柏晉梅教授中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病經(jīng)驗

白震寧，王海萍

柏晉梅教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床工作40余年，是山西省名醫(yī)，省優(yōu)秀專家，擅長中西醫(yī)結(jié)合診治心肺疾病，臨床療效顯著。筆者跟隨柏晉梅教授學(xué)習(xí)多年，現(xiàn)將其治療慢性肺源性心臟病經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對慢性肺源性心臟病的認(rèn)識

慢性肺源性心臟病為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，臨床上以咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、唇紺、下肢水腫為主要表現(xiàn)，在中醫(yī)學(xué)屬“肺脹”范疇。飲食失節(jié)、復(fù)感外邪、素體虛弱等均可以引起肺源性心臟病的發(fā)生，肺脹病位在肺，與心、脾、腎關(guān)系較為密切，病性以本虛標(biāo)實，虛實夾雜為主。肺衛(wèi)陽虛則外邪容易侵襲，引起肺的功能失常，肺的氣機(jī)紊亂失常，則津液停滯化痰，痰濁阻肺，痰氣瘀結(jié)日久則形成血瘀，痰瘀互結(jié)，形成惡性循環(huán)。正如《丹溪心法·咳嗽篇》說：“肺脹而嗽，或左或右不得眠，此痰夾瘀血礙氣而病。”肺脹的形成與感受外邪，反復(fù)發(fā)作逐漸加重密切相關(guān)，病久則肺虛。邪實與肺虛互為因果，可使得病情纏綿惡化。總之，肺臟病理因素主要為痰濁、水飲、瘀血互為影響，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實，痰瘀阻肺，氣陰耗傷。

2 慢性肺源性心臟病臨床辨證論治

2.1 痰瘀阻肺 痰瘀阻肺是慢性肺源性心臟病的基本病機(jī)之一，治宜化痰祛瘀，降逆平喘，方用清肺化痰湯。組方：桑白皮10 g，黃芩10 g，蘇子10 g，半夏9 g，杏仁10 g，浙貝母15 g，瓜蔞30 g，橘紅10 g，知母10 g，桔梗10 g，炒萊菔子30 g，厚樸10 g，黨參15 g，葶藶子10 g，魚腥草20 g，丹參15 g，川芎10 g，五味子10 g，生姜3片，甘草6 g。用于治療肺源性心臟病的初期證屬痰熱壅肺兼瘀血阻肺者。 柏晉梅教授認(rèn)為氣虛、痰瘀阻肺等都是導(dǎo)致肺源性心臟病發(fā)作的主要病機(jī)，對其治療應(yīng)以降氣平喘、益氣活血和化瘀消痰為主[1]。肺衛(wèi)不足，易于感受外邪肺失清肅降，聚液生痰，痰濁阻肺，肺失節(jié)治，心血運行不暢，肺病及心，痰瘀阻礙肺氣。同時肺氣虛，氣不化津為痰，痰濁上逆壅肺。故化痰祛瘀、降逆平喘為其基本治法之一。

藥用瓜蔞、浙貝母、橘紅、桔梗、炒萊菔子以清熱化痰止咳，蘇子、杏仁降氣平喘，厚樸下氣平喘，桑白皮、葶藶子瀉肺平喘，丹參、川芎活血化瘀，酌情加黨參、五味子以扶正。全方共奏清肺化痰祛瘀、降逆平喘之功，其清肺化痰祛瘀平喘作用明顯。

方中桑白皮、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，藥理研究顯示，桑白皮有抗驚厥、利尿作用，葶藶子還有強(qiáng)心作用。杏仁止咳平喘、潤腸通便，藥理學(xué)研究顯示杏仁能抑制咳嗽中樞而起到鎮(zhèn)咳平喘作用。蘇子降氣化痰、止咳平喘、潤腸通便。瓜蔞、浙貝母、半夏、炒萊菔子以清熱化痰止咳，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，浙貝母清化痰熱、開郁散結(jié)，有明顯的鎮(zhèn)咳作用，浙貝母堿在低濃度下對支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用。桔梗有較強(qiáng)的祛痰作用，并有鎮(zhèn)咳作用，桔梗皂甙有抗炎作用；川芎活血行氣，疏風(fēng)止痛，現(xiàn)代藥理學(xué)證實能擴(kuò)張小動脈，改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，可預(yù)防血栓的形成，且能夠降低血黏度和血管緊張素水平，進(jìn)而降低病人的肺動脈高壓，糾正缺氧和二氧化碳潴留，改善病情[2-3]；丹參能有效降低血黏度，改善微循環(huán)障礙，降低肺動脈壓[4-5]。

2.2 痰瘀阻肺、肺脾腎虛 治宜補(bǔ)肺健脾、益腎納氣、化痰祛瘀，方用蘇子化痰復(fù)元湯。組方：蘇子10 g，半夏9 g，黃芪18 g，熟地12 g，黨參15 g，五味子10 g，葶藶子10 g，炒萊菔子20 g，厚樸10 g，沉香6 g，丹參15 g，川芎10 g，杏仁10 g，瓜蔞20 g，枳實15 g，冬瓜子20 g，雞內(nèi)金15 g，生姜3片，甘草6 g。用于治療慢性肺源性心臟病中期證屬痰瘀阻肺、肺脾腎虛者。因病人常伴有肺、脾、腎三臟俱虛，故臨床上常使用補(bǔ)肺健脾、益腎納氣之品。方中蘇子、葶藶子、杏仁降氣祛痰、止咳定喘；半夏、厚樸、炒萊菔子、瓜蔞、枳實以化痰降逆、行氣寬胸；黨參、黃芪、熟地益氣補(bǔ)肺腎；熟地、沉香補(bǔ)腎納氣；酌情加丹參、川芎活血化瘀通脈?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪具有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能；黨參益氣生津，有增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，化痰和胃；熟地補(bǔ)血，有強(qiáng)心利尿，提高外周白細(xì)胞，增強(qiáng)免疫功能等作用；補(bǔ)骨脂有補(bǔ)腎暖脾、納氣平喘之功；沉香則能溫腎納氣，降逆平喘。

2.3 腎氣陰兩虛 治宜益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺益腎，方用養(yǎng)陰益氣復(fù)元湯。組方：人參12 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪20 g，熟地12 g，知母10 g，蘇子10 g，沉香6 g，補(bǔ)骨脂15 g，瓜蔞20 g，陳皮10 g，白術(shù)15 g，枳實15 g，丹參15 g，川芎10 g，杏仁10 g，浙貝母10 g，炙甘草6 g。用于治療慢性肺源性心臟病后期證屬肺脾腎虛、氣陰兩虛者。痰瘀日久，損傷肺氣，肺病及腎；另外病變后期，因痰熱耗傷氣陰，逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛之象。故治療上給予益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺益腎之品。黃芪、人參、麥冬、五味子，能補(bǔ)充元氣，益氣固表、養(yǎng)陰生津、補(bǔ)心復(fù)脈[6]；白術(shù)、熟地益氣養(yǎng)陰；補(bǔ)骨脂、沉香以補(bǔ)腎納氣平喘；蘇子、杏仁降氣平喘；陳皮、瓜蔞、浙貝母以行氣寬胸化痰；知母養(yǎng)陰清肺。酌加丹參、川芎以活血化瘀，消除病理產(chǎn)物。本方在后期改善病人病情，提高生活質(zhì)量方面效果明顯。現(xiàn)代藥理學(xué)已經(jīng)證實，人參有抗休克、抗疲勞、抗過敏及抗癌、促進(jìn)蛋白質(zhì)合成等作用，且人參的藥理活性因機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)不同而呈現(xiàn)雙向調(diào)節(jié)作用；白術(shù)有強(qiáng)壯、利尿、抗凝血等作用；五味子能興奮呼吸系統(tǒng)，并有鎮(zhèn)咳祛痰作用，增強(qiáng)機(jī)體的防御能力。

3 典型病例

病人，男，51歲，主因慢性咳嗽、咳痰30余年間斷氣喘10年，間斷雙下肢水腫3年加重10余天，于2019年11月7日就診。病人曾因病情加重，就診于某三級甲等醫(yī)院，經(jīng)檢查診斷為慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心臟病，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)出院。于就診前10余天病人因感冒上述癥狀加重。既往高血壓病史3年，吸煙史多年。

查：口唇紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音較粗，可聞及濕性啰音，雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：2019年11月7日拍胸部CT示雙肺氣腫性改變、肺大泡、肺動脈增粗，右下肺可見少許斑片狀高密度影；心臟彩超：右心擴(kuò)大，右心舒張功能降低，肺動脈高壓。痰培養(yǎng)：可見假綠銅單胞菌。血氣分析：pH 7.32，氧分壓(PaO2)55 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)51 mmHg。西醫(yī)診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺大泡、慢性肺源性心臟病、呼吸衰竭、肺部感染、高血壓病。

目前癥見：咳嗽，咳黃白痰，氣喘，動則加重，胸憋悶，乏力，唇紫，雙下肢水腫，口干，納呆，大便干結(jié)，舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：肺脹，證屬：痰熱壅肺兼瘀血阻肺，治法：清肺化痰祛瘀、降逆平喘，方用清肺化痰湯加減，給予吸氧。西藥給予靜脈輸注頭孢他啶聯(lián)合左氧氟沙星注射液抗感染，鹽酸氨溴索化痰，二羥丙茶堿平喘。2019年11月18日，病人服藥10劑后，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，痰量減少，痰色變淡，氣喘、胸悶減輕，雙下肢無明顯可凹性水腫，訴乏力、汗出，食欲不振。舌暗紅，苔白，微黃，脈滑而無力。中醫(yī)辨證為痰瘀阻肺、肺脾腎虛，以化痰祛瘀，補(bǔ)益肺脾腎為法，給予蘇子化痰復(fù)元湯加減。期間應(yīng)用抗感染藥物14 d后停藥。于2019年11月28日病人咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，咳少量白痰，氣喘、胸悶減輕較明顯。乏力、汗出，食欲改善，口干，舌紅，前苔薄少中根苔白面少裂紋，脈細(xì)。病人痰熱郁肺之象不顯，仍有肺脾腎虛，漸出氣陰兩虛之象。故治法以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾益腎化痰為法。方用養(yǎng)陰益氣復(fù)元湯加減。再服8劑后，病人咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，氣喘、胸悶明顯減輕，雙下肢無水腫，乏力，口干減輕。精神食欲明顯改善，二便調(diào)。復(fù)查胸部CT：右下肺斑片狀高密度影消失。痰培養(yǎng)未培養(yǎng)出致病菌。血氣分析：pH 7.41，PaO262 mmHg，PaCO243 mmHg。病人病情明顯好轉(zhuǎn)。

4 討 論

慢性肺源性心臟病是呼吸系統(tǒng)的常見病，40歲以上人群為易患病人群，占住院心臟病病人總?cè)藬?shù)37%[7]。多數(shù)繼發(fā)于慢性支氣管炎、肺疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病，中醫(yī)學(xué)多將該病歸屬于“肺脹”范疇，氣虛血瘀痰阻貫穿于肺脹的始終，本虛標(biāo)實，痰濁與瘀血交阻是其主要病機(jī)。柏晉梅教授尋求古訓(xùn)，創(chuàng)制新方，針對慢性肺源性心臟病初期證屬痰熱壅肺兼瘀血阻肺者，創(chuàng)制清肺化痰湯以清肺化痰祛瘀、降逆平喘；針對慢性肺源性心臟病中期證屬痰瘀阻肺、肺脾腎虛者，創(chuàng)制蘇子化痰復(fù)元湯以化痰祛瘀，補(bǔ)益肺、脾、腎；針對慢性肺源性心臟病后期證屬肺、脾、腎虛，氣陰兩虛者，創(chuàng)制養(yǎng)陰益氣復(fù)元湯以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾益腎化痰。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性肺源性心臟病的主要發(fā)病機(jī)制和病理生理改變有：①肺部血管異常收縮、痙攣，肺血管阻力增加，肺動脈高壓，引起心臟病變[8]；②肺血管重構(gòu)，管壁張力增高，肺內(nèi)產(chǎn)生多種生長因子，導(dǎo)致血管增粗、異構(gòu)、變形，使得心臟的負(fù)擔(dān)加重[9]；③氧自由基數(shù)量增多，使得細(xì)胞損傷，心肺功能受損[10]；④血管緊張素升高，使得血管易于收縮，尤其是可致微血管的收縮，導(dǎo)致動脈血壓升高[11]；⑤內(nèi)皮素水平升高，使得毛細(xì)血管平滑肌增生，從而使心肺血管微循環(huán)阻力增加[12]；⑥缺氧使得收縮血管的活性物質(zhì)增多，如白三烯、5羥色胺、血小板活化因子等增多，使得肺血管收縮，血管阻力增大[13]；⑦缺氧使得平滑肌細(xì)胞膜對鈣離子的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)鈣離子含量增加，使肺血管平滑肌收縮；⑧肺部血液循環(huán)處于高凝狀態(tài)，可引起多發(fā)性肺微小動脈原位血栓[14]，引起肺血管阻力增加，加重肺動脈高壓。柏晉梅教授臨床治療慢性肺源性心臟病，以吸氧、針對性使用抗菌藥物、化痰、擴(kuò)張呼吸道、改善病人的呼吸和心臟功能為基礎(chǔ)，同時配合中醫(yī)藥治療，以化痰祛瘀、降逆平喘；補(bǔ)肺健脾、益腎納氣；益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺益腎為主分階段治療。

病人病變初期往往咳嗽、咳黃白痰，氣喘，動則加重，胸憋悶，乏力，唇紫，雙下肢水腫，口干，納呆，大便干結(jié)，舌暗紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)等。表現(xiàn)為痰熱壅肺，痰瘀互結(jié)，兼有正氣不足之象，此時治療上以清肺化痰通瘀為主，不宜使用峻補(bǔ)之品，可使用清肺化痰湯加減；病變中期，痰熱壅肺之象減輕，但痰瘀阻肺之象仍較為明顯，同時肺、脾、腎三臟虛損之象較為突出，可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶、乏力、汗出、胃脘痞滿、口干、食欲不振、大便不暢等。此時應(yīng)以化痰祛瘀、止咳定喘、補(bǔ)益肺脾腎為法，使用蘇子化痰復(fù)元湯加減；病變后期，因痰熱耗傷氣陰，逐漸出現(xiàn)氣陰兩虛之象，以虛證為主。病人可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰氣喘、胸悶、乏力、汗出，食欲不振，口干，舌紅苔少面裂紋，脈細(xì)，此時治法應(yīng)以益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)肺健脾、益腎化痰為主?？墒褂灭B(yǎng)陰益氣復(fù)元湯。臨證中通過中西醫(yī)結(jié)合治療，慢性肺源性心臟病臨床治療效果大幅度提升，尤其是對于單純西醫(yī)治療效果不佳者[15]。

綜上所述，慢性肺源性心臟病病情較重，病情變化也較快，柏晉梅教授運用中西醫(yī)結(jié)合治療該病，尤其是配合中醫(yī)分階段辨證施治，能夠縮短療程，明顯減輕病人癥狀，降低病死率。通過中醫(yī)辨證論治，恢復(fù)機(jī)體陰陽平衡，減輕病人咳嗽、咳痰、氣喘、胸悶等癥狀，減少慢性肺源性心臟病的嚴(yán)重并發(fā)癥，改善病人生活質(zhì)量，因此，中西醫(yī)結(jié)合治療慢性肺源性心臟病效果明顯，具有一定優(yōu)勢，值得進(jìn)一步深入研究。