頸內(nèi)動脈血泡樣動脈瘤的診療進展

張 程綜述， 趙志鴻審校

BBAs是一種罕見的血管病變，占ICA動脈瘤的0.9%～6.5%[1，2]。BBAs常位于ICA床突上段非分支部位，女性患者更常見[2]。BBAs體積小，呈寬基外觀或不規(guī)則突起，缺乏可識別的瘤頸，通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)發(fā)展為囊性外觀，其瘤壁脆，容易破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid hemorrhage，SAH)。BBAs的治療具有挑戰(zhàn)性，目前仍未明確BBAs的最優(yōu)治療方案，本文對BBAs的發(fā)病機制、病理、診斷、治療綜述如下。

1 發(fā)病機制

目前尚未明確BBAs的具體發(fā)病機制，根據(jù)以往文獻報道，BBAs的形成可能與如下因素相關(guān)。

1.1 血流動力學壓力 BBAs常位于ICA床突上段前內(nèi)側(cè)壁，該區(qū)域ICA向外側(cè)和上方彎曲，承受較高的血流動力學壓力[3]，所以當血壓突然升高時，血流的機械沖擊作用可能會撕裂血管內(nèi)膜和中層，導(dǎo)致BBAs形成。

1.2 夾層 ICA床突上段夾層是BBAs的致病因素之一。由于動脈內(nèi)膜撕裂，血管壁變薄，其對抗血流壓力的能力減弱，當血壓突然升高時，這部分管壁可能膨出形成BBAs。Horie等[4]報道了1例血泡樣動脈瘤存在壁內(nèi)夾層和壁內(nèi)血栓，夾層也可能是BBAs內(nèi)血栓形成和發(fā)展的一個重要原因[3]。此外，有研究[5]表明BBAs與Mizutani 4型椎動脈夾層具有相似的外觀、脆性、不穩(wěn)定性以及相似的放射學特征，但兩者的性別比和再出血率存在顯著差異。

1.3 動脈粥樣硬化 動脈粥樣硬化使血管內(nèi)彈性層退化，容易導(dǎo)致血管壁出血潰瘍和穿孔[3]。Ishikawa等[6]報道的血泡樣動脈瘤尸檢結(jié)果提示，血管內(nèi)彈性層和中層在正常的血管壁和動脈硬化壁之間突然中斷，BBAs僅由血管外膜和纖維組織構(gòu)成，這表明病變血管壁和正常血管壁之間的交界是一個薄弱點，其容易在血流動力學的作用下撕裂而形成BBAs。

1.4 其他因素 Masaki等[7]報道了1例曲霉菌感染相關(guān)的傳染性BBAs，曲霉菌可破壞血管內(nèi)膜和中層，它可能是BBAs形成的一個少見原因。

BBAs形成后在短時間內(nèi)可迅速生長，其生長機制尚未明確。Wen等[8]提出血栓形成和局部強烈的炎癥反應(yīng)可能會引起B(yǎng)BAs進展。由于血栓滲透壓比血漿滲透壓更高，血栓會將液體和血細胞吸入動脈瘤囊，導(dǎo)致病灶擴大。

2 病 理

BBAs最常見于ICA床突上段前內(nèi)側(cè)壁，通常位于頸內(nèi)動脈非分支部位。大體上，與囊性動脈瘤相比，BBAs通常體積小，呈寬基底外觀，缺乏可識別的瘤頸，在短時間內(nèi)可迅速生長變成囊性外觀[6，9，10]。根據(jù)BBAs的不同形態(tài)，可大致分為四種不同亞型：Ⅰ型：也稱經(jīng)典型，它表現(xiàn)為一個無瘤頸的小凸起；Ⅱ型：它表現(xiàn)為囊性外觀，其瘤頸寬，但瘤頸直徑未超過載瘤動脈直徑；Ⅲ型：也稱縱向型動脈瘤，其累及ICA的縱向病灶長度超過載瘤動脈直徑；Ⅳ型：也稱圓周型動脈瘤，該類型BBAs累及ICA一周[11，12]。這四種類型可能代表BBAs發(fā)展的四個階段，它們是一個連續(xù)體，而非四種孤立的病理類型，其中，圓周型動脈瘤可能代表BBAs最終發(fā)展階段[11]。

組織學上，BBAs是一種假性動脈瘤，它缺乏內(nèi)部彈性層和中層，僅有血管外膜和纖維組織構(gòu)成[6]，因此BBAs容易破裂，導(dǎo)致SAH。

3 診 斷

3.1 病史、癥狀及體征 除了劇烈頭痛、意識障礙、頸抗等常規(guī)SAH的臨床表現(xiàn)外，還需要特別注意有無高血壓、曲霉菌感染、類固醇服用等病史[7]。

3.2 血管造影 包括電子計算機斷層掃描血管成像(computed tomography angiography，CTA)和數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，血管造影是診斷BBAs的常用檢查方法。BBAs的血管造影圖像可表現(xiàn)為微小的半球狀水皰、寬基底膨出、不規(guī)則突起等，常位于ICA床突上段非分支部位，以前內(nèi)側(cè)壁常見，重復(fù)造影可見BBAs往往在數(shù)天到數(shù)周之內(nèi)進展為囊狀外觀[10，13]。但也有案例[14]報道，在短期內(nèi)伴有形態(tài)學改變的動脈瘤不一定為BBAs，因為血管造影檢查不能反映血管壁的情況，確診BBAs最可靠的方法是術(shù)后病理活檢。但由于血管造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、可行性良好且相對容易被患者接受，它仍是診斷BBAs的首選檢查方法。由于BBAs體積小，單純的前后位和側(cè)位血管造影圖像可能無法完整地顯示病灶，因此當高度懷疑BBAs時，我們建議行三維DSA(three-dimensional DSA，3D-DSA)或三維CTA(three-dimensional CTA，3D-CTA)檢查[10]。有時，BBAs血管造影表現(xiàn)十分不典型，當非創(chuàng)傷性SAH患者未發(fā)現(xiàn)明顯動脈瘤時，應(yīng)特別注意頸內(nèi)動脈遠端的情況[15]。此外，臨床上，若存在以下兩種情況，我們需要警惕BBAs。第一，對于已經(jīng)破裂的顱內(nèi)動脈瘤，復(fù)查血管造影發(fā)現(xiàn)破裂動脈瘤臨近部位存在異質(zhì)性血管痙攣反應(yīng)，即顱內(nèi)腦血管廣泛痙攣，唯獨破裂動脈瘤臨近部位無明顯痙攣反應(yīng)，這可能提示血管局部存在潛在的組織病理學血管壁異常。對于這類患者，應(yīng)進行密切的血管造影隨訪[16]。第二，CTA檢查的非創(chuàng)傷性SAH的患者中有4%的結(jié)果是假陰性的，而DSA能夠在這些患者中找到動脈病灶，對于這類患者，我們需要警惕BBAs，并重復(fù)進行DSA檢查[17]。

3.3 磁共振血管壁成像(magnetic resonance vascular wall，MR-VWI) MR-VWI檢查結(jié)果既能反應(yīng)血管管腔情況，也能反應(yīng)血管壁情況。T1WI和T2WI可顯示BBAs血管壁上存在高強度斑點，提示壁內(nèi)血腫，因此MR-VWI可作為BBAs的補充診斷方法[4，18]。

4 治 療

BBAs的治療包括血管內(nèi)治療和手術(shù)治療。兩項薈萃分析[19，20]表明，這兩種治療方法的臨床結(jié)局無顯著差異，手術(shù)治療具有更高的動脈瘤即刻閉塞率和長期閉塞率，而血管內(nèi)治療手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低[21]，但目前仍沒有明確BBAs最優(yōu)治療方案。

4.1 血管內(nèi)治療 BBAs的血管內(nèi)治療后具有較高的長期動脈瘤閉塞率和可接受的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，但關(guān)于BBAs的最佳血管內(nèi)治療方法尚未達成共識[22]。

4.1.1 支架輔助彈簧圈栓塞(stent-assisted coiling，SAC) 臨床研究[23～27]表明，SAC是治療破裂BBAs的一種安全可行的方法，與其他血管內(nèi)治療方法相比，SAC的即刻BBAs閉塞率最高，但最終隨訪的BBAs閉塞率無明顯差異[22]。BBAs是一種假性動脈瘤，治療重點應(yīng)放在BBAs本身和其周圍的血管壁上。有研究[28]表明，單支架輔助彈簧圈栓塞療法是BBAs復(fù)發(fā)的獨立危險因素，而一項回顧性多中心研究[29]表明，重疊(≥2個)支架治療BBAs可提供更高的動脈瘤閉塞率、更低的動脈瘤復(fù)發(fā)率以及更低的圍手術(shù)期出血風險。因此，我們建議在SAC后行支架內(nèi)支架(stent-within-a-stent，SWS)置入[30～32]，這種組合技術(shù)治療后BBAs閉塞率高，臨床結(jié)局良好，可作為血流導(dǎo)向裝置的替代治療。另外，破裂的BBAs具有很高的再破裂風險，因此術(shù)后必須進行血管造影隨訪[30]。但是，由于BBAs本身十分脆弱，在彈簧圈栓塞過程中存在再出血風險。Myeong等[33]使用支架半釋放技術(shù)輔助彈簧圈栓塞成功填塞17例BBAs，即刻術(shù)后造影均提示完全閉塞，未出現(xiàn)BBAs術(shù)中破裂，這項技術(shù)可能有助于降低術(shù)中BBAs破裂的風險。

目前BBAs的最佳治療時機尚不明確，有學者[34]認為需要等到亞急性期再行介入治療，因為此時病變血管壁變得更加穩(wěn)定，并且BBAs已發(fā)展為囊性外觀，手術(shù)醫(yī)師更容易成功地實施彈簧圈栓塞，但BBAs破裂后再出血風險高，等待手術(shù)時機可能會延誤病情進展。Gaughen等[35]報道了6例ICA床突上段破裂的BBAs患者，他們在SAH急性期接受SWS治療，其中3例患者初始治療后無動脈瘤殘留及復(fù)發(fā)，另外3例患者術(shù)后動脈瘤持續(xù)生長，因此他們接受彈簧圈栓塞術(shù)，最終5例患者臨床結(jié)局良好，1例患者由于大面積出血性腦梗死神經(jīng)功能恢復(fù)較差。他們認為，首先在SAH急性期行SWS治療實現(xiàn)血流分流，降低急性期再出血風險，然后根據(jù)疾病進展情況酌情考慮彈簧圈栓塞。然而，由于重疊支架置入后支架孔隙率低，微導(dǎo)管可能難以通過致密的重疊支架進入BBAs進行彈簧圈栓塞。

血管內(nèi)支架包括激光雕刻支架和編織支架，前者分為閉環(huán)激光雕刻支架(如Enterprise支架、Solitaire支架)和開環(huán)激光雕刻支架(如Neuroform支架)，編織支架包括LVIS支架和LEO支架。通常閉環(huán)支架比開環(huán)支架更硬，這使得它們能夠更有效地重新定向血流，而開環(huán)支架和編織支架具有良好的貼壁屬性，這有助于血管重建[36]。LVIS具有更高的金屬覆蓋率和順應(yīng)性[27]，與非LVIS支架相比，LVIS支架治療BBAs后復(fù)發(fā)風險更低，并且不會增加與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的風險[37]。

4.1.2 Willis覆膜支架(Willis covered stent，WCS) 研究[38～42]表明，WCS用于治療頸內(nèi)動脈BBAs安全可行，但需要長期隨訪。WCS放置技術(shù)簡單，支架置入后具有較高的即時閉塞率，這保證了術(shù)后雙重抗血小板治療的安全性。在整個介入手術(shù)過程中支架不會與動脈瘤發(fā)生接觸，支架置入后通常不需要對BBAs進行彈簧圈栓塞，這減少了術(shù)中BBAs破裂的可能性[38～40]。

然而，覆膜支架存在以下局限性：第一，WCS缺乏良好的柔韌性[39]，它無法通過迂曲的動脈，在輸送WCS的過程中容易刺激血管壁，誘發(fā)侵襲性血管痙攣，使術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生風險增加[41]。Zhang等[43]報道了在WCS置入過程中，支架遠端與擴張的球囊脫離，這部分歸因于血管迂曲。因此，對于BBAs同側(cè)頸內(nèi)動脈迂曲的患者，我們不推薦使用WCS。第二，內(nèi)漏是覆膜支架置入后的主要問題，它是指支架與載瘤血管壁之間的血流填充，通常在支架放置之后立即出現(xiàn)[39]。內(nèi)漏分為Ⅰ型內(nèi)漏和Ⅱ型內(nèi)漏，I型內(nèi)漏是指支架末端與血管壁之間存在血流填充，Ⅱ型內(nèi)漏是由于血流通過ICA分支血管進入動脈瘤所致。為了防治Ⅰ型內(nèi)漏，術(shù)前我們應(yīng)仔細評估BBAs和載瘤動脈的大小，選擇尺寸合適的覆膜支架，術(shù)中展開支架后應(yīng)使支架完全貼合血管壁。Ⅱ型內(nèi)漏引起動脈瘤破裂的風險高，需要立即進行處理[40]。此外，內(nèi)漏需要通過反復(fù)地進行血管內(nèi)操作來消除，這也可能會引起內(nèi)膜損傷和血栓形成，所以術(shù)后應(yīng)通過靜脈輸注替羅非班預(yù)防血栓栓塞事件[41]。根據(jù)覆膜支架存在內(nèi)漏的弊端，對于動脈近端與遠端直徑相差較大的患者，我們不推薦使用WCS。第三，覆膜支架置入后可影響穿支動脈血流，手術(shù)過程中應(yīng)盡量避免覆蓋這些動脈，但是，如果大腦后動脈不屬于胚胎型，必要時可選擇犧牲后交通動脈[44]。

4.1.3 血流導(dǎo)向支架(flow diverting stent，F(xiàn)DS) 近年來，置入FDS被認為是治療BBAs安全可行的一種療法[45～47]。與傳統(tǒng)自膨式支架相比，F(xiàn)DS的孔隙率更低且金屬覆蓋率更高，所以FDS比傳統(tǒng)自膨式支架具有更好地血流分流能力[47]。薈萃分析[48]表明，與外科手術(shù)和其他血管內(nèi)介入治療相比，F(xiàn)DS圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低。與重疊支架相比，單獨的FDS出現(xiàn)良好結(jié)局的概率更高[49]。FDS置入可將流向BBAs內(nèi)的血流部分定向到載瘤動脈遠端以減少瘤內(nèi)血壓并使瘤內(nèi)血流瘀滯，促進瘤內(nèi)血栓形成并降低動脈瘤再破裂風險。此外，F(xiàn)DS可促進血管內(nèi)皮生長以及動脈瘤頸愈合，重塑載瘤動脈[47]。

然而，F(xiàn)DS置入后不能立即使動脈瘤閉塞，也不能迅速將BBAs從血流中孤立出來，且術(shù)后需要雙重抗血小板治療，在此“潛伏期”存在BBAs再破裂的潛在風險。最近的FDS薈萃分析[50]納入了145例動脈瘤，其中51.0%的動脈瘤為BBAs，該研究結(jié)果提示FDS治療后再破裂率僅為2.1%。盡管薈萃分析顯示FDS治療后再破裂率低，但是SAH急性期行雙重抗血小板治療仍然被一些學者認為是FDS治療的一個弊端[45，51]。研究[47，52]表明延遲治療(從出血時間起≥5 d)破裂的BBAs可能是安全有效的，但由于BBAs短期內(nèi)可迅速生長，再破裂風險高，延遲治療可能會錯失最佳手術(shù)時機。如果在早期尚未完全確診BBAs或早期雙重抗血小板治療有預(yù)期并發(fā)癥風險，可酌情考慮延遲治療，但在此期間需要動態(tài)復(fù)查血管造影，監(jiān)測血管形態(tài)變化。Mahmoud等[53]認為替格瑞洛是一種安全有效的單一抗血小板療法，可用于預(yù)防FDS置入治療復(fù)雜顱內(nèi)動脈瘤后的血栓栓塞事件。近年來，有使用帶有親水性聚合物涂層的血流導(dǎo)向支架治療急性破裂動脈瘤的報道[54，55]，這種技術(shù)誘導(dǎo)血栓形成的風險較低，介入治療后可進行單一抗血小板治療以降低急性期出血并發(fā)癥風險。Zhang等[56]提出使用半釋放技術(shù)的FDS輔助彈簧圈栓塞可能在技術(shù)上是安全有效的治療BBAs的方案，彈簧圈栓塞使動脈瘤即刻閉塞，這在一定程度上規(guī)避了動脈瘤再破裂風險，但彈簧圈接觸動脈瘤壁使得術(shù)中BBAs再破裂風險增加。有學者[57，58]提出可對BBAs進行松散的彈簧圈填塞而非致密填塞以促進瘤內(nèi)血栓形成，這種方法也可促進BBAs即刻閉塞，同時降低急性期再出血發(fā)生率。另外，對接受雙重抗血小板治療的患者行腦室外引流(extraventricular drainage，EVD)或側(cè)腦室腹腔分流(Ventriculoperitoneal shunt，VPS)等侵入性手術(shù)會使出血風險增加8～9倍[59]。在SAH急性期或亞急性期，如果沒有其他侵入性操作，使用FDS可能是合理的[60，61]。但對于就診時高級別且需要行EVD或VPS治療的SAH患者，置入FDS并發(fā)出血風險高且預(yù)后差[62]。

4.2 外科手術(shù) 與血管內(nèi)治療相比，BBAs外科手術(shù)的動脈瘤閉塞率、并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率更高[63]。

4.2.1 直接夾閉術(shù) 在外科治療中，夾閉是大多數(shù)BBAs的一線治療技術(shù)[64]，相較于動脈瘤孤立術(shù)，夾閉手術(shù)能保持載瘤血管通暢，與顯微縫合術(shù)相比，夾閉手術(shù)避開了縫合血管壁的技術(shù)難點[65]。在夾閉過程中夾子必須放在正常血管壁上，將BBAs排除在血流之外，同時避免術(shù)中再出血。盡管這種術(shù)式可能會導(dǎo)致載瘤動脈狹窄，但臨床研究[64，66]表明這部分狹窄對疾病預(yù)后無明顯影響。有文獻報道[64，67]，直接夾閉BBAs術(shù)中破裂風險高達30%～50%。Chen 等[68]認為，在無動脈粥樣硬化或存在載瘤血管輕度動脈粥樣硬化的情況下，直接夾閉BBAs是可靠的治療方式，且通常能取得良好的臨床結(jié)果，但如果載瘤血管存在嚴重動脈粥樣硬化，直接夾閉通常很危險，這可能與動脈粥樣硬化引起的動脈壁脆性增加相關(guān)。根據(jù)BBAs的形態(tài)特征，對于Ⅰ-Ⅱ型BBAs，我們可以通過直接夾閉的方式進行治療，而Ⅲ型BBAs涉及的病灶較長，在夾子夾閉期間很可能出現(xiàn)破裂和再出血。對于Ⅳ型BBAs，不推薦直接夾閉，可考慮包裹夾閉術(shù)或者動脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合顱外血管搭橋術(shù)進行治療[69]。有學者[70]將ICA床突上段分為C1段和C2段，C1段代表ICA后交通動脈起點到ICA末端，C2段代表眼動脈起點到后交通動脈起點。根據(jù)動脈瘤的位置將ICA床突上段BBAs分為A型、B型和C型，A型動脈瘤位于ICA外側(cè)壁，B型動脈瘤位于ICA C2段內(nèi)側(cè)壁，C型動脈瘤位于ICA C1段內(nèi)側(cè)壁。根據(jù)術(shù)中BBAs暴露情況，他們認為A型和B型動脈瘤容易夾閉，而C型動脈瘤的夾閉治療通常比較困難。

4.2.2 包裹夾閉術(shù) 對于BBAs病理分級為Ⅲ、Ⅳ級或BBAs瘤壁過于脆弱的患者，直接夾閉再出血風險高，此時我們可以考慮包裹夾閉療法[71]。包裹BBAs可有效加固瘤壁，從而降低夾閉過程中BBAs破裂風險[72]。此外，包裹材料可防止夾子滑脫，常見的包裹材料有肌肉筋膜、棉條、纖維素織物、Gore-Tex等[72～74]。Mitsuto等[75]對9例BBAs患者行包裹夾閉術(shù)，血管造影隨訪顯示8例患者未出現(xiàn)BBAs復(fù)發(fā)及載瘤血管狹窄進展，1例患者因瘤頸殘留而出現(xiàn)BBAs再生長，所有患者均未出現(xiàn)再破裂和缺血并發(fā)癥，改良Rankin評分(Modified Rankin Scale，mRS)均為0～2分。Meling等[83]對6例BBA患者行包裹夾閉術(shù)，未出現(xiàn)術(shù)中破裂，5例患者BBAs被完全消除，1例患者接受了額外支架輔助彈簧圈栓塞術(shù)，所有患者術(shù)后均無再破裂以及遲發(fā)性腦梗死，所有患者的預(yù)后良好，mRS評分均為0～2分。然而，包裹材料可能會引起過敏反應(yīng)，這使ICA周圍形成肉芽組織，可能會導(dǎo)致血管狹窄或閉塞[76]，因此，在包裹夾閉術(shù)后，應(yīng)囑患者定期來醫(yī)院復(fù)查血管造影。

BBAs有時位于ICA內(nèi)側(cè)且指向視神經(jīng)，此時夾閉BBAs比較困難，這種情況下我們可以考慮夾子加固包裹術(shù)，即先對BBAs累及的ICA段進行圓周包裹，夾子不夾住BBAs瘤頸，而是夾住包裹材料以達到收緊包裹的目的。Yong等[71]對7例ICA床突上段的BBAs患者行上述手術(shù)方案，術(shù)后血管造影提示6例患者臨床結(jié)局良好，1例死于再出血。

4.2.3 動脈瘤孤立聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋術(shù) 在外科治療中，動脈瘤孤立聯(lián)合顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)是用于BBAs的二線治療技術(shù)[64]，適用于BBAs破裂引起的高級別SAH患者[77]。盡管這種療法復(fù)雜且耗時，但使用該技術(shù)可以在BBAs患者中獲得良好的臨床結(jié)果[78，79]。對于直接夾閉和血管內(nèi)支架輔助彈簧圈栓塞治療效果不佳的BBAs患者，BBAs孤立/ICA近端夾閉聯(lián)合高流量旁路(high flow bypass，HFB)是一種替代治療方案[80]。動脈瘤孤立術(shù)通過夾閉BBAs近端和遠端的載瘤動脈將BBAs永久地排除在循環(huán)系統(tǒng)之外，可有效預(yù)防BBAs復(fù)發(fā)和再出血[81]。術(shù)前需要行球囊閉塞試驗(Ballon Occulusion Test，BOT)來確定是否需要預(yù)先行顱外血管搭橋術(shù)。然而，一些SAH患者往往處于昏迷狀態(tài)，且在SAH急性期存在腦血管痙攣，術(shù)前球囊閉塞試驗結(jié)果對于預(yù)測BBAs孤立術(shù)后缺血并發(fā)癥的可靠性較差[82]。術(shù)前腦血管造影顯示良好的BBAs遠端側(cè)支循環(huán)也不能保證ICA夾閉后的安全性[2]。因此，BBAs破裂的SAH患者若需要進行BBAs孤立術(shù)/ICA近端閉塞術(shù)，建議預(yù)先建立HFB。對于初始神經(jīng)功能狀態(tài)不佳(poor initial neurological condition，PINC)的高級別SAH患者，可考慮使用雙旁路技術(shù)，即先在顳淺動脈和大腦中動脈M4段之間建立低流量旁路(Low Flow Bypass，LFB)，然后鉗夾同側(cè)ICA，若同側(cè)大腦中動脈血壓下降≥20%，則在頸外動脈和大腦中動脈M2段之間建立HFB。該技術(shù)可改善PINC患者的長期預(yù)后[83]。由于C型BBAs行孤立術(shù)時容易引起脈絡(luò)膜前動脈閉塞[70]，我們可以考慮采用ICA斜夾技術(shù)，該技術(shù)可降低脈絡(luò)膜前動脈梗死的發(fā)生率[84]。當孤立BBAs過程中很難保留脈絡(luò)膜前動脈或合并胚胎型大腦后動脈的后交通動脈時，HFB聯(lián)合ICA近端夾閉療法是一種可行的選擇[70，78]。

4.2.4 顯微縫合 顯微縫合可能是治療前循環(huán)BBAs的一種有效的方法[85～88]。Liu等[85]研究6例破裂的BBAs患者，所有患者均接受血管縫合療法，術(shù)后所有BBAs被完全消除，且未遺留載瘤動脈狹窄。Vashu等[86]報道了1例右側(cè)ICA床突上段血泡樣動脈瘤破裂的SAH患者，他們對患者行直接夾閉術(shù)，但術(shù)中瘤頸撕裂，于是行顯微血管縫合術(shù)，術(shù)后患者恢復(fù)良好，無并發(fā)癥，11 m后行CTA隨訪顯示動脈瘤沒有再生長，載瘤動脈未見明顯狹窄。Chen等[88]報道了5例ICA床突上段BBAs破裂的病例，這些患者均接受顯微血管縫合術(shù)，無1例出現(xiàn)復(fù)發(fā)和再出血，所有患者預(yù)后良好。Park等[89]報道可使用分流夾將血管壁手術(shù)野從血流中分離出來，這種方法避免了血流沖擊對縫合操作的負面影響，而且不會閉塞載瘤動脈。當夾閉手術(shù)、動脈瘤孤立術(shù)聯(lián)合顱外血管搭橋術(shù)由于醫(yī)療資源不足或其他原因受到限制時，外科醫(yī)師可以考慮這種治療方法。

5 展 望

BBAs破裂是SAH的罕見病因，在治療上具有挑戰(zhàn)性，BBAs破裂后再出血風險高，死亡率高。BBAs有許多不同的治療選擇，但尚無最佳治療手段，臨床決策需要綜合臨床表現(xiàn)、BBAs的特征、患者家庭經(jīng)濟情況以及依從性等方面來決定。由于疾病罕見，許多有關(guān)BBAs的文獻研究為小樣本臨床研究，后續(xù)需要大樣本、多中心、隨機對照試驗來進一步研究BBAs的治療方式。