主動脈弓遠端病變患者以支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療的臨床療效

楊龍

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450000）

因主動脈弓遠端病變累及范圍廣，加之解剖位置深，在治療上應用常規(guī)外科手術，不僅操作難度大，無法充分暴露正中切口，而且術后易引發(fā)神經系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，采取更為安全、有效的手術為主動脈弓遠端病變患者進行治療尤為必要。支架象鼻術是近些年廣泛用于治療主動脈弓遠端病變患者的術式之一，經過長期實踐與觀察發(fā)現(xiàn)，該術式聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療能夠降低操作難度，使患者的預后得到顯著改善?；诖耍疚木椭鲃用}弓遠端病變患者行支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療的臨床療效進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對鄭州市第七人民醫(yī)院2013 年1 月至2017年1 月期間收治的30 例主動脈弓遠端病變患者臨床資料進行回顧性分析。納入標準：①患者經影像學檢查明確病情為主動脈弓遠端病變，且具備左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療指征；②患者臨床資料完整。排除標準：①合并肝腎功能障礙；②合并傳染性疾病。30 例患者中男21 例，女9 例；年齡30～68 歲，平均（48.15±4.28）歲；術前合并腦血管疾病19 例，腎功能不全1 例，左心衰竭1 例，胰腺炎2 例。

1.2 方法

30 例患者均于鄭州市第七人民醫(yī)院接受支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療。首先，予以患者復合麻醉，同時氣管插管，停循環(huán)時保證患者鼻咽溫度為25℃。其次，做橫切口于右側鎖骨下方，將肌肉組織完全分離后對腋動脈周圍組織進行游離，促使腋動脈充分暴露于視野中，同時阻斷動脈近端套后備用。在游離腋動脈結束后，做正中切口于胸骨，對主動脈弓部進行游離。值得注意的是，術中沿著左頸總動脈走向游離，將部分胸鎖乳頭肌切斷，避免手術操作對頸靜脈、四周神經造成損傷。在左頸總動脈左側下方，以主動脈弓為起點游離左鎖骨下動脈直至左椎動脈開口部位。針對起源于弓部的左椎動脈，在游離過程中細致操作，以保護主動脈弓相關分支。在分離主動脈弓與分支后，切開心包，同時在右心房二階梯靜脈、右側腋動脈進行插管，建立體外循環(huán)，常規(guī)放置左心引流。在體外循環(huán)做降溫處理，并覆蓋冰泥于心臟表面，發(fā)現(xiàn)患者心室顫動時阻斷升主動脈，直接通過左右兩側冠狀動脈灌注心臟停搏液。若患者鼻咽部溫度為25℃，則對腦組織Willis 環(huán)的完整性進行判斷，在左頸總動脈充分回血的情況下停止全身循環(huán)，選擇性腦灌注。最后，開放升主動脈阻斷鉗，視患者情況做橫切口或縱切口于主動脈弓前壁，同時在胸降主動脈內植入長度、直徑合理的Cronus 支架象鼻，使用Prolene 線連續(xù)縫合自體主動脈與支架象鼻，待氣體充分排出后恢復循環(huán)，在左鎖骨下動脈開口遠端1 cm 左右進行橫斷，并使用Prolene 線在近端封閉、結扎，遠端則與左頸總動脈端吻合。

1.3 觀察指標

對患者術中與術后情況進行觀察，并進行為期10～40 個月的隨訪，了解患者出院后情況。

2 結果

30 例患者體外循環(huán)時間為90～202 min，平均（145.23±22.84）min；主動脈阻斷時間為26～140 min，平均（65.97±19.61）min；選擇性腦灌注時間為29～140 min，平均（65.37±25.46）min。在治療過程中，30 例患者均無院內死亡情況發(fā)生，患者呼吸機輔助時間為（22.39±4.83）h，ICU 觀察時間為（44.25±12.21）h。術后，使用呼吸機輔助呼吸超過24 h 的患者共有4 例。30 例患者經過積極治療后，均已痊愈出院，對患者進行為期10～40 個月的隨訪，結果顯示患者一般情況良好，無內臟缺血與缺血性脊髓損傷等不良情況發(fā)生。

3 討論

與其他疾病相比，主動脈弓手術治療操作復雜，且手術時間長，在術中需要保護患者多器官，尤其應做好腦組織保護工作，才能夠促進患者預后的改善［3］。與此同時，主動脈弓遠端病變累及左鎖骨下動脈，為避免手術過程中夾層逆剝累及冠狀動脈或頭壁血管對神經系統(tǒng)造成損傷，醫(yī)護人員需選擇合理的術式為患者進行治療，同時在手術過程中做到細致操作、充分游離，以此提升療效。

隨著我國醫(yī)療技術的發(fā)展與提升，支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術在主動脈弓遠端病變患者治療中的應用優(yōu)勢已經得到諸多學者的認可與認識［4］。結合此次研究結果：治療過程中，30 例患者均無院內死亡情況發(fā)生，患者呼吸機輔助時間為（22.39±4.83）h，ICU 觀察時間為（44.25±12.21）h。術后，使用呼吸機輔助呼吸超過24 h 的患者共有4 例；30 例患者經過積極治療后，均已痊愈出院，隨訪結果顯示患者一般情況良好，無內臟缺血與缺血性脊髓損傷等不良情況發(fā)生。這一結果與潘紅瑞［5］等研究結果基本一致，其研究結果顯示：14 例患者均無院內死亡，患者平均呼吸機輔助時間、住ICU 時間分別為（21±7）h、（43±19）h。表明在主動脈弓遠端病變患者治療中進行支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術，可取得理想成效，減輕死亡的風險。

支架象鼻術是在直視作用下將覆膜支架置入患者降主動脈，與傳統(tǒng)手術相比，支架象鼻術是以覆膜支架為“象鼻”，其具備如下幾點優(yōu)勢：①對管腔支撐力較強，能夠充分擴張受到壓迫的真腔，使假腔受到擠壓后被消滅，并重新貼附已處于撕裂狀態(tài)的血管壁，實現(xiàn)重建血管壁的治療過程；②針對處于胸降主動脈近端、中段的夾層破口，支架象鼻術可同時封閉破口；③針對存在病變的降主動脈遠端，支架象鼻術可通過二期介入治療，套接覆膜支架于支架型象鼻遠端，患者無需再行開胸手術治療。在支架象鼻術基礎上聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療，可體現(xiàn)出如下優(yōu)點：①在手術過程中，可將支架象鼻作為經股動脈行胸主動脈腔內修復術的近端錨定區(qū)，為患者開展下一步的治療；②行左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療后，能保證支架象鼻完全隔絕左頸總動脈開口的動脈瘤體；③支架象鼻植入難度小于傳統(tǒng)軟象鼻術，可為自體血管與人工血管的吻合創(chuàng)造一定條件，避免患者行傳統(tǒng)軟象鼻治療后出現(xiàn)血栓形成、打折等并發(fā)癥；④左鎖骨下動脈-左頸總動脈均屬于自體血管，不僅術中止血方便、長期通暢率高，而且在治療過程中可預防人工血管并發(fā)癥的發(fā)生［6］。雖然支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療優(yōu)勢顯著，且此次研究選取的30 例主動脈弓遠端病變患者均取得理想療效，但手術治療可對患者原有的解剖結構造成不同程度的破壞，加之手術創(chuàng)傷易增添患者的痛苦，醫(yī)護人員為患者選擇支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療時，需保證患者具備如下治療指征：①患者左鎖骨下動脈、左頸總動脈無病變，例如動脈瘤、動脈粥樣硬化等；②患者夾層累及范圍不超過左頸總動脈開口遠端；③支架象鼻有穩(wěn)定錨定區(qū)存在，同時能夠充分發(fā)揮隔絕瘤體的作用；④患者腦部重要的側支循環(huán)處于完整無損狀態(tài)［7］。

綜上所述，主動脈弓遠端病變患者行支架象鼻術聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉流術治療可取得理想療效，且該治療方案可對隔絕主動脈弓遠端病變、主動脈近端病變進行同期處理，降低患者院內病死率，并促進預后的提升。