易引發(fā)口腔及牙齦潰瘍而影響進食，目前主要進食流質飲食，存在營養(yǎng)風險?；颊呒磳⑿蟹暖?，對于放療副反應存在擔憂與焦慮，對于是否會出現(xiàn)轉移復發(fā)存在恐懼。腫瘤內科以中藥湯劑及中成藥改善口腔潰瘍等局部癥狀，抗腫瘤復發(fā)轉移，輔助患者放療的正常進行，減毒增效；康復醫(yī)學科以舌體功能鍛煉及針灸治療促進舌體功能恢復，改善言語不利、張口伸舌困難等癥狀；營養(yǎng)科以詳細的飲食營養(yǎng)建議，改善患者全身營養(yǎng)狀況，維持體重，增強免疫力；藥劑科指導正確煎藥方法與服藥注意，確保湯劑及中成藥發(fā)揮療效。近期目標：恢復術后舌體功能損傷；中醫(yī)藥結合放療順利進行；改善全身營養(yǎng)狀況；合理服藥。遠期目標：抗轉移復發(fā)，達到根治。

3.1.3 后續(xù)治療及隨訪情況

患者于2020 年2 月25 日至2020 年4 月9 日于外院行放療30 次，過程順利，放療前中后患者均按照多學科門診康復方案積極配合治療，至今規(guī)律復診及隨訪共8次。

放療前患者堅持規(guī)律服用中藥湯劑，每日二次，配合營養(yǎng)科營養(yǎng)建議搭配飲食，遵循康復科舌體功能訓練指導意見進行舌功能恢復，舌體傷口愈合良好，張口困難緩解，構音功能正在緩慢恢復，未出現(xiàn)口腔潰瘍及口干，流質飲食營養(yǎng)搭配合理，體重穩(wěn)定維持在62.5 kg 左右，BMI=21.13 kg/m2，處于正常體重范圍內。

放療期間積極按照多學科康復方案進行治療，放療之初口腔潰瘍、口干、張口困難及飲食影響等副反應并不明顯，至放療第23次～30次時才出現(xiàn)3級口腔潰瘍和3級口干，疼痛影響睡眠及進食，體重由62.5 kg 下降到57.5 kg，但不超過10%，且未影響放療的完成。

放療結束后患者繼續(xù)按照多學科康復方案進行治療、康復及隨訪，放療結束一周后患者口腔潰瘍疼痛基本消失，由3 級將為0 級，舌腫不顯，舌根部疼痛減輕，牙齦腫痛消失；放療兩周后口干由3級降為2級，見輕微口角干燥，食欲可，疼痛消失后，張口困難及吞咽障礙亦好轉，飲食改為半流食為主，進食量正常，營養(yǎng)搭配合理，體重穩(wěn)定在57.5 kg；多學科門診4 個月后，進行第3、第4 次隨訪，口干已降為1 級，僅有口腔和喉嚨容易發(fā)干，已從半流食轉換成粥、面，食欲正常，每天進食結束清理口腔，用漱口水漱口，體重增加1.5 kg，重59 kg，口腔潰瘍再未復發(fā)，構音功能恢復良好，言語流利，語音清晰；多學科門診6～9個月內，進行第5～7次隨訪，患者口腔潰瘍及口干均降為0 級，可正常三餐飲食，食欲佳，營養(yǎng)搭配合理，體重增加至61.5 kg，言語清晰，交流完全無障礙，平時踢球鍛煉，生活基本恢復正常。

4 小結

舌鱗癌是最常見的口腔惡性腫瘤[1]，近20年來5 年生存率為45%～50%。治療的主要方法是手術切除原發(fā)灶[2]，臨床診斷為早期的舌鱗癌預后較好，其原發(fā)灶處理更重視功能的保存或修復，放療是術后輔助治療的關鍵步驟[3]。與此同時，手術及放療帶來的不良反應也不容小覷。舌癌根治術對舌體功能、口腔內軟組織結構及腺體造成了不可逆的永久性損傷及五官缺損，其中語音障礙尤為顯著，還可出現(xiàn)張口困難、吞咽咀嚼障礙[4]。在舌癌的放療過程中，放射線殺滅腫瘤細胞的同時，會對口腔黏膜基底細胞、涎腺腺泡、導管、血管和神經(jīng)、下頜骨等正常組織造成不同程度損傷，從而引起口腔黏膜炎、涎腺炎、口腔干燥，加劇吞咽障礙、張口困難、味覺減退等不良反應[5]。這些不良反應不僅增加患者痛苦，降低患者依從性，甚至可能導致治療中斷。即使治療順利完成，患者康復期間仍需要面對很多問題，如：口腔潰瘍疼痛、口干和吞咽咀嚼困難導致的無法正常飲食，加劇了營養(yǎng)不良情況，降低自身的機體抵抗力；五官缺損帶來的毀容及語音障礙使患者無法進行正常社交，帶來嚴重的社會心理問題，患者的整體生存質量下降。運用單一方式對于舌癌患者在治療及康復方面并不理想，“門診多學科腫瘤康復模式”以患者為中心，多個學科共同參與，及早干預，全程康復管理，充分發(fā)揮中西醫(yī)結合特色與優(yōu)勢，聯(lián)合營養(yǎng)科、藥劑科、康復科等制定出針對患者的最佳治療與康復方案。多學科腫瘤康復的及早介入和規(guī)律隨訪、評估及不同治療時期的方案調整，體現(xiàn)了腫瘤“全程康復”理念與中醫(yī)“三因制宜”的原則。腫瘤科以中醫(yī)學整體觀念為主導，統(tǒng)籌兼顧，辨證論治，以中藥湯劑、中成藥為主要治療方案，聯(lián)合放療及康復科、營養(yǎng)科、藥劑科專家為患者制定最適合的康復方案，充分發(fā)揮了多學科康復門診的特色與優(yōu)勢，使患者能夠快速從手術和放療的不良反應中康復。