中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)多學(xué)科門診模式的初步構(gòu)建與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)探討

孫凌云，賈小強(qiáng)，楊懷中，趙寧，莊威，張凡，楊宇飛

中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091

腫瘤康復(fù)是指幫助支持癌癥幸存人群在腫瘤根治治療后實(shí)現(xiàn)綜合的身心康復(fù)，其廣義概念還包括晚期帶瘤生存患者的姑息治療[1]。美國醫(yī)學(xué)學(xué)會(Institude of Medicine，IOM）在2006 年報告中明確指出，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、解決患者癥狀及身心問題、建立良好溝通、滿足癌癥幸存人群需求是目前腫瘤康復(fù)學(xué)科中的重點(diǎn)工作內(nèi)容[2]。

1 國外腫瘤康復(fù)模式進(jìn)展

腫瘤康復(fù)模式是通過建立腫瘤康復(fù)服務(wù)的整體策略和具體流程，規(guī)范核心環(huán)節(jié)的服務(wù)提供者以及服務(wù)方式，形成以腫瘤幸存者為中心的服務(wù)體系。自1970 年代國際社會開始對腫瘤康復(fù)模式的探索與研究，目前已經(jīng)形成包括以護(hù)士主導(dǎo)的腫瘤康復(fù)模式(nurse-led survivorship care model）、腫瘤康復(fù)門診模式(survivorship care clinic）、共享服務(wù)模式(shared care model）、腫瘤康復(fù)計劃(survivorship care plan）等[3，4]。以美國為例，其腫瘤康復(fù)門診模式主要由護(hù)理治療師作為主導(dǎo)，在詳細(xì)收集和整理腫瘤患者醫(yī)學(xué)資料的基礎(chǔ)上，針對患者自身疾病特點(diǎn)以及需求制定腫瘤康復(fù)計劃并進(jìn)行長期隨訪與監(jiān)測[4，5]。目前，美國國家癌癥研究所所屬50 家腫瘤中心均具備腫瘤康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目。多項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究顯示，腫瘤康復(fù)服務(wù)能夠減輕患者的焦慮、抑郁，幫助他們滿足在康復(fù)中的多方面需求[6，7]。

2 我國腫瘤康復(fù)模式發(fā)展現(xiàn)狀與特點(diǎn)

我國腫瘤康復(fù)事業(yè)發(fā)展較晚，而隨著我國腫瘤發(fā)病率的日益增長以及死亡率的逐年下降[8]，腫瘤康復(fù)成為目前快速興起的研究領(lǐng)域。研究者所在團(tuán)隊(duì)前期一項(xiàng)針對我國癌癥幸存人群的橫斷面問卷調(diào)查結(jié)果顯示，在40 項(xiàng)腫瘤康復(fù)過程中可能存在的具體需求里，我國癌癥幸存人群平均存在(20 ± 13）項(xiàng)未滿足的需求[9]。此外與其他國家相比，我國癌癥幸存人群在康復(fù)需求和認(rèn)識上存在一定的差異。例如，西方國家存在較多的康復(fù)需求是心理需求，而我國患者為營養(yǎng)需求和癥狀需求[10，11]。此外，我國醫(yī)療體系以及社會文化背景與西方具有顯著的差異，因此構(gòu)建符合我國特色的腫瘤康復(fù)模式具有十分的必要性和迫切性。

3 構(gòu)建多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診模式的思路與設(shè)想

3.1 多學(xué)科模式解決多樣性康復(fù)需求

我課題組前期問卷調(diào)查結(jié)果提示，我國癌癥幸存人群在營養(yǎng)、癥狀、心理等多方面均存在康復(fù)需求，83%的患者有一項(xiàng)以上的腫瘤康復(fù)需求，平均每位患者具有4項(xiàng)不同的需求。因此，我國腫瘤患者的康復(fù)需求具有多樣性，多學(xué)科合作是我國腫瘤康復(fù)模式中的必要方向。對此，我們提出多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診服務(wù)模式，該模式中首先需建立多學(xué)科核心團(tuán)隊(duì)，由腫瘤?？漆t(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科醫(yī)師、外科醫(yī)師、藥劑師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、物理治療師、護(hù)士、志愿者等組成，以中醫(yī)藥理念、文化特色以及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，為患者提供中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)計劃，主要是隨訪計劃、中醫(yī)康復(fù)計劃以及個性化方案，具體內(nèi)容包括癥狀控制、心理支持、營養(yǎng)方案、生活方式指導(dǎo)、物理治療、運(yùn)動康復(fù)等。腫瘤康復(fù)團(tuán)隊(duì)在共同的康復(fù)理念和專業(yè)的康復(fù)技能支持下緊密合作、協(xié)調(diào)溝通，為患者提供多學(xué)科支持與服務(wù)，以幫助患者實(shí)現(xiàn)腫瘤康復(fù)中的期待目標(biāo)，解決實(shí)際困難和阻礙。

3.2 將中西醫(yī)結(jié)合診療特色和理念融入我國腫瘤康復(fù)體系

本團(tuán)隊(duì)前期研究顯示，越來越多腫瘤康復(fù)患者具有強(qiáng)烈的尋求中醫(yī)藥服務(wù)的意愿[10]。鑒于我國獨(dú)特的中西醫(yī)并重醫(yī)療體系，腫瘤?？浦嗅t(yī)醫(yī)師既掌握現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腫瘤治療知識及技能，同時又具備中醫(yī)診療的思路和能力，在腫瘤康復(fù)中的角色不可或缺。此外，中醫(yī)藥天人合一、整體觀的思想與現(xiàn)代腫瘤康復(fù)理念不謀而合?！督】抵袊?030》計劃中也指出，需充分發(fā)揮中醫(yī)藥在康復(fù)中的重要作用。因此我國腫瘤康復(fù)體系需要在中西醫(yī)并重政策指導(dǎo)下，充分融入中西醫(yī)結(jié)合診療特色[12]。

3.3 借鑒國外康復(fù)門診模式優(yōu)化服務(wù)流程

腫瘤康復(fù)門診模式在目前國際社會腫瘤康復(fù)模式中發(fā)展較為成熟，我們可積極借鑒和參考國外實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。然而與西方國家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不同，我國在腫瘤康復(fù)學(xué)科建設(shè)初期尚不具備專業(yè)從事腫瘤康復(fù)門診的職業(yè)技術(shù)、崗位設(shè)置。因此需根據(jù)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置，以及醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)范圍要求對腫瘤康復(fù)門診流程進(jìn)行優(yōu)化。2015 年11 月中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會腫瘤康復(fù)學(xué)會成立，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院成為該學(xué)會主委所在單位和首批腫瘤康復(fù)實(shí)踐基地，現(xiàn)已初步探索出以多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診為主的腫瘤康復(fù)服務(wù)模式，自2017 年7 月起正式成立了中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診小組，由來自腫瘤科、藥劑科、康復(fù)科、營養(yǎng)科、內(nèi)科、外科的高級專業(yè)職稱醫(yī)師、普通醫(yī)師以及護(hù)士組成。目前已形成和完善了中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診流程與具體服務(wù)細(xì)節(jié)，并實(shí)踐用于我院門診腫瘤康復(fù)患者。

在多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診建立之初，我團(tuán)隊(duì)針對服務(wù)流程和細(xì)節(jié)進(jìn)行反復(fù)研討，并通過專家咨詢與論證確立了初步方案。首先，各學(xué)科專業(yè)人員結(jié)合各?？茦I(yè)務(wù)技能范圍共同起草擬定腫瘤康復(fù)門診需求評估表格，并為患者提供宣傳彩頁展示多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中各?？频膶I(yè)技術(shù)范圍和技能。腫瘤患者在接受康復(fù)門診治療前，預(yù)先由醫(yī)療助手進(jìn)行評估并按患者需求進(jìn)行相應(yīng)的選擇。在此基礎(chǔ)上，選取最為相關(guān)的?？迫藛T形成相應(yīng)患者的多學(xué)科門診小組，對個性化指導(dǎo)提前進(jìn)行內(nèi)容設(shè)計與準(zhǔn)備。在具體服務(wù)設(shè)置方面，門診咨詢以與患者病情需求最為密切的四至五個不同領(lǐng)域?qū)？茷橹?，組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，每個學(xué)科專家針對性地進(jìn)行10 分鐘左右溝通和指導(dǎo)。最后由醫(yī)療助手進(jìn)行總結(jié)，并向患者充分宣教、進(jìn)行滿意度評估。此外，多學(xué)科門診配備專門護(hù)士進(jìn)行復(fù)診預(yù)約等溝通工作。截至2020年12月，多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診累計接診近百人次腫瘤患者，為他們提供了多學(xué)科、全方位康復(fù)服務(wù)，服務(wù)流程日趨完善。

4 多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診典型個案

現(xiàn)列舉我團(tuán)隊(duì)多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診接診的2例典型病案，以詳細(xì)展示和總結(jié)目前在我院開展多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診的實(shí)際經(jīng)驗(yàn)以及存在的問題。

4.1 胰腺癌一例

李某，女，80歲，就診時間2017年7月25日?；颊哂诰驮\4月前經(jīng)PET-CT 檢查診斷為胰腺惡性占位(胰體尾明顯腫脹，大小2.5×5.1 cm，SUV值4.5，伴周圍淋巴結(jié)腫大），就診時伴有上腹部及后背疼痛，應(yīng)用嗎啡類藥物口服止痛，體質(zhì)消瘦，合并糖尿病(胰島素注射治療）、高血壓，因聽他人建議而堅(jiān)持素食。中醫(yī)診斷：積證，肝胃不和證；西醫(yī)診斷：胰腺惡性腫瘤?；颊呒凹覍賮砦以憾鄬W(xué)科腫瘤康復(fù)門診尋求中醫(yī)藥及康復(fù)治療建議，希望減輕痛苦，并且患者及家屬在飲食控制原則以及具體方法方面存在一定的疑惑。針對患者目前癥狀、需求以及合并疾病，我們組織中醫(yī)腫瘤專家、營養(yǎng)師、藥劑師、心理咨詢師形成多學(xué)科康復(fù)門診小組。綜合康復(fù)指導(dǎo)建議如下：(1）腫瘤專科建議：中醫(yī)治療以健脾益腎、化痰散結(jié)為主，建議口服甲地孕酮分散片針對腫瘤治療；(2）藥劑科建議：針對上述中西醫(yī)結(jié)合腫瘤治療方案，提供給患者目前所有用藥總結(jié)與指導(dǎo)用藥表，詳細(xì)介紹了中藥煎煮方法并建議濃煎；(3）營養(yǎng)科建議：營養(yǎng)評估采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具(nutritional risk screening，NRS）評估得3分，屬于營養(yǎng)不良狀態(tài)，建議適當(dāng)進(jìn)食肉類、以瘦肉為主，推薦了營養(yǎng)補(bǔ)充劑種類及用量，日常烹調(diào)用油建議少于20 克，可用蔬菜平衡水果中的糖分，可榨汁引用等詳細(xì)膳食建議；(4）中醫(yī)非藥物治療建議：采用體針治療，穴位選取太沖、丘墟等；(5）心理建議：健康評分70 分，建議放松心情，正確認(rèn)識疾病，與醫(yī)生緊密配合?；颊呒凹覍僬J(rèn)為多學(xué)科門診獲益較大，復(fù)診時疼痛癥狀及營養(yǎng)狀態(tài)有所改善。

4.2 乳腺癌伴肺轉(zhuǎn)移一例

王某，女，63 歲，就診時間2017 年8 月2 日?；颊哂诮?年前行左乳腺癌根治術(shù)，并曾接受術(shù)后輔助化療(具體方案不詳）以及來曲唑輔助內(nèi)分泌治療。就診6月前發(fā)現(xiàn)左肺轉(zhuǎn)移，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行吉西他濱聯(lián)合卡培他濱化療2周期后，同步口服依西美坦內(nèi)分泌治療，就診時伴輕度肝功能異常及血糖升高，癥狀見乏力、呃逆、咳嗽痰多。中醫(yī)診斷：乳巖，脾腎虧虛證；西醫(yī)診斷：乳腺惡性腫瘤(Luminal A 型，Ⅳ期）。患者就診于多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診尋求中西醫(yī)結(jié)合治療建議，并希望了解當(dāng)?shù)仫嬍沉?xí)慣以及個人飲食偏好與其疾病之間是否存在禁忌。針對患者病情以及需求，我們組織中醫(yī)腫瘤專家、肝病科醫(yī)師、營養(yǎng)師、藥劑師形成此次多學(xué)科康復(fù)門診小組。腫瘤康復(fù)綜合建議如下：(1）腫瘤專科建議：行PET-CT 以明確評估轉(zhuǎn)移病灶，如單發(fā)轉(zhuǎn)移可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行手術(shù)或放療，中藥治療以健脾益腎為主；(2）肝病科建議：定期復(fù)查全面肝功能，排除病毒性肝炎，予保肝治療，并詳細(xì)排查中草藥方中可致肝損中藥；(3）藥劑科建議：進(jìn)行用藥以及后續(xù)可能用藥的總結(jié)和指導(dǎo)表格，提供給患者血糖自我檢測表格，指導(dǎo)其湯藥煎煮方法，囑忌食辛辣；(4）營養(yǎng)科建議：避免進(jìn)食泥鰍、鱔魚、鯰魚等養(yǎng)殖中可能含有雌激素魚類，患者自訴喜吃蛋糕，但應(yīng)避免大量黃油、奶油攝入，日常烹飪方式以蒸煮為主，多吃十字花科類蔬菜，減少腌制類肉品攝入，并總結(jié)營養(yǎng)建議表提供給患者及家屬。患者及家屬認(rèn)為多學(xué)科門診能夠在有限的時間內(nèi)盡可能全面地解答他們的疑惑，隨訪提示腫瘤標(biāo)記物有所下降，患者積極要求預(yù)約進(jìn)行后續(xù)多學(xué)科康復(fù)門診治療。

5 經(jīng)驗(yàn)探討與展望

近兩年多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診的探索與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者及家屬對于多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診理念基本表示認(rèn)可，對于綜合康復(fù)以及個性化生活指導(dǎo)存在切實(shí)的需求。既往的腫瘤治療模式弱化了對患者及家屬上述需求的重視，導(dǎo)致患者被動依賴于網(wǎng)絡(luò)、媒體等非專業(yè)宣傳，以致帶來誤導(dǎo)、困惑甚至是對身心、經(jīng)濟(jì)的損害。通過多學(xué)科康復(fù)門診，患者和家屬能夠從專業(yè)渠道獲取相關(guān)信息，符合了他們的期待和訴求。此外，腫瘤患者往往伴有其他合并疾病，既往醫(yī)療模式中往往需要他們輾轉(zhuǎn)數(shù)個科室或數(shù)個醫(yī)院。多學(xué)科康復(fù)門診模式能夠?qū)⒍鄬W(xué)科的專業(yè)醫(yī)師、治療師匯集到多學(xué)科門診為其咨詢和指導(dǎo)，患者及家屬均表示較為方便，提高了就診效率、減少了就診費(fèi)用。

腫瘤康復(fù)在我國仍屬于較新的理念，很多患者對此并不熟悉。多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診作為一個新的腫瘤康復(fù)診療模式，對于大部分患者而言仍然陌生。因此，我們會通過與預(yù)約患者提前溝通，詳細(xì)解釋腫瘤康復(fù)的理念，介紹多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診的運(yùn)行模式，供患者參考和選擇。此外，在溝通過程中還會通過需求調(diào)查表格，采集患者既往的腫瘤治療信息、目前癥狀以及康復(fù)需求，以便預(yù)先組織多學(xué)科專業(yè)人士進(jìn)行個性化指導(dǎo)內(nèi)容的設(shè)計。腫瘤康復(fù)需要醫(yī)患多方共同參與和配合，與患者以及家屬建立信任關(guān)系、甚至由醫(yī)療助理擔(dān)任其康復(fù)(個案）管理師的崗位有助于提高患者依從性。

腫瘤康復(fù)團(tuán)隊(duì)中各相關(guān)專業(yè)或科室醫(yī)務(wù)人員均在繁忙的工作之余進(jìn)行多學(xué)科康復(fù)門診的指導(dǎo)和咨詢工作。首先，在多學(xué)科門診建立之初應(yīng)充分協(xié)商溝通各學(xué)科所能提供的專業(yè)內(nèi)容、技術(shù)和服務(wù)內(nèi)容。其次，在每次多學(xué)科門診組織前需進(jìn)行及時有效的內(nèi)部溝通、討論、統(tǒng)一方案，避免醫(yī)療決策、用藥方案、指導(dǎo)建議之間存在沖突。此外，在今后服務(wù)中應(yīng)加強(qiáng)社會工作者的環(huán)節(jié)，并且注重患者的自我管理和相互管理，形成腫瘤康復(fù)群組，提高多學(xué)科康復(fù)門診效率[13]。

國外腫瘤康復(fù)模式中較為重視運(yùn)動康復(fù)以及物理康復(fù)[14]。然而在本團(tuán)隊(duì)康復(fù)實(shí)踐中，患者對運(yùn)動以及物理康復(fù)接受程度一般，這可能與我國患者體能狀態(tài)、思想認(rèn)識差異有關(guān)，還需在今后的康復(fù)服務(wù)中進(jìn)行適應(yīng)性的設(shè)計。此外，心理康復(fù)的介入很有必要[15]，但由于心理康復(fù)需要更多專業(yè)的評估方法，較難預(yù)先進(jìn)行評估。并且心理干預(yù)需要與患者進(jìn)行充分的交流與溝通，較難在相對短的時間內(nèi)完成，因此還需進(jìn)一步探索心理支持在多學(xué)科康復(fù)門診中的開展形式。從目前實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)來看，營養(yǎng)指導(dǎo)和用藥指導(dǎo)方面受到患者更多的關(guān)注，且患者更易從中獲益，這與我團(tuán)隊(duì)前期橫斷面問卷調(diào)查結(jié)論相符[10]，可作為康復(fù)門診的常規(guī)指導(dǎo)內(nèi)容，進(jìn)一步豐富和完善。

6 結(jié)語

越來越多的國外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診有助于滿足癌癥幸存人群的康復(fù)需求、提高其生活質(zhì)量，并逐漸形成臨床指南[16，17]。然而，目前我國還缺乏相關(guān)臨床觀察研究報道。今后我團(tuán)隊(duì)將在完善多學(xué)科腫瘤康復(fù)門診模式的基礎(chǔ)上，積極開展相關(guān)的科學(xué)研究，為我國中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)多學(xué)科門診模式提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。