基于“絡(luò)損髓傷”理論治療缺血性腦白質(zhì)病分析

朱心怡 ，王雨晴 ，李楠楠 ，陳志剛

缺血性腦白質(zhì)病是老年人腦部影像中的常見表現(xiàn)，是腦小血管病的病變類型之一[1]。關(guān)鍵病因與慢性低灌注導(dǎo)致的髓鞘脫失以及軸突破壞相關(guān)[2-3]。缺血性腦白質(zhì)病的臨床表現(xiàn)多樣，包括頭暈、認知障礙、運動障礙、排尿障礙、抑郁狀態(tài)等。國外研究表明，60～70歲人群中腦室周圍或皮質(zhì)下白質(zhì)病變發(fā)生率在68%以上，而80～90歲人群中皮質(zhì)下白質(zhì)或腦室周圍白質(zhì)病變發(fā)生率在95%以上[4]。缺血性腦白質(zhì)病的危險因素主要包括高血壓[5]、血脂異常[6]、年齡[4]、高同型半胱氨酸血癥[7]等。目前對于缺血性腦白質(zhì)病的治療主要通過控制上述危險因素進行干預(yù)。

隨著腦血管疾病危險因素的高發(fā)，缺血性腦白質(zhì)病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，臨床癥狀比較多樣。中醫(yī)學(xué)并無相對應(yīng)的命名，但據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“頭暈”“健忘”“郁病”“癡呆”“虛勞”等疾病的范疇。中醫(yī)學(xué)對于缺血性腦白質(zhì)病的病因病機及癥候表現(xiàn)尚缺乏統(tǒng)一的認知，大致歸納為虛實夾雜的病機特點。如一項納入297例缺血性腦血管病病人的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，缺血性腦血管病病人中醫(yī)體質(zhì)主要為痰濕質(zhì)和瘀血質(zhì)[8-9]。孟勝喜等[10]以中醫(yī)學(xué)以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)闡述了腎與腦之間的聯(lián)系，從而提出腦小血管病的發(fā)病關(guān)鍵在于腎虛，需以補腎培元為本，佐以活血、化痰、通絡(luò)。

陳志剛教授，北京中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院腦病一科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，長期從事中醫(yī)腦病的臨床及教研工作，師承王永炎院士及孫塑倫教授等，對于腦病的中醫(yī)診療有著豐富的臨床實踐經(jīng)驗。近年來，陳志剛教授致力于研究缺血性腦白質(zhì)病的中醫(yī)證候規(guī)律，探討其病機實質(zhì)，對于缺血性腦白質(zhì)病中醫(yī)藥治療取得了較好療效，現(xiàn)將其經(jīng)驗介紹如下。

1 缺血性腦白質(zhì)病的病因病機

1.1 缺血性腦白質(zhì)病的病因 年老體虛、年邁力氣衰竭，腎元不固，髓海失充，可致眩暈和癡呆；年高氣血運行遲緩，血脈瘀滯，腦絡(luò)受損，神機失用，可致健忘；氣血失充，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，可致虛勞；《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！蹦蛞旱纳杉芭判褂匈囉谀I氣的氣化作用，腎氣不足，蒸化及固攝作用失常，尿液排出障礙，可見夜尿增多，遺尿。

久病耗損、積損正傷，氣血、陰陽、精血虧虛，腦髓失養(yǎng)，或久病入絡(luò)，腦絡(luò)阻滯，神機失用，可致癡呆；脾失健運，痰濕內(nèi)生，清陽不升，可致眩暈；久病腎臟虧虛，精血漸衰，經(jīng)絡(luò)及筋脈失養(yǎng)，可見行走不穩(wěn)。

1.2 缺血性腦白質(zhì)病的病機 《素問·五臟生成》云：“諸髓者，皆屬于腦”，《素問人·六節(jié)藏向論》云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！蹦X與腎臟之間關(guān)系密切，腦為髓海，髓由精化，腎藏精，精生髓，髓充腦絡(luò)。腎精充足，髓海得養(yǎng)，則思維敏捷，精力充沛；反之年老體虛，腎精虧損，髓海空虛，或久病氣血運行不暢，瘀血和痰濕損傷腦絡(luò)，則表現(xiàn)為反應(yīng)遲鈍及虛勞?！额愖C治裁·卷三》云：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑之?！惫示貌『膿p，臟腑失養(yǎng)，后天之精乏源，髓海失充，可見癡呆或健忘?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·人身神明詮》云：“腦中為元神，心中為識神。元神者，藏于腦，無思無慮，自然虛靈也”，說明腦與人的情志活動之間存在聯(lián)系。腦主精神意識的功能正常，則精神飽滿，情志正常，如飲食不節(jié)，納運失職，痰濕阻滯，清陽不升或久病虧虛，氣血生化乏源，腦絡(luò)失養(yǎng)，可見郁證?！端貑枴そ饏T真言論》云：“腎……開竅與二陰”，尿液的生成和排泄有賴于腎氣的蒸化和固攝作用，腎氣不足，固攝失常，則出現(xiàn)尿頻、遺尿、尿失禁等排尿障礙的病證。中年之后，脾胃漸損，腎臟虧虛，精氣暗衰，經(jīng)絡(luò)、筋脈失養(yǎng)，可見步態(tài)不穩(wěn)。

2 “絡(luò)損髓傷”理論的定義

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》提出：“腦為髓海，乃聚髓之處，非生髓之處，究其本源，實由腎中真陰真陽之氣，醞釀化合而成，緣督脈上升而灌注于腦”?！夺t(yī)碥·卷四》云：“在下為腎，在上為腦，虛則皆虛”。腎和腦互為根本，腎精為腦髓、腦絡(luò)的充養(yǎng)提供物質(zhì)基礎(chǔ)?！额愖C治裁·卷三》云：“腦為元神之府，精髓之海，實記憶所憑之?！北砻髂I和腦相互為用，即腎藏精，精生髓，髓充腦絡(luò)，則思維敏捷、情志正常、步態(tài)穩(wěn)健，否則可出現(xiàn)情志抑郁、疲乏困重等癥狀?！夺t(yī)林改錯》提出：“年高無記性者，腦髓漸空”，年邁耗損，腎精不足，腦髓失充，即“髓傷” ，可致“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒，目無所見，懈怠安臥”，或年老久病入絡(luò)，氣血失和，痰瘀交結(jié)，損傷腦絡(luò)，即“絡(luò)損”，可致健忘、步態(tài)不穩(wěn)。年老體虛，因衰致病，氣血不足，臟腑虧虛，髓海不足，神機失用，發(fā)為“髓傷”，病久氣血失運痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，腦絡(luò)受損，致使“絡(luò)損”。由“絡(luò)損髓傷”所致的病證與缺血性腦白質(zhì)病的臨床表現(xiàn)相一致，且發(fā)病年齡均多見于老年人，故提出缺血性腦白質(zhì)病的病機實質(zhì)為“絡(luò)損髓傷”，病位在腦，與腎密切相關(guān)。病性屬本虛標實，以腎虛為本，以痰濁、瘀血為標。

3 “絡(luò)損髓傷”理論的來源

“絡(luò)損髓傷”理論是陳志剛教授在王永炎院士提出的“毒損腦絡(luò)”學(xué)說的基礎(chǔ)上提出的，“毒”是指內(nèi)生之痰濁瘀血等病理產(chǎn)物，蘊積日久，而轉(zhuǎn)化成對人體臟腑經(jīng)絡(luò)造成嚴重損害的致病因素，屬內(nèi)生之毒。而臟腑功能紊亂、陰陽失調(diào)、氣血津液運行不暢，痰濁瘀血內(nèi)生是濁毒產(chǎn)生的重要病理基礎(chǔ)[11]?！岸緭p腦絡(luò)”學(xué)說已經(jīng)被廣泛運用于臨床，如中風病、血管性認知功能障礙以及阿爾茨海默病的發(fā)病機制。陳志剛教授結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗，認為老年人精氣衰敗，久病體虛，腎精不足，氣血不足，腦髓失充，導(dǎo)致髓海耗傷，形成“髓傷”，或久病入絡(luò)，氣血失和，腦絡(luò)受阻，痰瘀內(nèi)結(jié)，進一步損傷腦絡(luò)，形成“絡(luò)損”。腎精、腦髓和腦絡(luò)，相互為用，互為根本，故“絡(luò)損髓傷”理論以腎臟虧耗為本，以腦髓以及腦絡(luò)的虧損為標。腎臟一方面通過化髓生血的功能，與“髓傷”存在相關(guān)性；另一方面通過影響臟腑氣化，從而導(dǎo)致引起瘀血、痰濁損傷腦絡(luò)，與“絡(luò)損”存在相關(guān)性。《本草綱目》提出腦為“元神之府”，是生命的樞機，主宰人體的生命活動?！鹅`樞》云：“腦為髓之?！?，《素問》云：“諸髓者，皆屬于腦”，腦為髓的儲存提供場所，而髓為腦的生理機能提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腦為發(fā)揮其神明之所出的作用，有賴于腦髓的充養(yǎng)。腦髓充盈，則視物精明，言語清晰，感覺無礙，運動靈活。年老久病，腎精虧損，髓失所養(yǎng)，則腦髓虧耗，則可見眩暈，健忘，步態(tài)不穩(wěn)，情志不遂。《備急千金要方》云：“頭者，人神所注，氣血精明三百六十五絡(luò)上歸頭”，《靈樞》云：“血脈和利，精神乃居”，一方面表明腦主宰著人的精神情志；另一方面提示腦調(diào)節(jié)精神情志功能的正常發(fā)揮，有賴于精血的濡養(yǎng)，氣血調(diào)和，則精力充沛，情志舒暢，思維敏捷。腎精化血，年老腎精虧虛，化源不足，或久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)生，一方面影響氣血運行，另一方面影響新血的生成，則可能出現(xiàn)不同程度的精神方面病證，如神疲倦怠，健忘、失眠等。年老體虛，氣血運行無力，或病久氣機阻滯，血行瘀滯，臟腑機能失調(diào)，氣化不利，津液停聚而形成。古語有“百病多由痰作祟”之說，說明痰濁致病廣泛，變幻多端，上蒙腦竅可致中風、眩暈、健忘、郁證等。痰濁和瘀血通過影響氣機可以互為因果，從而循環(huán)往復(fù)。

4 “絡(luò)損髓傷”理論與缺血性腦白質(zhì)病的相關(guān)性

腦白質(zhì)病變的病因包括遺傳因素、慢性缺血、血腦屏障破壞學(xué)說以及炎性反應(yīng)學(xué)說，其中慢性缺血在發(fā)病過程中起決定性作用[12-13]。血液運輸管道結(jié)構(gòu)改變包括狹窄、閉塞等可導(dǎo)致腦灌注不足。陳志剛教授結(jié)合多年觀察和實踐，認為腦灌注不足與“髓傷”存在相關(guān)性，《醫(yī)林改錯》提出：“年高無記性者，腦髓漸空”，年邁力氣衰竭，腎元不固，髓海失充，可致眩暈和癡呆；氣血失充，臟腑經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，可致虛勞。另外，《素問·金匱真言論》云：“腎……開竅與二陰”，尿液的生成和排泄有賴于腎氣的蒸化和固攝作用，腎氣不足，固攝失常，則出現(xiàn)尿頻、遺尿、尿失禁等排尿障礙的病證，久病腎臟虧虛，精血漸衰，經(jīng)絡(luò)及筋脈失養(yǎng)，可見步態(tài)不穩(wěn)。腦微血管內(nèi)皮組織功能紊亂以及血腦屏障的破壞，與“絡(luò)損”有關(guān)，病理產(chǎn)物如痰濁、瘀血的生成引起腦絡(luò)的損傷，年高氣血運行緩慢，血脈瘀滯，腦絡(luò)受損，神機失用，可致健忘。“絡(luò)損髓傷”所致的病證與缺血性腦白質(zhì)病的臨床表現(xiàn)如頭暈、認知功能減退、步態(tài)障礙等相一致，故陳志剛教授提出“絡(luò)損髓傷”理論是缺血性腦白質(zhì)病的病機實質(zhì)，病位在腦，與腎密切相關(guān)，病性屬虛實夾雜。

5 “絡(luò)損髓傷”理論指導(dǎo)缺血性腦白質(zhì)病的治療

活絡(luò)益腦方是陳志剛教授在“絡(luò)損髓傷”理論指導(dǎo)下創(chuàng)制的經(jīng)驗方，組方：楮實子15 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，三七6 g，天麻15 g，肉蓯蓉15 g，赤芝9 g。具有益精填髓，化痰通絡(luò)之功。其中枸杞子、沙苑子、楮實子、白蒺藜均有補益肝腎功效，白蒺藜、天麻還有化痰祛風通絡(luò)的功效，三七具有活血化瘀功效，與白蒺藜、天麻配伍共奏祛風化瘀通絡(luò)之功效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，楮實子具有抗氧化、抗老年癡呆、延緩衰老的作用[14]。枸杞子有抗氧化、抗衰老、神經(jīng)保護、抗阿爾茨海默病和保肝明目等藥理活性[15]。沙苑子具有抗氧化、清除自由基、抗腫瘤、降脂、抗衰老等作用，具有良好的藥理作用[16]。茺蔚子具有降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗氧化等作用[17]。白蒺藜具有抗凝、抗血栓、抗動脈硬化、調(diào)節(jié)血脂、降低血糖、降低血壓及腦保護作用[18]。三七具有抗血栓、保護缺血性腦損傷、抗炎、抗氧化等多種藥理作用[19]。天麻素具有抗眩暈、降壓、抗血栓及抗血小板聚集、改善記憶力、延緩衰老及保護神經(jīng)細胞的作用[20]。肉蓯蓉具有抗氧化、抗衰老、抗疲勞等作用[21]。靈芝具有抗氧化、降血糖、護肝、抗衰老等藥理作用[22]。陳志剛教授團隊已證實活絡(luò)益腦演變方(楮實子、沙苑子、枸杞子、茺蔚子、三七、天麻、白蒺藜、制首烏)可改善慢性腦缺血病人的焦慮、抑郁狀態(tài)以及認知功能[23]。慢性腦缺血病人以髓虧證、痰濁證以及血瘀證為主，病位主要在腦絡(luò)，且與腎、肝密切相關(guān)[24]。慢性腦缺血狀態(tài)是介于正常腦血流量與缺血性卒中的低腦血流量之間的輕中度腦血流減少，其病機為髓海失充、痰瘀阻絡(luò)，通過以填精益髓、化痰通絡(luò)為主的活絡(luò)益腦方治療后，可明顯增加病人腦血流量，改善血液循環(huán)，從而改善病人的臨床癥狀[25-26]。在臨床研究基礎(chǔ)上，活絡(luò)益腦方及演變方藥對慢性腦缺血大鼠的作用機制也得到了證實，發(fā)現(xiàn)其可通過抑制小膠質(zhì)細胞由M2向M1型的轉(zhuǎn)化，促進神經(jīng)元的可塑性和白質(zhì)的髓鞘再生，從而緩解慢性腦低灌注引起的認識功能損傷[27-29]。

6 典型病例

病例[1]，女，61歲，主因“頭暈伴視物模糊3年余”于2019年8月9日就診。病人持續(xù)性頭暈，頭昏沉感間斷發(fā)作，伴視物模糊，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑朦，無活動不利，無波動性耳鳴、耳聾或聽力下降，頭暈發(fā)作與頭位或體位變動無關(guān)，疲乏易困，偶右上肢有麻木感，雙下肢沉重，無構(gòu)音障礙、無吞咽困難、無飲水嗆咳、無胸悶心慌，無頭痛，納眠可，夜尿1次或2次，大便調(diào)。否認高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病史。查體：舌暗紅，苔薄膩，邊有齒痕，脈沉澀；未見明顯眼震；四肢肌力及肌張力正常；病理反射未引出。輔助檢查：2019年5月7日：頭顱磁共振成像(MRI)示：雙側(cè)半卵中心，放射冠區(qū)及基底節(jié)區(qū)多發(fā)脫髓鞘病變(Fazekas Ⅱ級)；右側(cè)放射冠區(qū)腔隙性軟化灶。頭顱MRA：復(fù)合腦動脈硬化改變。2019年4月3日頭顱CT灌注掃描(CTP)示：雙側(cè)大腦血流局部低灌注，血流量、血容量降低。顱內(nèi)增強CT血管成像(CTA)：雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部管狀高斑塊，管腔輕度狹窄。經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈虹吸部高阻型腦動脈硬化血流頻譜改變。結(jié)合病史、癥狀、查體及輔助檢查，診斷：西醫(yī)診斷：血管源性頭暈、腦白質(zhì)病變；中醫(yī)診斷：頭暈、腎虛髓減、痰瘀阻絡(luò)證。處方：天麻15 g，茺蔚子9 g，白蒺藜9 g，楮實子15 g，枸杞子12 g，沙苑子12 g，三七6 g，地龍12 g，石菖蒲20 g，炙首烏10 g，荷葉6 g。以填精益髓、化痰通絡(luò)。復(fù)診經(jīng)歷：2019年8月23日隨診，訴頭暈發(fā)作頻率及程度較前減輕，視物模糊同前。查體：舌暗紅，苔薄膩，邊有齒痕，脈沉澀。前方的基礎(chǔ)上加生黃芪12 g、桑葚12 g以補腎明目；2019年9月23日隨診：訴近1個月頭暈未明顯發(fā)作，偶夜寐不佳。前方的基礎(chǔ)上加赤芝9 g、肉蓯蓉15 g以安神定志，鞏固療效，隨診服藥期間未復(fù)發(fā)。

病例[2]，女，62歲，主因“頭暈8月余”于2018年11月27日就診。病人于8月前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈間斷發(fā)作，自覺昏沉，持續(xù)4～5 h，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑朦，平素耳鳴，與頭暈發(fā)作無關(guān)，無波動性聽力下降，平素耳鳴，與頭暈發(fā)作無關(guān)，無飲水嗆咳、無吞咽困難、無構(gòu)音障礙、無肢體麻木或活動不利，偶頭痛，腰膝酸軟，下肢困重，納少，食欲差，夜寐不佳，二便調(diào)。既往冠心病5年余，心房顫動病史3年余，高脂血癥病史3年余，否認高血壓病史。查體：舌暗紅，苔薄膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦滑；未見明顯眼震；四肢肌力及肌張力正常；病理反射未引出。2018年10月11日，頭顱MRI：左額葉皮層下缺血灶，腦白質(zhì)髓鞘改變(Fazekas Ⅱ級)；頭顱動脈CTA示：頭頸動脈硬化改變，右側(cè)椎動脈管腔明顯纖細，局部閉塞；頸動脈+椎動脈超聲示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)+中膜增厚伴斑塊形成(多發(fā))，右側(cè)椎動脈狹窄(V1：70%～99%)，右側(cè)椎動脈節(jié)段性閉塞，左側(cè)椎動脈走形變異；右側(cè)鎖骨下動脈斑塊；TCD示：高阻型腦血流改變。結(jié)合病史、癥狀、查體及輔助檢查診斷，西醫(yī)診斷：血管源性頭暈、腦白質(zhì)病變；中醫(yī)診斷：頭暈，腎虛髓虧、痰瘀阻絡(luò)證。組方：楮實子15 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，茺蔚子9 g，三七6 g，天麻15 g，肉蓯蓉15 g，石菖蒲25 g，珍珠粉 0.6 g。以填精益髓，化痰通絡(luò)。復(fù)診經(jīng)歷：2018年12月11日復(fù)診，訴頭暈發(fā)作頻率較前較少，昏沉感較前減輕，耳鳴發(fā)作較前減輕，夜寐不佳，醒后難入睡，二便調(diào)。查體：舌暗紅，苔薄膩，脈沉弦。前方加生地15 g、赤芝9 g以安神定志；2018年12月25日復(fù)診，訴2周內(nèi)頭暈發(fā)作2次，發(fā)作時站立不穩(wěn)，無視物旋轉(zhuǎn)，無一過性黑朦、無肢體麻木或活動不利，頭暈持續(xù)數(shù)小時，夜寐不佳，入睡困難。查體：舌暗紅，苔黃，脈弦滑。前方基礎(chǔ)上加黃連12 g、磁石20 g、白蒺藜12 g以清熱化痰、寧心安神；2019年1月8日復(fù)診，近20余天頭暈未作，仍有頭昏沉感，舌暗紅，苔微黃，脈弦滑。前方基礎(chǔ)上減黃連為6 g，加水蛭15 g。2019年1月22日，復(fù)診訴服藥期間，頭暈及頭昏沉感無明顯發(fā)作，繼以處方：楮實子15 g，沙苑子12 g，枸杞子12 g，茺蔚子9 g，三七6 g，天麻15 g，肉蓯蓉15 g，赤芝9 g，石菖蒲25 g，珍珠粉6 g，生地15 g，磁石20 g。服用28劑鞏固療效，隨診無復(fù)發(fā)。

按語：上述兩例病人均為老年女性，在排除其他可引起頭暈的神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，診斷為血管源性頭暈，由慢性腦缺血引起的缺血性白質(zhì)病所致，病人年邁久病，腎元不固，髓海失充，且久病入絡(luò)，氣機失調(diào)，痰濁內(nèi)傷，內(nèi)蒙清竅，故可致頭暈，頭昏沉感；腎臟虧損，痰濕阻滯筋脈，且濕性趨下，可致腰膝酸軟，下肢困重；脈絡(luò)受阻，血運失調(diào)，瘀血內(nèi)滯，可見肢體麻木；腦為元神之府，腦失髓充，腎氣虧損，心神受擾，心腎不交，共同導(dǎo)致陰陽失衡，陰陽失交，引起夜寐不佳；腎氣不足，固攝失職，故可見夜尿增多。綜合癥狀、體征及舌脈，辨證均屬虛實夾雜，即腎虛髓減、痰瘀阻絡(luò)證。治以填精益髓，化痰通絡(luò)，故選活絡(luò)益腦方加減。

7 結(jié) 語

缺血性腦白質(zhì)病的發(fā)病率隨著年齡的增長而上升，增加了老年人步態(tài)障礙以及認知功能下降的風險。目前主要通過控制其危險因素和改變生活習慣從而干預(yù)缺血性腦白質(zhì)病的進展，對于疾病的癥狀沒有明顯的改善。陳志剛教授經(jīng)過長期的臨床觀察，提出缺血性腦白質(zhì)病的病機實質(zhì)為“絡(luò)損髓傷”，治療主要以填精益髓，化痰通絡(luò)為主，自擬活絡(luò)益腦方治療缺血性腦白質(zhì)病的相關(guān)癥候群。在多年的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)活絡(luò)益腦方可改善缺血性腦白質(zhì)病引起的頭暈、記憶力下降、步態(tài)不穩(wěn)及夜尿增多等癥狀。既往已有研究表明，活絡(luò)益腦方可增加腦血流量，改善血液循環(huán)，從而緩解由慢性腦缺血所造成的臨床癥狀。未來可在此基礎(chǔ)上深入研究，探索其可能的機制，從而為缺血性腦白質(zhì)病的治療提供新的思路。