免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療三陰性乳腺癌的研究進(jìn)展

孫磊 林雅茹 王桂春 張琳 路中

乳腺癌是女性癌癥中最常被診斷出的疾病，其死亡率在女性癌癥中排第二[1]。與其他乳腺癌亞型相比，由于三陰性乳腺癌（Triple-negative breast cancer，TNBC）的腫瘤異質(zhì)性以及局限的治療手段導(dǎo)致患者通常具有相對較差的結(jié)果[2]。在疾病的早期和晚期，化療是TNBC 患者的主要治療手段。由于TNBC 患者的預(yù)后不良且缺乏靶向療法，所以眾多學(xué)者努力研究其分子靶標(biāo)[3]。而隨著人們對腫瘤微環(huán)境的深入研究，乳腺癌標(biāo)本中腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞的存在被證明是重要的預(yù)測和預(yù)后因素，而TNBC作為乳腺癌的一個(gè)特殊亞型，有更多的腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞。RNA-MEK-ERK 通路的激活在癌細(xì)胞的增殖、分化、侵襲和轉(zhuǎn)移等過程中發(fā)揮著重要作用，已成為研究抗癌藥物的重要通路。新興數(shù)據(jù)還表明了MEK 抑制在體內(nèi)和體外均能上調(diào)TNBC 細(xì)胞表 面 的（Major histocompatibility complex，MHC）和PD-L1 表達(dá)，從而使得腫瘤細(xì)胞及免疫細(xì)胞中均可有較高的PD-L1 表達(dá)[4]。TNBC 具有大量的非同義突變，而通過對ICIs 的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)ICIs 可以強(qiáng)化腫瘤特異性新抗原對特異性T 細(xì)胞的激活，從而發(fā)揮抗腫瘤效應(yīng)[5]。

1 腫瘤的免疫逃逸

1.1 腫瘤細(xì)胞表面抗原的喪失機(jī)體的免疫系統(tǒng)在正常情況下發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞時(shí)，抗原遞呈細(xì)胞可以識(shí)別并加工其釋放的特異性腫瘤抗原，從而激活T 細(xì)胞殺死腫瘤細(xì)胞，而腫瘤細(xì)胞凋亡后又會(huì)釋放更多的腫瘤抗原，從而進(jìn)一步激活更多的T 細(xì)胞來維持機(jī)體有效的免疫監(jiān)視功能[6]。但腫瘤細(xì)胞可以通過喪失特異性的腫瘤抗原而避開抗原遞呈細(xì)胞的識(shí)別，從而避免被T 細(xì)胞殺死。針對抗原性喪失的機(jī)制，可以通過嵌合抗原受體T 細(xì)胞（CAR-T）殺死腫瘤細(xì)胞，其原理是運(yùn)用細(xì)胞工程改造免疫細(xì)胞，使其識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面其他抗原從而達(dá)到殺傷腫瘤細(xì)胞的目的[7]。CAR-T 療法對B 細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞性白血病的緩解率達(dá)到90%。然而，這種成功在轉(zhuǎn)化為實(shí)體瘤方面遇到了重大障礙，原因可能是進(jìn)入實(shí)體瘤的T 細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)“T 細(xì)胞衰竭”的現(xiàn)象[8]。

1.2 腫瘤微環(huán)境的抑制有研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)腫瘤組織中的免疫浸潤細(xì)胞在體外環(huán)境中時(shí)仍可發(fā)揮免疫殺傷作用，但因?yàn)槟[瘤微環(huán)境中有許多起著負(fù)性調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞和細(xì)胞因子，導(dǎo)致實(shí)體瘤內(nèi)本應(yīng)發(fā)揮作用的免疫細(xì)胞在微環(huán)境的影響下無法對腫瘤細(xì)胞進(jìn)行殺傷[9]。針對這種微環(huán)境抑制免疫細(xì)胞的機(jī)制，可以通過干擾抑制免疫反應(yīng)的細(xì)胞活性因子從而達(dá)到殺死腫瘤細(xì)胞的目的，如布魯頓酪氨酸激酶（BTK）共價(jià)抑制劑可以改變慢性淋巴細(xì)胞性白血病的微環(huán)境[10]。

1.3 免疫原性喪失免疫原性喪失是指免疫系統(tǒng)可以正常識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原，但腫瘤細(xì)胞會(huì)通過免疫檢查點(diǎn)的表達(dá)使T 細(xì)胞表面的PD-1和腫瘤細(xì)胞表面的PD-L1 相結(jié)合，免疫細(xì)胞誤認(rèn)為該抗原是“自身”抗原，而非“異己”抗原。針對這一類免疫逃避機(jī)制，運(yùn)用以PD-1/PD-L1 單抗為主的ICIs 治療來打破PD-1 和PD-L1 的結(jié)合，從而重新激活T 細(xì)胞，發(fā)揮免疫殺傷作用。該療法將以其長期生存的優(yōu)勢成為惡性實(shí)體腫瘤治療的新方法[11]。

2 ICIs 聯(lián)合化療在早期TNBC 中的應(yīng)用

Schmid 等[12]完成了一項(xiàng)國際性、開放標(biāo)簽、多隊(duì)列的Ib 期研究，評估了6 種不同化療聯(lián)合PD-1抑制劑帕博麗珠單抗（Pembrolizumab）方案在高危早期、非轉(zhuǎn)移性的TNBC 患者新輔助治療中的安全性和初步抗腫瘤活性，結(jié)果Pembrolizumab 聯(lián)合新輔助化療與Pembrolizumab 單獨(dú)化療的毒性一致。最常見的≥3 級不良事件（中性粒細(xì)胞減少，貧血和血小板減少）與單純化療中觀察到的不良事件一致。所有隊(duì)列的病例完全緩解（Pathologic complete remission，PCR）率為60%（范圍49%～71%），且PCR率與腫瘤PD-L1 表達(dá)和基質(zhì)腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞水平呈正相關(guān)。Nanda 等[13]研究在早期乳腺癌中使用Pembrolizumab 加新輔助化療是否可以在300 例患者的隨機(jī)Ⅲ期新輔助臨床試驗(yàn)中取得成功。最終對TNBC亞組結(jié)論分析表明當(dāng)加入標(biāo)準(zhǔn)新輔助化療后，Pembrolizumab 對TNBC 的PCR 率增加了38%（60%vs 22%）。因此研究者發(fā)現(xiàn)Pembrolizumab 聯(lián)合新輔助化療治療早期TNBC 顯示出可控的毒性和抗腫瘤活性。正是基于上述兩項(xiàng)研究，美國食品藥物管理局（FDA）確定了Pembrolizumab 聯(lián)合化療在早期、高風(fēng)險(xiǎn)的TNBC 患者新輔助治療中的突破性藥物資格。Schmid 等[14]在一項(xiàng)在早期TNBC 含鉑新輔助化療中加入Pembrolizumab 的Ⅲ期臨床研究中發(fā)現(xiàn)，在早期TNBC 的患者中分別給予Pembrolizumab加新輔助化療與接受安慰劑加新輔助化療的患者，PCR 分別為64.8%[95%CI（59.9%，69.5%）]和51.2%[95%CI（44.1%，58.3%）]，且Pembrolizumab 加新輔助化療聯(lián)合治療能延長TNBC 患者18 個(gè)月的無病生存率（DFS），但該研究發(fā)現(xiàn)在這個(gè)方案下早期淋巴結(jié)陰性的患者無明顯獲益。由于DFS 結(jié)果仍在隨訪中，因此FDA 還未批準(zhǔn)將該方案用于TNBC 的新輔助治療。

為探討PD-L1 抑制劑在早期TNBC 中的應(yīng)用，Loibl 等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)Ⅱ期雙盲安慰劑對照的GeparNuevo 研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD-L1 抑制劑德瓦魯單抗（Durvalumab）組的PCR率為53.4%[95%CI（42.5%，61.4%）]，而安慰劑組為44.2%[95%CI（33.5%，55.3%）]，多因素分析還發(fā)現(xiàn)較高的腫瘤間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤和PD-L1 陽性表達(dá)在腫瘤中存在PCR 率升高的趨勢。因此在以蒽環(huán)類/紫杉烷為基礎(chǔ)的新輔助化療中添加Durvalumab 可以提高PCR 率。還有很多ICIs 在早期TNBC 圍手術(shù)期（IMpassion 30）、新輔助治療（IMpassion 31）以及輔助治療（SWOG S1418）的研究也正在進(jìn)行中。

3 ICIs 單藥在晚期TNBC 中的應(yīng)用

Nanda 等[16]作了一項(xiàng)多中心、非隨機(jī)單藥Pembrolizumab 的Ib 期 試 驗(yàn)，旨 在 研 究Pembrolizumab 在晚期TNBC 中的安全性和抗腫瘤活性。安全性方面，常見毒性（如關(guān)節(jié)痛、疲勞、肌痛和惡心）輕微，與其他腫瘤隊(duì)列中觀察到的毒性相似，有5 例（15.6%）患者出現(xiàn)≥3 級毒性反應(yīng)?？鼓[瘤活性方面，在可評估抗腫瘤活性的27 例患者中總緩解率（ORR）為18.5%[95%CI（6.3%，38.1%）][16]。Adams 等[17]評估了Pembrolizumab 作為晚期TNBC患者的二線或以后的治療方案，入組的170 例患者中，PD-L1 陽性患者為105 例（61.8%），二線及以后應(yīng) 用Pembrolizumab 的ORR 為5.3%[95%CI（2.7%，9.9%）]，疾病控制率（DCR）為7.6%，中位無進(jìn)展生存期（mPFS）為2.0 個(gè)月[95%CI（1.9，2.0）]，中位總生存期（mOS）為9.0 個(gè)月[95%CI（7.6，11.2）]。而Adams 等[18]評估了Pembrolizumab 作為mTNBC 患者的一線治療方案，入組84 例患者，4 例患者完全緩解，14 例患者部分緩解，ORR 為21.4%[95%CI（13.9%，31.4%）]，DCR 為23.8%[95%CI（15.9%，34.0%）]，mPFS為2.1 個(gè)月[95%CI（2.0，2.2）]，mOS為18.0 個(gè)月[95%CI（12.9，23.0）]。而 為 了 研 究PD-L1 抑制劑在晚期TNBC 患者中的活性，一項(xiàng)Ⅰb 期 的JAVELIN 研 究 發(fā) 現(xiàn)，58 例TNBC 患 者 接受Avelumab 治療2～50 周，結(jié)果顯示TNBC 患者的ORR 為5.2%，而且研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤相關(guān)免疫細(xì)胞中PD-L1 的表達(dá)率可能與Avelumab 的臨床有效率有關(guān)[19]。上述結(jié)果都提示了單藥ICIs 在晚期TNBC中潛在安全性和抗腫瘤活性，但在臨床中單藥治療的獲益還是有限的。

4 ICIs 聯(lián)合化療在晚期TNBC 中的應(yīng)用

Lee 等[20]作了一項(xiàng)Ⅰ b 期研究，主要目的是為了評估在mTNBC 患者中應(yīng)用Pembrolizumab 聯(lián)合甲磺酸依瑞布林，結(jié)果顯示在入組的106 例患者中ORR 達(dá)26.4%。還有一項(xiàng)Atezolizumab 聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇治療晚期TNBC 并進(jìn)行2年生存期隨訪的Ⅰb 期小樣本臨床試驗(yàn)表明，入組的33 例患者中ORR 高 達(dá)39.4%[95%CI（22.9%，57.9%）]，DCR 為51.5%[95%CI（33.5%，69.2%）]。mPFS 和mOS 分別為5.5 個(gè)月[95%CI（5.1，7.7）]和14.7 個(gè)月[95%CI（10.1，不可估計(jì)）]?；谠摻M合良好的療效，且免疫治療可能早用效果更好，Schmid 等[21]進(jìn)行了隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期IMpassion130試驗(yàn)，主要評估Atezolizumab 聯(lián)合白蛋白紫杉醇作為不可切除，局部晚期或轉(zhuǎn)移性TNBC 一線治療的療效和安全性。結(jié)果顯示，Atezolizumab 聯(lián)合白蛋白紫杉醇一線治療mTNBC 患者能夠改善ITT 人群和PD-L1 陽性患者的PFS 以及PD-L1 陽性患者的OS，使得PD-L1 陽性mTNBC 患者的mOS 高達(dá)25個(gè)月，遠(yuǎn)高于化療的12～18 個(gè)月。正是基于此項(xiàng)研究結(jié)果，2019年3月8 號(hào)FDA 批準(zhǔn)Atezolizumab 聯(lián)合白蛋白紫杉醇用于PD-L1 陽性的、不可手術(shù)的、局部晚期/轉(zhuǎn)移性TNBC 的一線治療。目前正在進(jìn)行中的ICIs 聯(lián)合化療作為一線TNBC 治療方案的重點(diǎn)研究有IMpassion 131（Atezolizumab±紫杉醇）、IMpassion 132 [Atezolizumab±化療（白蛋白紫杉醇、紫杉醇或吉西他濱+卡鉑）]以及KEYNOTE-355[Pembrolizumab±化療（卡培他濱或吉西他濱+卡鉑）]等。

5 ICIs 聯(lián)合靶向或其他免疫治療在TNBC 中的應(yīng)用

5.1 ICIs 聯(lián)合PARP 抑制劑為了克服ICIs 在mTNBC 患者中出現(xiàn)潛在原發(fā)耐藥的情況，提高ICIs的療效，關(guān)于免疫聯(lián)合靶向新組合的研究也在進(jìn)行中。PARP 抑制劑則是針對BRCA 突變患者的一種重要的靶向治療。在一項(xiàng)Pembrolizumab 聯(lián)合PARP 抑制劑（尼拉帕利）用于轉(zhuǎn)移性或晚期TNBC的Ⅱ期臨床研究中，入組的55 例TNBC 患者ORR達(dá)21%。在15 例BRCA 基因突變的患者中ORR高達(dá)47%，mPFS 為8.3 個(gè)月[22]。另一個(gè)在TNBC患者中探索Durvalumab 聯(lián)合奧拉帕利的Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)在BRCA 突變的mTNBC 患者中ORR 為58.8%，mPFS 為4.9 個(gè)月[23]。因?yàn)樯鲜鰞身?xiàng)研究都屬于小樣本研究，所以研究結(jié)果存在一定的局限性。因此一些大樣本量的臨床研究也正在進(jìn)行中，例如ETCTN 研究（Atezolizumab+奧拉帕利）、DORA研究（Durvalumab+奧拉帕利）以及I-SPY 2 隊(duì)列研究（Durvalumab +化療新輔助+奧拉帕利）[24]。

5.2 ICIs 聯(lián)合AKT 抑制劑P13K-AKt-mTOR 通路在細(xì)胞的生長、存活、增殖、凋亡、血管生成、自吞噬等過程中發(fā)揮著極其重要的生物學(xué)功能。該通路約在40%的TNBC 中被激活，因此在TNBC 治療中，AKT 抑制劑是另一個(gè)重要的研究靶點(diǎn)。2019年AACR 會(huì)議報(bào)道的一項(xiàng)Ⅰb 期研究，主要評估Atezolizumab 聯(lián)合小分子AKT 抑制劑Ipatasertib和紫杉類藥物作為局部晚期/轉(zhuǎn)移性TNBC 的一線治療，結(jié)果顯示在26 例轉(zhuǎn)移性TNBC 一線患者中ORR 高達(dá)73%，且不依賴于PD-L1 的表達(dá)或PIK3CA/AKT 的狀態(tài)[25]。目前PD-L1 抑制劑Atezolizumab 聯(lián)合小分子AKT 抑制劑Ipatasertib 和紫杉類藥物的Ⅲ期臨床研究IPATunity130 正在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)2021年12月完成。

5.3 ICIs 聯(lián)合 MEK 抑制劑ICIs 聯(lián)合MEK 抑制劑目前也引起了廣泛關(guān)注。臨床前研究表明，MEK抑制可以上調(diào)PD-L1 和MHC 表達(dá)并增強(qiáng)PD-1/L1抑制劑的抗腫瘤活性。相應(yīng)的研究NCT03971409（Avelumab+Binimetinib）也正在開展中。

5.4 ICIs 聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)因子為了克服TNBC 中免疫治療的一些缺陷，有研究開始通過聯(lián)合IL-2 途徑激動(dòng)劑NKTR-214，以期提高ICIs 的臨床療效。Ⅰ/Ⅱ期PIVOT-02 研究評估了38 例mTNBC 患者中Nivolumab 聯(lián)合NKTR-214 治療的ORR 達(dá)13.2%，且不依賴于PD-L1 表達(dá)[26]。目前乳腺癌疫苗聯(lián)合PD-1/L1 的多項(xiàng)試驗(yàn)也正在招募TNBC 患者，例如PVX-410 疫苗（NCT03362060，NCT02826434），葉酸受體α 疫苗（NCT03012100）和新腫瘤抗原疫苗（NCT03199040，NCT03606967）。此外，免疫抑制劑聯(lián)合溶瘤病毒（NCT03004183）和過繼細(xì)胞療法（CART）的一些研究（NCT04111510，NCT02792114）也都在開展中。

5.5 PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合其他ICIsPD-1 和CTLA-4 抑制劑具有不同的作用機(jī)制，二者可以通過激活并增加T 淋巴細(xì)胞來誘導(dǎo)腫瘤排斥反應(yīng)，使腫瘤微環(huán)境由抑制性轉(zhuǎn)變?yōu)檠仔裕?lián)合比單用任何一種藥物更有效。PD-1 和 CTLA-4 抑制劑聯(lián)用在理論上可有效治療TNBC，然而目前只有少量相關(guān)研究[27]。

6 展望

通過上述研究結(jié)果，ICIs 單藥的治療獲益是有限的，ORR 的范圍從PD-1/PD-L1 陽性人群中的5%到一線PD-L1 陽性人群中的23%不等。因此未來的研究方向必然是ICIs 聯(lián)合化療、靶向治療及免疫治療的聯(lián)合治療策略。我們從Adams 等[17]研究中清楚的認(rèn)識(shí)到，早期使用免疫治療效果更佳，這可能提示我們免疫治療早用可能效果更佳。盡管多種ICIs 單藥以及聯(lián)合治療方案已經(jīng)在TNBC患者中的治療中獲批上市，但關(guān)于TNBC 的免疫治療仍有許多未解決的問題，需要發(fā)展的關(guān)鍵領(lǐng)域包括對PD-L1 陰性的TNBC 的免疫療法以及監(jiān)測腫瘤特異性免疫反應(yīng)的生物標(biāo)志物。鑒于目前乳腺癌關(guān)于以分子亞型分類為指導(dǎo)的治療策略比較規(guī)范，因此免疫治療或許也應(yīng)該進(jìn)行相關(guān)分類，但關(guān)于腫瘤細(xì)胞的異質(zhì)性以及腫瘤微環(huán)境的深入研究需要我們考慮到其對免疫治療的影響，因此也就需要更加細(xì)化地篩選出具體適合某種治療的敏感人群。例如三陰性乳腺癌可劃分為不同的亞組，免疫細(xì)胞調(diào)節(jié)型人群可能更為獲益。而目前免疫治療研究取得進(jìn)展的主要集中在ICIs 治療上，腫瘤疫苗等其他不同方式的治療能否取得療效，能否篩選出優(yōu)勢敏感人群以及高效特異的生物標(biāo)記物仍有很長的路要走，但總體值得期待。此外，我們還要著重關(guān)注如何將免疫相關(guān)毒性降至最低以及如何最大程度地提高ICIs 的療效和安全性，這都需要未來開展更多的相關(guān)臨床試驗(yàn)。此外，在積極倡導(dǎo)“精準(zhǔn)醫(yī)療、智慧醫(yī)療”的今天，相似的研究設(shè)計(jì)和不同的研究結(jié)果都提示我們ICIs 在TNBC 患者中的治療還需要進(jìn)一步的探索和長期生存隨訪結(jié)果支持，從而真正意義上讓TNBC 的治療走進(jìn)“免疫+”的新時(shí)代。