臟邪腑出法治療心系疾病探微

邱克偉，馬 妍，任得志，張軍茹

臟邪腑出法來源于臟腑關(guān)系，亦是中醫(yī)學(xué)理論體系中藏象學(xué)說的重要內(nèi)容。

1 臟邪腑出法的內(nèi)涵及理論淵源

臟邪腑出指的是五臟受邪，邪從六腑而出，從而邪去臟安的客觀現(xiàn)象，臟邪腑出法指的是在臟邪壅盛或臟腑同病時，臟腑同調(diào)的基礎(chǔ)上，促使臟邪從腑而出，以達(dá)到祛邪于外目的的一種治療方法。臟邪腑出法最早源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·本藏》《靈樞·本輸》就提出“臟腑表里相合”。臟受腑氣，腑受臟濁[1]，五臟可通過六腑與體表外界聯(lián)系，六腑以通為用，以降為順，引臟邪入腑，進而邪由腑排出體外。五臟功能失調(diào)，所藏精氣化為痰、瘀、水、濕等有形實邪，“實者瀉之”，然瀉其臟則傷其精氣，與五臟“不瀉”相悖，因此，臟中邪氣應(yīng)由腑導(dǎo)瀉而出[2]。

臟邪腑出法與臟病治腑理論聯(lián)系密切。臟病治腑理論是指五臟邪實或臟腑邪氣俱盛時，瀉其表里相合之腑，以驅(qū)邪外出[2]。臟腑之間除了特殊的相合關(guān)系，尚通過經(jīng)絡(luò)連接、臟腑氣化、功能配合等互相聯(lián)系。因此，臟病不僅可瀉其相合之腑，而且可通瀉與其密切聯(lián)系的腑。臟病及腑，多為邪氣向愈，腑病及臟，則為病情加重[3]。因此，促使臟邪從腑而出是愈病的正確方向。

2 臟邪腑出法在心系疾病治療中的應(yīng)用

臟邪腑出法主要運用于五臟邪氣壅盛或臟腑邪氣俱盛的病證。張子和指出：“凡下行者皆屬下法”，二便乃是下行排除病邪主要途徑[4]，并且少陽膽樞有“樞轉(zhuǎn)邪氣”作用[5]。心合小腸，小腸的“導(dǎo)心邪前走從小便排出”功能需借助膀胱氣化來實現(xiàn)；心與膽聯(lián)系密切，膽樞運轉(zhuǎn)，氣機升降出入，心邪轉(zhuǎn)樞而解；陽熱之本的心與陽明胃腸密切關(guān)聯(lián)，心邪沿胃之經(jīng)絡(luò)下走，胃降下行，大腸傳化從大便排出。本研究討論心邪膀胱出、心邪膽出、心邪大腸出的生理病理基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用。

2.1 心邪膀胱出的生理病理基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

2.1.1 心與小腸(膀胱)生理病理聯(lián)系 心與小腸表里相合。小腸分清泌濁，其清者前走膀胱，其濁者后走大腸，在腎陽的溫煦下，膀胱氣化推動，生成小便排出體外。《外臺秘要》中更有精彩論述：“恐動于心，心不受邪，邪即傳于小腸，滲入胞中，所以小便赤?！睂⑿摹⑿∧c、胞(膀胱)三者有機地聯(lián)系起來[6]。由于小腸與膀胱之間密切的功能聯(lián)系，邪熱擾心，循經(jīng)下走，經(jīng)由小腸、下焦下走膀胱，故見小便熱、痛、尿少，古人多認(rèn)為此乃“心移熱于小腸”， 王志紅等[7]認(rèn)為“尿少、尿痛、尿熱赤等癥”與小腸“受盛化物、泌別清濁”的生理功能相關(guān)性較小，而與膀胱“貯存尿液和排泄尿液”卻直接相關(guān)，導(dǎo)心熱從小便而出的治法，所選導(dǎo)赤散，從其藥物配伍及功用來看，主要是“清心利膀胱”。同時，膀胱有熱亦可經(jīng)由下焦上逆于小腸，進一步上擾心主。膀胱氣化不利，水飲內(nèi)停，上逆小腸，小腸分別失司，水飲上凌心肺，故小便不利伴見心慌、氣短、咳喘不能平臥、全身浮腫。

2.1.2 心邪膀胱出臨床應(yīng)用 邪氣壅盛于心，引邪氣經(jīng)由小腸，前走膀胱，終由小便而出，此即“心邪膀胱出”。《金匱要略》中治療胸痹胸中氣塞短氣之茯苓杏仁甘草湯，治療水飲心下堅、大如盤之枳術(shù)湯，治療心衰病水飲內(nèi)停胸肺之木防己湯，其中的茯苓、白術(shù)、防己皆可導(dǎo)水濕從膀胱而走，而緩解水飲上凌心肺之窘境。梔子豉湯乃治邪熱擾心的要方，其加減方梔子柏皮湯，配伍梔子、柏皮清心導(dǎo)濕熱從小便而走。五苓散、苓桂術(shù)甘湯、真武湯經(jīng)配伍均可用于痰飲、水濕壅盛于心的病證，其中豬苓、茯苓均蘊含著“潔凈府”思想，通過滲利下焦膀胱，而導(dǎo)心邪外出。趙金嶺等[8]運用木防己湯合真武湯治療心腎陽虛型心衰病可以明顯改善病人癥狀，其中芍藥利小便，茯苓淡滲利膀胱，防己利水濕。袁海波主張在心水病的治療上保持中醫(yī)理論的獨特性，自擬袁氏養(yǎng)心靈方，療效顯著，其中澤瀉、白茅根淡滲利膀胱，地龍、葶藶子利水祛痰濕，酌情加入五加皮[9]。

2.2 心邪膽出的生理病理基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

2.2.1 心與膽生理病理聯(lián)系 《靈樞·經(jīng)脈》提出，心經(jīng)脈絡(luò)屬于膽，心與膽密切聯(lián)系。心與膽在人體精神及情志活動中體現(xiàn)為“君主”與“中正”之間互相牽制且不能分割。心藏君火，膽附相火，二者和諧，氣機恒動，臟腑運動，精氣血津液生化運行。心主被邪擾，相火失主而妄動上干，心神猶如魚入熱淵，而跳躍不止，故癥見心煩燥擾、易驚易怯；膽氣郁滯，心氣失疏遂結(jié)，癥見煩悶、豫豫不樂、脅脹，日久由氣及血，血瘀心脈，亦可見胸痛胸悶；膽氣失升，心氣心血失疏，膽氣過升，心被其擾，正如張景岳言“相火熾則君火亦炎”。

2.2.2 心邪膽出臨床應(yīng)用 心受邪擾，臨床上可通泄膽腑，疏利膽樞，氣機升降出入，邪從膽腑而出。小柴胡湯癥中心膽癥狀并見，方中柴胡、黃芩解表清里，出入正常升降方能正常，柴胡兼能疏利膽樞，樞機斡旋，氣機升降出入，邪隨之排出體外。膽郁日久化熱、化火，擾心，心膽同病，治以清心利膽的基礎(chǔ)上，以利膽為主，如黃連溫膽湯，通過以利膽為主的枳實、竹茹，甚則茵陳，配伍清心的黃連，從而膽利心平。安洪澤等[10]對于膽郁痹阻胸陽導(dǎo)致的胸痹，主張“心膽同治，條暢膽樞氣機”，膽氣郁滯者，方用柴胡疏肝散加瓜蔞通脈散加減；膽經(jīng)濕熱，痰熱擾心者，方用黃連溫膽湯合大柴胡治療，暢達(dá)膽腑以緩心急。張明雪教授主張在膽病所致胸痹中疏利膽腑兼以治心，或清膽寧心，或清膽和胃，或利膽通脈，多選用心膽同治的藥物，如郁金、竹茹、枳實[11]。

2.3 心邪大腸出的生理病理基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用

2.3.1 心與胃(大腸)生理病理聯(lián)系 胃之大絡(luò)上布于心前，陽明胃經(jīng)絡(luò)連于心。心主血，胃喜潤，大腸主津，心血下潤胃腑和大腸腑，氣血是溝通心胃的樞紐。胃氣和調(diào)，心脈暢通，余臟腑經(jīng)脈亦得達(dá)暢，人體的正常功能活動方能維持[12]。大腸腑下行導(dǎo)瀉濁物，新陳代謝，人體內(nèi)部物質(zhì)動態(tài)平衡，心方能更好地發(fā)揮“生之本”的功能。胃與大腸主降皆屬陽明，陽明為陽熱最高之燥土，心乃陽熱之本主乎陽，二者因陽熱密切關(guān)聯(lián)[13]。胃相鄰于心，胃不和，更易動膈擾心，故脹滿而不得臥[14]；大腸腑滯不通，升降失司，濁邪逆而上行于胃，進而擾心，心神難安，故見悸煩驚狂；燥屎結(jié)聚，亦循陽明上擾心神，可出現(xiàn)煩躁不能眠，如陽明病承氣湯證均可出現(xiàn)神志疾患。

2.3.2 心邪大腸出臨床應(yīng)用 病邪壅堵心絡(luò)，均可以因勢利導(dǎo)，通過胃腑的降濁下行，將病邪下輸于大腸，最終隨糟粕經(jīng)大便排出體外。胸痹心痛病易于納食后發(fā)作，且排便用力是導(dǎo)致胸痹心痛病急性加重且真心痛程度劇烈的誘發(fā)因素，因此，保持陽明胃腸的通暢在心系疾病治療中有著舉足輕重的作用[15]。胸痹心痛病治療中的瓜蔞薤白桂枝湯、枳實薤白桂枝湯、橘枳姜湯、桂枝生姜枳實湯，其中的瓜蔞、枳實、厚樸均可疏利胃腸氣、通降陽明，深蘊“心與陽明同治”的道理。心不能行血，瘀血阻于大腸腑，故可伴見腹脹納差，在辨證論治的基礎(chǔ)上常配伍大劑量的通便藥物如瓜蔞、杏仁等，收效良好。戴長林教授認(rèn)為礞石滾痰丸中礞石、大黃、芒硝乃為腑濁上擾心神之證功專通大便而設(shè)[16]。魏建軍教授認(rèn)為“大便一通，則一通百通”，主張在心系疾病的治療中，辨證配伍通腸藥物[15]。王瑩威等[17]提出現(xiàn)如今無節(jié)制飲食成為胸痹病人的重要病因，厚味宿食致大腸腑壅滯，濁邪累及心氣，心脈被堵，選用宣白承氣湯宣肺通腑，祛濁順氣。

3 小 結(jié)

臟邪腑出法的核心是“給邪以出路”。《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“其下者，引而竭之”“中滿者，瀉之于內(nèi)”“因其重而減之，”無不體現(xiàn)著“給邪以出路”的思想，體現(xiàn)著“順其性”“降其濁”的治療思路。辨證處方就要守住人體正常的臟腑推陳出新的功能，去有余，降濁邪，促使臟邪從腑而出。此法在心系疾病治療中具有很強的應(yīng)用價值，為治療心系疾病一種有效的臨床思路。