經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡治療胸腰段骨折的應(yīng)用研究*

王博，王想福，張萬乾，鄭卉卉

（1.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730101）

胸腰段骨折是最常見的創(chuàng)傷性脊柱骨折類型之一，約占胸腰段骨折的三分之二以上。胸腰段交界處（T10-L2）是一個(gè)特殊的過渡區(qū)，解剖特征使這一節(jié)段在受到外傷時(shí)容易造成高能量創(chuàng)傷。目前，對其手術(shù)治療是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，術(shù)前應(yīng)考慮骨折分型、患者全身情況和多種并發(fā)癥。傳統(tǒng)的開放手術(shù)局限于相對復(fù)雜的適應(yīng)癥，存在術(shù)后疼痛、失血和住院等缺點(diǎn)［1］。目前微創(chuàng)技術(shù)在治療胸腰段骨折方面逐漸普及，被臨床證明具有有效的安全性和有效性。

1 胸腰段脊柱骨折分類

胸腰段骨折首先由HOLDSWORTH 描述，并由不同學(xué)者進(jìn)一步分類。FERGUSON 等［2］根據(jù)損傷機(jī)制，以不同的方式對胸腰段損傷進(jìn)行分類，即屈曲損傷和牽張損傷［3］。1983 年，DENIS［4］在胸腰段損傷的情況下提出了三柱概念。根據(jù)DENIS［4］三柱概念，胸腰段骨折包括前柱和中柱損傷，骨碎片向椎管內(nèi)收縮，這是影像學(xué)的體現(xiàn)，其典型臨床癥狀包括急性腰背痛、運(yùn)動(dòng)受限和神經(jīng)損傷，如運(yùn)動(dòng)和感覺改變。此外，胸腰段骨折的特點(diǎn)是進(jìn)行性后凸畸形。這里區(qū)分了穩(wěn)定和非穩(wěn)定胸腰段損傷，介紹了4 種基本的損傷機(jī)制，表現(xiàn)為特定的形態(tài)，即壓縮、屈曲、伸展和屈曲-旋轉(zhuǎn)損傷。20 世紀(jì)90 年代，AO 學(xué)組MAGERL等［5］認(rèn)為，DENIS［4］分類提出中柱不是一個(gè)解剖實(shí)體，不適合用作損傷類型分類，因此需要發(fā)展一個(gè)更符合邏輯的概念。AO 分類是基于VERLAAN 等［6］提出穩(wěn)定脊柱的三個(gè)基本功能，其可以抵抗三個(gè)主要的力量：軸向壓縮力，軸向牽張力和扭轉(zhuǎn)力，分別圍繞縱軸旋轉(zhuǎn)。這些機(jī)制具體表現(xiàn)為所謂的壓縮損傷、牽張損傷和扭轉(zhuǎn)損傷，代表脊柱的縮短、延長和旋轉(zhuǎn)功能損傷。表明L1 骨折在胸腰段交界處的損傷占主導(dǎo)地位，其次為T12、L2 和L3，其他椎體損傷概率相同。

2 手術(shù)治療

2.1 治療方式的選擇

胸腰段骨折的治療原則包括脊柱穩(wěn)定性修復(fù)、后凸畸形矯正、椎管神經(jīng)減壓。迄今為止，胸腰段骨折的理想治療仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問題。雖然保守治療已顯示出滿意的臨床療效［7］，大部分患者可通過非手術(shù)治療得到有效康復(fù)，但非手術(shù)治療和手術(shù)治療孰優(yōu)孰劣，對于胸腰段骨折的最佳治療仍有爭議［8］，目前業(yè)內(nèi)未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究證實(shí)。對于胸腰段骨折，骨碎片對椎管的擠壓作用可引起神經(jīng)功能損傷，國外報(bào)道其發(fā)生率約為15%～30%，損傷的嚴(yán)重程度與伴隨的神經(jīng)功能缺損具有一定的相關(guān)性［9］。目前普遍認(rèn)為，神經(jīng)功能損傷是立即手術(shù)治療胸腰段骨折的絕對指征之一［10］。

2.2 手術(shù)目的及術(shù)式選擇

胸腰段骨折手術(shù)目的主要是恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形、減壓椎管、預(yù)防繼發(fā)性脊髓損傷、促進(jìn)神經(jīng)恢復(fù)［11］。手術(shù)可以通過前路、后路或前后路聯(lián)合等進(jìn)行［12］。然而傳統(tǒng)的開放手術(shù)存在失血過多、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后組織缺血、肌肉萎縮、住院時(shí)間延長、術(shù)后長期下腰痛等缺點(diǎn)［13］。隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，越來越多的微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于治療胸腰段骨折，以期達(dá)到安全有效的臨床效果［14-16］。

目前，嚴(yán)重的神經(jīng)功能損傷胸腰段手術(shù)選擇包括后路椎弓根螺釘固定聯(lián)合后路減壓、前路減壓聯(lián)合前路固定、前路減壓固定聯(lián)合后路固定。前入路具有直接減壓和前柱支撐的優(yōu)點(diǎn)，然而當(dāng)通過這種方法去除椎管中的大骨碎片時(shí)，存在繼發(fā)性神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)；此外前入路由于創(chuàng)傷大和并發(fā)癥發(fā)生率高而處于不利地位［17］。后路造成的創(chuàng)傷較小，但在緩解脊髓壓力方面效果較差，與前路相比，與手術(shù)相關(guān)的繼發(fā)性神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)更高［18］。相反，微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定技術(shù)可以達(dá)到與開放后路相同的固定效果，且與入路相關(guān)的并發(fā)癥較少［19-20］。胸腰段骨折中，神經(jīng)功能損傷通常由脊髓腹面受壓引起。前入路可以提供較后入路更直接的減壓，可能更有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。然而與前路手術(shù)或后路手術(shù)相比，前后路聯(lián)合手術(shù)在神經(jīng)功能恢復(fù)方面并無更明顯的優(yōu)勢。

3 應(yīng)用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡輔助下治療胸腰椎骨折的基礎(chǔ)研究

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡在過去的20 年中越來越多的應(yīng)用于臨床。1997 年，YEUNG 等［21］提出了YEUNG內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)（YESS）作為一種微創(chuàng)經(jīng)孔入路，用于腰椎間盤突出癥（LDH）和單純壓縮性骨折的手術(shù)治療。2000 年初，HOOGLAND 等［22］開發(fā)了經(jīng)孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)（TESSYS），其在脊柱手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，包括腰椎管狹窄癥及頸椎病的治療［23-24］。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡可用于去除椎管骨折碎片，脊柱內(nèi)鏡與經(jīng)皮內(nèi)固定相結(jié)合可代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腰段骨折的手術(shù)治療方式。

成功進(jìn)行內(nèi)鏡手術(shù)需要具有扎實(shí)的脊柱局部解剖知識(shí)，在手術(shù)中需要有在不能直視的條件下判斷相關(guān)組織結(jié)構(gòu)的能力；此外還要有能夠通過狹窄工作通道進(jìn)行病變組織處理的能力，需要適應(yīng)在不同的視野條件下選擇合適的器械來完成手術(shù)，而微創(chuàng)手術(shù)入路能夠安全地避開上述區(qū)域。

4 手術(shù)理念的演進(jìn)

胸腰段骨折治療的目的是要恢復(fù)脊柱序列、又要充分的椎管減壓、同時(shí)要重建脊柱的穩(wěn)定性，并為神經(jīng)功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。傳統(tǒng)的方法在治療胸腰段骨折時(shí)多采用切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，其具有顯著的臨床療效，但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中出血多，對椎旁肌肉、骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞多，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)慢［25-26］。

隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技廣泛用于胸腰段骨折的臨床治療中，并體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢［27-28］，但是其需要在X 射線透視下經(jīng)皮操作，透視次數(shù)少可能會(huì)使椎弓根螺釘?shù)奈恢贸霈F(xiàn)偏差，甚至對神經(jīng)、脊髓或血管造成損傷，術(shù)中透視次數(shù)較多則對患者及醫(yī)護(hù)人員輻射較大［29］。有文獻(xiàn)報(bào)道，置入椎弓根螺釘?shù)氖÷始s為4.9%～37.5%［30］；同時(shí)對于骨折塊突入椎管、根性癥狀明顯的患者，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)無法對骨折塊進(jìn)行復(fù)位，以及對脊髓、神經(jīng)根進(jìn)行減壓，其臨床療效差［31］。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)是近些年來發(fā)展最快的微創(chuàng)手術(shù)，其在治療腰椎間盤突出癥、側(cè)隱窩狹窄癥、頸椎間盤突出癥、胸椎間盤突出癥時(shí)體現(xiàn)出了巨大的臨床優(yōu)勢［32-34］；同時(shí)國內(nèi)外學(xué)者將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用到更多地骨科手術(shù)中，包括對脊髓型頸椎病、腰椎滑脫癥及腰椎椎體后緣骨骺離斷癥的臨床治療中，取得了良好的臨床療效［35］，甚至運(yùn)用到脊柱感染性疾病的臨床治療中［36］。筆者將經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)運(yùn)用到脊柱骨折的治療中，體現(xiàn)出創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)副損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等臨床優(yōu)勢，臨床療效顯著；但是其手術(shù)操作時(shí)間較長、術(shù)中透視較多，對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，手術(shù)精確度有待于進(jìn)一步提高［37］。

5 手術(shù)中存在的爭議

5.1 減壓

理論上，椎管減壓應(yīng)在病情允許的情況下盡快完成，因?yàn)閮纱问中g(shù)間隔較長可能影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。因此在未來根據(jù)患者的病情，可以考慮縮短內(nèi)鏡下椎管減壓和經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定間的時(shí)間間隔，甚至可以同時(shí)進(jìn)行；其次該技術(shù)應(yīng)用于胸腰段骨折的治療并非無局限性：首先，需要臨床醫(yī)生熟練掌握經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定技術(shù)和內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)，其中椎管減壓需要單側(cè)入路和雙側(cè)減壓、難度較大；其次，神經(jīng)恢復(fù)與減壓時(shí)機(jī)的關(guān)系仍不確定，稍有不慎可能會(huì)錯(cuò)過神經(jīng)減壓的最佳時(shí)期；最后，目前臨床證實(shí)，該微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥是胸腰段骨折伴神經(jīng)功能缺損，但仍需要進(jìn)一步的實(shí)踐和研究來證明。

5.2 融合

術(shù)中是否需要融合，一直以來都存在爭議。一些有利于非融合的研究表明，單純內(nèi)固定可以減少失血量和手術(shù)時(shí)間，保持更好的節(jié)段運(yùn)動(dòng)，避免發(fā)生并發(fā)癥［38］。另一方面，固定融合可降低種植體失敗的風(fēng)險(xiǎn)，改善X 射線參數(shù)［39］。因此在椎體骨折內(nèi)固定中輔以融合的必要性仍存在爭論，對此仍需系統(tǒng)地分析現(xiàn)有文獻(xiàn)，以評估與非融合相比，融合的效率、安全性和潛在優(yōu)勢。LAN等［40］Meta 分析445 例胸腰段骨折患者，比較了融合和非融合的安全性和有效性，表明非融合可以獲得和融合相似和滿意的臨床結(jié)果。手術(shù)時(shí)間和失血量是評價(jià)手術(shù)安全性的兩個(gè)重要指標(biāo)。有研究表明，在融合技術(shù)中需要廣泛的組織剝離［41］。此外，植骨融合消耗時(shí)間，并導(dǎo)致血管損傷。因此與非融合相比，融合是一種更復(fù)雜、更有侵入性的手術(shù)。在融合和非融合組間的放射學(xué)參數(shù)方面仍存在爭議。WANG 等［42］進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)研究表明，與融合組相比，非融合組具有明顯的更好的放射學(xué)參數(shù)。相反，HWANG 等［43］進(jìn)行的一項(xiàng)研究揭示融合是可取的，在后凸畸形矯正方面可以獲得一個(gè)更好的最終結(jié)果。兩項(xiàng)研究結(jié)果比較節(jié)段運(yùn)動(dòng)，與融合組相比，非融合保留了更好的節(jié)段活動(dòng)性，在理論上很容易理解融合限制了脊柱運(yùn)動(dòng)。然而這一結(jié)果應(yīng)該謹(jǐn)慎地解釋，需要更多的樣本研究來證實(shí)這一發(fā)現(xiàn)。總之由于目前研究的局限性，需要更多的長期隨訪和大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)，以進(jìn)一步證明融合和非融合治療胸腰段骨折的安全性和有效性。

6 前景與展望

腰椎段骨折是一種常見的創(chuàng)傷，其手術(shù)治療是一個(gè)復(fù)雜的決策過程，仍然是巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的開放手術(shù)往往局限于相對復(fù)雜的適應(yīng)癥，存在術(shù)后疼痛、失血和住院等缺點(diǎn)。隨著脊柱內(nèi)窺鏡及影像技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)與經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于腰椎爆裂骨折的臨床治療中，可達(dá)到椎體骨折解剖復(fù)位的目的、療效確切。其與所有的微創(chuàng)手術(shù)一樣，具有手術(shù)精準(zhǔn)、安全性高、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)［44-46］，在我國已經(jīng)被越來越多的脊柱外科學(xué)者所認(rèn)同。但是該術(shù)式目前臨床病例少、觀察時(shí)間短、統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不足，因此還需要大樣本的臨床對照研究以便進(jìn)一步觀察其臨床療效。