曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病伴心力衰竭的臨床效果

蘇 衡 朱 君 王廣艷

江南大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇無錫 214122

冠心病是心內(nèi)科常見疾病，隨著目前老齡化程度的加劇，該病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，由于冠狀動脈血流受阻，心肌出現(xiàn)血供相對或絕對不足，長期缺血促使心肌重塑及內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致冠心病患者在疾病后期常合并有心功能衰竭。目前研究顯示，冠心病患者由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊的存在，機體炎癥因子呈異常水平表達，此外心力衰竭發(fā)生時可激活相關(guān)細胞因子，使心室重構(gòu)，導(dǎo)致心功能惡化，通過多種病理途徑影響患者心肌細胞，導(dǎo)致如氨基末端B 型腦利鈉肽前體（N-terminal B-type brain natriuretic peptide precursor，NT-proBNP）水平。目前研究顯示，NT-proBNP 與患者心功能水平呈負相關(guān)，可作為評估患者心功能的重要指標(biāo)。目前對于冠心病合并心力衰竭的治療，是在治療原發(fā)病的基礎(chǔ)上以改善心力衰竭癥狀、抑制甚至逆轉(zhuǎn)心力衰竭進程為主。美托洛爾是一種常用的β 受體阻滯劑，其可通過抑制肌鈣蛋白酶的活性發(fā)揮抑制心肌細胞凋亡的作用，是目前治療慢性心力衰竭的常用藥物。曲美他嗪是一種常用的治療心力衰竭的藥物，可通過抑制炎性反應(yīng)和細胞凋亡、減少氧化損傷及改善內(nèi)皮功能的途徑對心臟發(fā)揮保護作用。本研究中采用曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾治療冠心病合并心力衰竭。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年2月至2020年2月江南大學(xué)附屬醫(yī)院收治的79 例冠心病伴心力衰竭患者作為研究對象，根據(jù)就診順序編號，采用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組（40 例）和對照組（39 例）。對照組中，男20 例，女19 例；年齡43～74 歲，平均（55.28±6.38）歲；心力衰竭病程4 個月～3年，平均（1.28±0.31）年；冠心病病程2～13年，平均（5.72±1.05）年；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓10 例，2 型糖尿病11 例，慢性阻塞性肺疾病7 例；體重指數(shù)17.58～28.49 kg/m，平均（21.79±2.48）kg/m；平均動脈壓（97.38±19.58）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。觀察組中，男22 例，女18 例；年齡41～73 歲，平均（54.83±7.29）歲；心力衰竭病程5 個月～4年，平均（1.31±0.45）年；冠心病病程2～11年，平均（5.69±1.37）年；合并基礎(chǔ)疾病：高血壓11 例，2 型糖尿病9 例，慢性阻塞性肺疾病5 例；體重指數(shù)17.19～29.48 kg/m，平均（22.17±3.85）kg/m；平均動脈壓（95.29±21.57）mmHg。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，本研究中所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》，經(jīng)冠狀動脈造影、X 線胸片、超聲心動圖檢查等確診為冠心病合并心力衰竭，心力衰竭分型為慢性；②參考紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；③能夠進行運動耐量試驗；④經(jīng)心電圖檢查患者為竇性心律。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴重心肌病、瓣膜疾病、感染性疾病者；②合并嚴重心律失常者；③合并肺、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④經(jīng)評估無法耐受本研究中6 min 步行試驗者。

1.3 方法

參考指南，對照組患者給與抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊的治療，同時予以吸氧、利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等藥物治療，口服琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100167，批號：20170106），劑量為47.5 mg/次，1 次/d，連續(xù)服用1 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程。

觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上加用曲美他嗪（施維雅制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20100077，批號：20170113），用藥方式為口服，劑量為20 mg/次，3 次/d，連續(xù)治療1 周為1 個療程，連續(xù)治療4 個療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者治療前后的心功能指標(biāo)及6 min步行試驗結(jié)果。心功能指標(biāo)采用彩色超聲多普勒心動圖進行檢測，指標(biāo)包括左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end systolic dimension，LVESD）及左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；6 min 步行試驗具體實施方法如下：選擇醫(yī)院一長度約50 m 的走廊，由專人分別在兩端及中間放置一把椅子，叮囑患者盡最大能力在50 m 走廊中行走，由專人測量患者在6 min 內(nèi)步行的距離。②比較兩組患者治療前后的NT-proBNP 水平，在治療前1 d 及治療完成后次日，抽取患者外周靜脈血10 ml，以轉(zhuǎn)速2000 r/min，離心半徑13 cm，離心15 min，取上清液，使用干式熒光免疫法即時測定NT-proBNP水平，所有測量由專人嚴格按照使用說明書進行。③比較兩組用藥期間惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況，由專人統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及6 min 步行試驗結(jié)果的比較

治療前兩組心功能指標(biāo)及6 min 步行試驗結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組的LVEDD、LVESD 低于治療前，LVEF 高于治療前，6 min步行試驗距離長于治療前，且治療后觀察組的LVEDD及LVESD 低于對照組，LVEF 高于對照組，觀察組的6 min 步行試驗距離長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)及6 min 步行試驗結(jié)果的比較（±s）

2.2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平的比較

治療前兩組NT-proBNP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組的NT-proBNP 水平低于治療前，且觀察組的NT-proBNP 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后NT-proBNP 水平的比較（pg/ml，±s）

2.3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

治療期間，兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

冠心病是心內(nèi)科常見疾病，患者冠狀動脈因粥樣硬化斑塊出現(xiàn)狹窄，導(dǎo)致心肌血供受阻，目前研究顯示，冠狀動脈受阻后血流緩慢可直接影響心肌細胞的正常代謝，進而引發(fā)心力衰竭，患者的運動耐量及心功能顯著下降，生命健康及生活質(zhì)量受到較大影響。多項研究顯示，心力衰竭時心肌細胞可釋放多種炎性因子，后者能參與心肌細胞趨化過程，加重對心肌細胞的損傷。目前研究證實，心竭患者中可檢測到NT-proBNP 異常表達，其主要機制為心力衰竭時通常伴隨心肌重構(gòu)、心肌損傷及心室壁壓力變化，此過程中心肌細胞可大量合成并釋放NT-proBNP 入血。研究顯示，在心肌細胞缺血時機體NT-proBNP表達水平可出現(xiàn)改變，缺血可刺激心室細胞合成大量NT-proBNP 進入血液，且其表達水平與心肌缺血嚴重程度呈正相關(guān)。相關(guān)文獻證實，NT-proBNP 與患者心室功能紊亂程度呈正相關(guān)，同時NT-proBNP 與個體心功能分級有顯著的對應(yīng)關(guān)系。目前對于冠心病合并心力衰竭的治療以減輕患者軀體癥狀及體征，提高心功能為主，同時在治療過程中應(yīng)預(yù)防心肌重塑。

美托洛爾是目前治療心力衰竭的常用藥物，其為β 受體阻滯劑，能夠阻滯機體兒茶酚胺產(chǎn)生的縮血管效應(yīng)，降低機體心肌細胞的耗氧量，進而延緩心肌結(jié)構(gòu)功能的改變，達到減輕心肌負荷的作用。目前研究顯示，美托洛爾能夠擴張血管，減輕心肌負荷，同時降低心率，提高心力衰竭患者的心功能指標(biāo)。隨著相關(guān)研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)改善心力衰竭患者心肌代謝狀態(tài)，對于改善患者預(yù)后具有重要意義，心肌代謝能量來自線粒體中游離脂肪酸，其中游離脂肪酸代謝效率較低，耗氧量高，而葡萄糖代謝效率高且耗氧量低，目前研究顯示，在心力衰竭發(fā)展過程中，心肌細胞的代謝出現(xiàn)以游離脂肪酸為主的改變，進而可加重心肌的代謝障礙。曲美他嗪是一種哌嗪類衍生物，藥理學(xué)研究顯示，曲美他嗪可抑制線粒體長鏈中的3-酮酰輔酶A 硫解酶的活性，同時還能抑制游離脂肪酸在心肌細胞內(nèi)的氧化過程，增加心肌細胞對葡萄糖的利用，進而提高心肌細胞的能量轉(zhuǎn)化效率，降低耗氧量。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的LVEDD 及LVESD 低于對照組，LVEF 及6 min 步行試驗距離高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并心力衰竭可提高患者心功能，與劉玲玲等報道結(jié)果類似。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組的NT-proBNP 水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與目前文獻報道結(jié)果一致。分析后認為，美托洛爾通過擴張血管，達到增加心肌血供的目的，而曲美他嗪可降低心肌細胞耗氧量，二者發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，故觀察組心功能指標(biāo)及NT-proBNP 指標(biāo)優(yōu)于對照組。本研究中，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），與胡晴等報道結(jié)果類似，提示兩種藥物聯(lián)用安全可靠，不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上所述，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療冠心病合并心力衰竭可進一步改善患者心功能，調(diào)節(jié)NTproBNP 水平，用藥安全可靠。