多學科協(xié)作診療直腸癌1例分析及體會

赫蘭曄，賈小強，李嘉俊，唐末，王憲貝，莊威，孫凌云，楊宇飛

1.中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053

1 病情介紹

患者魏某，男，53 歲。2015 年2 月患者因便血就診，通過系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)直腸占位，后經(jīng)病理確診為直腸癌。2015 年2 月～2015 年5 月行術前FOLFOX 方案新輔助化療4 周期；新輔助放療20 次，劑量不詳。2015年6月行直腸癌根治術和預防性回腸造口術，術后病理示：直腸中分化腺癌，侵及脂肪組織，淋巴結0/34，T3N0M0，ⅡA 期。2015年6月至11月行8周期FOLFOX方案的輔助化療；2016年1月行造口還納術?？滔掳Y：大便不規(guī)律，時干時稀，或日1次，或日10 余次，里急后重，肛門重墜。納可，眠差，入睡困難，易醒，醒后較難入睡，夜尿0～1 次，性功能障礙，勃起障礙，易疲勞。舌淡，苔薄白；脈弦長。中醫(yī)診斷：腸癌病，肝腎虧虛、痰瘀內(nèi)結證；西醫(yī)診斷：直腸腺癌(T3N0M0，ⅡA期）。

2 康復需求及目標

2.1 患者康復需求減少排便次數(shù)，改善性功能。

2.2 發(fā)起者康復需求多學科協(xié)作腫瘤康復診療的需求是希望通過多學科協(xié)作，幫助解決患者排便次數(shù)多，便意頻繁，肛門墜脹，以及性功能障礙等術后不適問題。

2.3 康復目標(1）近期目標：高質(zhì)量地回歸生活、回歸家庭；(2）遠期目標：術后5 年不出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或局部復發(fā)，最終實現(xiàn)直腸癌的根治目標。

3 診療經(jīng)過

3.1 多學科腫瘤康復門診討論及治療情況

多學科會診時間：2018年12月5日。

腫瘤科楊宇飛主任醫(yī)師：患者為中年男性，直腸癌根治術后，術后分期為ⅡA期，術前行新輔助化療及放療，術后完成了足夠療程的化療，總體而言預后良好，術后復發(fā)轉(zhuǎn)移機率降低。但仍不可忽視的是，患者存在明確的家族史，父親及姑姑均罹患直腸癌，二代基因測序可以幫助篩出有家族史的結直腸癌患者，幫助盡早地診斷，節(jié)約國家及個人的醫(yī)療資本[1]。因此，我們也建議患者進行了二代基因測序，用于家族性的結直腸癌的篩查和鑒定，結果回報：并未發(fā)現(xiàn)林奇綜合征等遺傳性結直腸癌疾病相關的基因突變。此例患者將通過術后3～5 年中醫(yī)藥治療，以健脾補腎解毒為主要治療原則，改善自身體質(zhì)，調(diào)理機體免疫，爭取進一步降低術后復發(fā)轉(zhuǎn)移機會，實現(xiàn)腫瘤痊愈的目標。此外，患者直腸癌術后出現(xiàn)大便次數(shù)增多、性功能障礙等困擾，也可以通過中醫(yī)藥治療緩解?！秲?nèi)經(jīng)》中強調(diào)“魄門亦為五臟使”，很多直腸癌患者還納術后出現(xiàn)大便次數(shù)增多不僅僅是局部肛門肌肉的問題，同時也往往伴有其他臟腑功能的失衡。我們在臨床中觀察到，類似患者往往存在明顯的焦慮情緒，而肝主疏泄，不僅在控制排便方面起到重要作用，對于男性患者的勃起功能也能夠?qū)崿F(xiàn)調(diào)節(jié)。中醫(yī)四診合參，在常規(guī)健脾補腎解毒治療原則的基礎上，注重疏肝理氣、增強補腎納氣之力，如柴胡、升麻配伍加強氣機疏導，附子、肉桂溫腎納氣。并且還可以給予中藥外治處方，如局部坐浴，內(nèi)外并用以達到滿意的療效。

肛腸科賈小強主任醫(yī)師：患者術前之所以給予新輔助放化療，是基于局部T分期偏晚，難以達到R0 手術根治的目的；位置過低，難以實現(xiàn)保肛。通過新輔助治療，這兩個目的均得以實現(xiàn)，從術后復查情況看，病情穩(wěn)定，無復發(fā)轉(zhuǎn)移跡象?；颊吣壳盀樾g后約40 個月，術后出現(xiàn)性功能障礙和大便次數(shù)多。近2年來性功能下降明顯，發(fā)展到比較嚴重程度，表現(xiàn)為缺乏性欲，勃起困難等，同時存在大便不規(guī)律，大便次數(shù)增多。性功能障礙和大便次數(shù)增多與直腸癌前切除術有一定關系，同時也和年齡、精神狀態(tài)、身體狀況、煙酒嗜好等有一定關系。男性50 歲以后性激素分泌量逐漸減少，性功能衰退速度也會隨之加快。該患者年齡為53 歲，正是性功能下降明顯的年齡段。此外，中年患癌，對其精神上的打擊也是非常巨大的，不良的心理因素如緊張、焦慮、恐懼等也會進一步加重性功能的衰退。建議患者應用多學科康復方案，在中藥內(nèi)治的同時，增加中醫(yī)導引固陽回春操、體能康復鍛煉、針灸、心理疏導等。同時，還要鼓勵戒煙限酒，積極回歸社會，保持樂觀向上的心態(tài)。肛腸科的診治建議：(1）局部應用濕毒膏外敷肛門周圍，保護肛周皮膚，防止因大便次數(shù)多造成皮膚濕爛。(2）局部應用中藥水煎劑坐浴，通過溫熱刺激和藥物作用，改善肛周血液循環(huán)，增強肛門括約肌功能，減輕直腸刺激癥狀，從而改善排便功能，減少大便次數(shù)。同時，中藥坐浴還可以燥濕解毒，收斂消腫，對肛周皮膚有保護作用。中藥坐浴方：蒼術20 g，側(cè)柏葉20 g，五味子20 g，馬齒莧20 g，防風15 g，荊芥15 g，川烏15 g，川椒15 g。(3）肛門納入復方角菜酸酯栓，一次一枚，一天兩次。復方角菜酸酯栓具有黏膜保護作用，可以減輕直腸刺激癥狀，緩解急便感，減少大便次數(shù)。

康復科莊威主治醫(yī)師：根據(jù)患者的病史及現(xiàn)階段的癥狀、體征，建議患者：(1）放松心情，調(diào)整狀態(tài)，積極面對，重拾信心，配合醫(yī)生的各項治療及指導；(2）持之以恒，堅持治療，循序漸進，建立新的生活目標和健康生活方式；(3）工作之中，與人和善，多與人溝通，激發(fā)興趣，逐漸回歸社會及工作崗位；(4）工作之余，打開心扉，與家人相互理解，相互扶持，共度難關。

3.2 隨訪

患者接受多學科診療會診意見后，每3月復診1次。

2019 年3 月18 日二診：多學科會診后首次復診，性功能較前改善。大便不規(guī)律，每日排便次數(shù)7～8 次，仍有里急后重、肛門墜脹感。納眠可。視頻示：舌暗紅，苔薄少津。2018年12月14日查基因檢測回報：BRACA2 基因：p.N372H 突變，樣本檢測結果為AC雜合基因型，可輕微增加乳腺癌的發(fā)生風險。

2019 年6 月27 日三診：多學科會診后第二次復診，患者大便次數(shù)為每日2～5 次，里急后重較前減輕，偶有肛門灼熱感。納眠可。性欲減退。近期體重穩(wěn)定。舌暗，苔白厚膩；脈弦細，右大于左。2019 年5 月24 日復查腫瘤標志物未見明顯異常。

2020年6月，作者團隊對該患者進行了電話隨訪，患者表示經(jīng)過康復訓練后大便不規(guī)律等癥狀較前有明顯改善，自覺肛周肌肉力量有所增加，肛周疼痛等刺激征明顯好轉(zhuǎn)，頻率及程度均有所下降；綜合身體機能、精神狀態(tài)、飲食狀態(tài)、睡眠狀態(tài)及小便情況等情況評估，患者總體情況比較滿意，基本不受干擾；日常活動中患者每日可進行2小時以內(nèi)體育運動，主要以康復訓練和有氧運動為主，形式以爬山或者走路為主?？乇隳芰τ辛嗣黠@改善，大小便能夠提前預判了；但患者自覺乏力癥狀有所加重，性功能問題還有待進一步解決?，F(xiàn)患者基本情況良好，根治術后5年無復發(fā)轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，且生活質(zhì)量有所提高，即使性功能尚不如前，但是便次明顯減少，已改善了患者不便的生活狀態(tài)，已經(jīng)達到了初期的多學科診療目標。

4 小結

據(jù)文獻報道，我國結直腸癌術后并發(fā)癥發(fā)生率約為9.3%，其中，吻合口漏、炎性腸梗阻、肺部感染最為常見[2]，這些并發(fā)癥會直接影響患者的預后生活質(zhì)量及生存周期[3]。性功能障礙是直腸癌根治術后的常見并發(fā)癥，主要與手術中對上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆腔神經(jīng)叢及分支等的損傷有關。腫瘤的位置越低、侵犯范圍越大，T 分期越晚，發(fā)生神經(jīng)損傷的幾率就越高。大便次數(shù)增多也是直腸癌術后常見的并發(fā)癥之一，低位直腸癌根治術后直腸缺失，直徑小很多的乙狀結腸代替原有直腸，儲便的能力大不如前，就會導致每次只能排出少量糞便，一天的排便量要分成很多次。其特點是，大便形態(tài)接近正常，量少而次數(shù)多，與腹瀉有明顯不同。

目前，不論是國外的NCCN 指南還是國內(nèi)的CSCO 指南等均強調(diào)多學科診療模式(Multidisciplinary Team，MDT）[4，5]的重要性。多學科協(xié)作模式可以彌補腫瘤外科手術的局限性，并滿足患者綜合治療的需求。同時，高效地與患者溝通交流，可以更好地避免許多醫(yī)療糾紛、提高臨床診療率、節(jié)約醫(yī)療成本。