PICC置管的應(yīng)用與護(hù)理

阮宇穎

摘要：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）主要是在外周靜脈進(jìn)行穿刺置管，讓導(dǎo)管末端能夠在上腔靜脈中，在當(dāng)前臨床中，有著廣泛的應(yīng)用。近年來(lái)，PICC臨床應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，PICC導(dǎo)管不斷改進(jìn)，PICC置管技術(shù)也不斷改良，并發(fā)癥的防治方法也越來(lái)越多，使并發(fā)癥顯著減少，置管時(shí)間延長(zhǎng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

關(guān)鍵詞：PICC置管;應(yīng)用;護(hù)理

一、PICC的臨床應(yīng)用

（一）PICC導(dǎo)管的應(yīng)用范圍

PICC導(dǎo)管有著廣泛的應(yīng)用，并且不會(huì)被患者的年齡和性別等等限制。除了乳腺癌患者術(shù)側(cè)手臂以及存在穿刺位置損傷和感染的問(wèn)題，只要是需要進(jìn)行中長(zhǎng)期輸液的患者，特別是腫瘤化療患者，都可以使用。在PICC操作中，利用彩色多普勒超聲進(jìn)行引導(dǎo)，能夠在肉眼無(wú)法看到血管時(shí)依然進(jìn)行PICC置管，給反復(fù)治療帶來(lái)了便利的輸液通道。

（二）選擇穿刺時(shí)機(jī)

有研究者認(rèn)為，采用經(jīng)外周淺靜脈化療，其血管可能已經(jīng)硬化并且被破壞，彈性不足等等，可能造成穿刺失敗。因此，PICC置管在化療患者的應(yīng)用中，需要使用在化療之前。在早產(chǎn)兒中，通常選擇出生之后的2到3天作為最佳的置管時(shí)間。

（三）導(dǎo)管留置時(shí)間

在我國(guó)，最長(zhǎng)留置導(dǎo)管為425d，國(guó)外最長(zhǎng)留置2年。筆者認(rèn)為，只要無(wú)置管并發(fā)癥，置管1.5～2年是可行的。

二、PICC操作流程

（一）選擇穿刺部位

一般選擇肘窩下2cm，應(yīng)用彩色多普勒超聲進(jìn)行引導(dǎo)，一般將肘窩下2cm設(shè)置成為穿刺位置。首先選擇靜脈，然后是肘正中靜脈，最后是頭靜脈。因貴要靜脈管徑粗直、靜脈瓣少，且在置管體位下是導(dǎo)管至頭部最直、最短的途徑，故為首選。而頭靜脈較表淺，靜脈瓣較多，進(jìn)入腋靜脈處有20°的夾角，有分支與頸外靜脈或鎖骨下靜脈相連，置管時(shí)導(dǎo)管易折返入腋靜脈或頸內(nèi)靜脈造成一次送管不到位。國(guó)外資料顯示PICC致靜脈血栓發(fā)生率中頭靜脈占57%、貴要靜脈占14%，故頭靜脈為末選。由于右臂靜脈匯入上腔靜脈的路徑較左臂短，靜脈變異較少，置管成功率高，并發(fā)癥少，故首選右臂靜脈。在未使用彩色多普勒超聲引導(dǎo)PICC方法前，對(duì)于肉眼不能見(jiàn)肘部靜脈的患者也會(huì)選擇頸外靜脈作為穿刺部位進(jìn)行PICC置管及股靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管。

（二）選擇體位

讓患者采取平臥位，如果存在呼吸困難問(wèn)題，可以采用半臥位穿刺置管，穿刺側(cè)上肢外展90°，送管至腋下（15～25cm）后囑患者頭偏向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩膀，或助手手指并攏橫向緊貼患者鎖骨上緣壓迫頸內(nèi)靜脈，防止導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈。

（三）選擇穿刺方法

穿刺法有五種，分別為：常規(guī)法、超聲引導(dǎo)法、皮膚切開(kāi)直視下、塞丁格法、微插管鞘（改良塞丁格MST）法。

（四）穿刺操作

在擬穿刺點(diǎn)血管上方直接刺入血管，見(jiàn)回血后，壓低穿刺針再進(jìn)針0.5～1cm，接注射器回抽回血良好，注入肝素鈉稀釋液3ml，觀察局部無(wú)腫脹，右手固定針芯，左手送入套管鞘2～3cm，松開(kāi)止血帶，左手食指壓住套管鞘，右手拔出針芯少許，左手中指壓住套管鞘尖端處，以防出血，右手拔出針芯，送入導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管送入10～15cm時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜緊貼肩部，繼續(xù)緩慢送管至預(yù)定長(zhǎng)度，接注射器回抽，回血良好，注入5～10ml肝素鈉稀釋液，拔出套管鞘，穿刺口覆蓋紗布并用左手魚(yú)際肌壓住，拔出導(dǎo)絲，撤去套管鞘，修剪導(dǎo)管，連接連接盤(pán)，注入肝素鈉稀釋液20ml，連接肝素帽。再次消毒穿刺口及其周?chē)つw，體外導(dǎo)管呈S形，用無(wú)菌透明敷料覆蓋固定。如送管遇到阻力，可能為患者緊張、血管痙攣、導(dǎo)管錯(cuò)位，可拔出導(dǎo)管少許，與患者交談轉(zhuǎn)移其注意力，適當(dāng)調(diào)整手臂外展角度，同時(shí)讓助手注入溫?zé)嵘睇}水，必要時(shí)熱敷上臂，以解除痙攣，繼續(xù)送管至預(yù)定長(zhǎng)度。

（五）封管方法

采用脈沖式正壓封管，即封管時(shí)將肝素帽內(nèi)針頭退出至只留針尖在肝素帽內(nèi)，脈沖式推注封管液，至0.5ml時(shí)邊推注邊拔出針頭，使導(dǎo)管內(nèi)始終保持正壓狀態(tài)。輸注黏稠性大的藥物如20%人血白蛋白、血液、血液制品后，應(yīng)用0.9%氯化鈉注射液10～20ml緩慢注射后再用封管液封管。

（六）置管后護(hù)理

要做好貼膜更換，并且每周都能夠在消毒穿刺口位置進(jìn)行貼膜更換，每周使用生理鹽水進(jìn)行1到2次的沖管，開(kāi)口式PICC導(dǎo)管則需肝素鹽水封管。告知患者及家屬帶管注意事項(xiàng)，教會(huì)患者或家屬導(dǎo)管維護(hù)方法。

三、置管后并發(fā)癥的防治和護(hù)理

（一）靜脈炎

靜脈炎常常是因?yàn)閷?dǎo)管質(zhì)量、插管不到位以及反復(fù)操作引起的。在操作中，要提高一次性穿刺成功率，防止反復(fù)穿刺，選擇高質(zhì)量的硅膠材料導(dǎo)管，在患者插管一周內(nèi)，十分可能出現(xiàn)機(jī)械性靜脈炎，因此要叮囑患者減少手臂活動(dòng)，在完成置管后，要加強(qiáng)患者的健康宣教。讓患者和家屬都了解到相關(guān)的注意事項(xiàng)。

（二）局部滲血、疼痛、紅腫

要防止直接刺入血管，提高穿刺的效果，在皮下潛行1～2cm之后，刺入到患者血管中，按壓一段時(shí)間，同時(shí)利用繃帶進(jìn)行包扎，局部冰敷，在24小時(shí)中減少該側(cè)肢體的活動(dòng)。

（三）局部感染

要保證無(wú)菌操作，在進(jìn)行操作之前，將操作室進(jìn)行半個(gè)小時(shí)的空氣消毒。做好皮膚的消毒，以穿刺點(diǎn)為中心，先用75%酒精按順時(shí)針—逆時(shí)針—順時(shí)針消毒3遍，時(shí)間>1min;再用碘伏以同法消毒3遍。采用無(wú)縫線(xiàn)保護(hù)裝置，保持敷料干燥，使用導(dǎo)管前認(rèn)真消毒輸液接頭（用復(fù)合碘消毒3次，10s/次），每天更換輸液管、每周用改良換藥法消毒并更換敷料及輸液接頭，敷料潮濕、松動(dòng)或污染、接頭有破損者要及時(shí)更換，粒細(xì)胞低下患者每天用改良換藥法消毒并更換貼膜，禁止將體外導(dǎo)管送人體內(nèi)。如已發(fā)生感染，有分泌物者及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，并按醫(yī)囑使用抗生素;局部消毒、特定TDP照射每天2次，每次30min。

（四）堵管

要正確地進(jìn)行封管操作，三向瓣膜式導(dǎo)管使用生理鹽水脈沖式正壓封管;開(kāi)口式PICC導(dǎo)管使用肝素鹽水脈沖式正壓封管，最好使用正壓接頭（如可來(lái)福輸液接頭），可預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血液回流。使用高濃度、強(qiáng)刺激性藥物時(shí)及時(shí)用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，盡可能避免從PICC導(dǎo)管抽血。

（五）血栓

保證規(guī)范的PICC置管操作，在進(jìn)行穿刺之前，使用肝素鹽水預(yù)沖并浸泡穿刺針，如果患者處于高凝狀態(tài)，則要使用肝素鹽水進(jìn)行封管，防止壓到插管側(cè)手臂，在輸液時(shí)，要將插管側(cè)手臂抬高，聯(lián)系握拳，促進(jìn)靜脈回流，避免血栓問(wèn)題。如果出現(xiàn)血栓，需要抬高患肢，做好保暖，加速血液回流，防止栓子脫落造成肺栓塞。

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