浙江省99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢查規(guī)范及質(zhì)量控制專家共識(shí)（2020版）

浙江省核醫(yī)學(xué)中心 浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)與放射醫(yī)學(xué)防護(hù)分會(huì)質(zhì)控學(xué)組

核素心肌灌注顯像是一種無創(chuàng)、有效評(píng)價(jià)冠心病心肌缺血的功能性檢查方法，準(zhǔn)確率高、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分[1]，可直接反映冠狀動(dòng)脈供血心肌的血流灌注狀態(tài)，明確心肌缺血的部位、范圍及程度[2]。根據(jù)顯像設(shè)備的不同，心肌灌注顯像分為單光子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（single photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission computed tomography，PET）。PET心肌灌注顯像雖然在分辨率和圖像衰減校正技術(shù)方面優(yōu)于SPECT心肌灌注顯像，同時(shí)還可進(jìn)行心肌血流定量、評(píng)價(jià)心肌血流儲(chǔ)備（myocardial flow reserve，MFR）和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備（coronary flow reserve，CFR）[3]。但由于SPECT 心肌灌注顯像方法簡便、設(shè)備和檢查價(jià)格低廉，其在臨床應(yīng)用上更為普遍、易于開展[4]。

SPECT心肌灌注顯像常用顯像劑包括：锝（99mTc）-甲氧基異丁基異腈（sestamibi，MIBI）、99mTc-1，2-雙［雙-（2-乙氧乙基）膦基］乙烷和201Tl等，目前國內(nèi)最常用的是99mTc-MIBI[5]。鑒于99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像臨床應(yīng)用的重要價(jià)值，為更好地實(shí)現(xiàn)該檢查的規(guī)范化及檢查過程的質(zhì)量控制，最終獲得高質(zhì)量、可靠的圖像診斷報(bào)告，浙江省核醫(yī)學(xué)中心、浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)與放射醫(yī)學(xué)防護(hù)分會(huì)質(zhì)控學(xué)組共同組織省內(nèi)核醫(yī)學(xué)專家，參考國內(nèi)外相關(guān)指南及研究成果，編寫了《浙江省99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像檢查規(guī)范及質(zhì)量控制專家共識(shí)（2020版）》，并邀請(qǐng)國內(nèi)著名核心臟病學(xué)專家擔(dān)任專家指導(dǎo)委員會(huì)委員進(jìn)行審核，以期對(duì)99mTc-MIBI SPECT心肌灌注顯像過程采用全面規(guī)范化流程及質(zhì)量管理，達(dá)到質(zhì)量的控制和改善，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)化的診斷結(jié)局。

1 顯像原理

心肌灌注顯像檢查根據(jù)受檢者身體狀態(tài)，分為靜息心肌灌注顯像（靜息顯像）和負(fù)荷心肌灌注顯像（負(fù)荷顯像）；根據(jù)是否門控采集分為:門控顯像和非門控顯像。

顯像原理：靜脈注射顯像劑99mTc-MIBI，其隨冠狀動(dòng)脈血流灌注到心肌，心肌細(xì)胞對(duì)顯像劑的攝取量與心肌局部的血流量呈正相關(guān)，并與心肌細(xì)胞活性有關(guān)，且在心肌無明顯再分布現(xiàn)象，故顯像時(shí)心肌內(nèi)顯像劑的分布可反映注射當(dāng)時(shí)的心肌灌注情況。

1.1 靜息顯像 反映受檢者身體處于平靜、自然、無刺激狀態(tài)下的心肌灌注情況。

1.2 負(fù)荷顯像 冠狀動(dòng)脈具備一定的血流儲(chǔ)備功能。研究表明：當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄＜50%時(shí)，其儲(chǔ)備功能尚能維持正常，負(fù)荷顯像結(jié)果通常為正常；當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%時(shí)，其血流儲(chǔ)備功能已經(jīng)受損降低，但靜息血流灌注尚能維持正常；即使冠狀動(dòng)脈存在明顯狹窄（如70%～80%），靜息時(shí)狹窄冠狀動(dòng)脈灌注區(qū)域的心肌血流仍能維持與正常區(qū)域相似；當(dāng)冠狀動(dòng)脈重度狹窄（超過80%～90%），靜息顯像才會(huì)相應(yīng)減低；甚至對(duì)于部分冠狀動(dòng)脈閉塞的患者，如果冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)良好，靜息時(shí)閉塞冠狀動(dòng)脈區(qū)域的心肌血流仍可以維持與正常區(qū)域相似。因此，一般而言，對(duì)于冠狀動(dòng)脈狹窄不是特別嚴(yán)重的患者，其靜息顯像常表現(xiàn)為無明顯異常。

在負(fù)荷狀態(tài)下（如運(yùn)動(dòng)、藥物等），正常冠狀動(dòng)脈、病變冠狀動(dòng)脈的血流量及心肌血流灌注顯像劑的相對(duì)分布出現(xiàn)明顯差異，不僅提高了對(duì)病變的檢出率，而且可反映狹窄冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備功能。負(fù)荷誘發(fā)心肌缺血程度與范圍可反映冠心病的危險(xiǎn)程度。因此，冠心病心肌缺血診斷推薦行負(fù)荷和靜息顯像，并進(jìn)行對(duì)比。

1.2.1 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像 心臟在機(jī)體運(yùn)動(dòng)負(fù)荷狀態(tài)下，心肌耗氧量相應(yīng)增加，正常冠狀動(dòng)脈血流量明顯增加（一般可增加3～5倍）以維持心肌的供血、供氧需求，而病變冠狀動(dòng)脈則擴(kuò)張有限或不能擴(kuò)張，使冠狀動(dòng)脈狹窄區(qū)域與正常區(qū)域的心肌血流灌注出現(xiàn)明顯差別，通過此時(shí)注射體內(nèi)的心肌血流灌注顯像劑的分布，直觀顯示心肌缺血的位置、范圍和程度信息。

1.2.2 藥物負(fù)荷顯像 藥物介入下，通過增加冠狀動(dòng)脈的血流量或心肌收縮力等作用，達(dá)到與運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)相似的效果。常用藥物有擴(kuò)張血管類藥物和增加心肌耗氧類藥物，前者常見的有腺苷、三磷酸腺苷（adenosine triphosphate，ATP）、雙嘧達(dá)莫、瑞加諾生（選擇性腺苷A2A受體激動(dòng)劑）等，后者常見的有多巴酚丁胺。

研究顯示，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷SPECT心肌顯像診斷冠心病的靈敏度為82%～88%，特異度為70%～88%；藥物負(fù)荷SPECT心肌顯像診斷冠心病的靈敏度為88%～91%，特異度為 75%～90%[1]。

1.3 門控顯像方法及原理 心律齊時(shí)，首選門控顯像。門控顯像以受檢者自身心電圖R波觸發(fā)作為門控信號(hào)，采集不同心動(dòng)周期時(shí)段（通常每個(gè)R-R間期等分為8或16個(gè)時(shí)段）的心肌灌注圖像，將每個(gè)心動(dòng)周期相應(yīng)時(shí)段的放射性計(jì)數(shù)疊加起來，形成單個(gè)心動(dòng)周期不同時(shí)段的系列心肌灌注圖像。因此，門控心肌斷層顯像可同時(shí)得到左心室血流灌注和心室功能信息，如左心室射血分?jǐn)?shù)和收縮同步性等。若有明顯的心律不齊（心率拒絕≥5%），則選擇非門控顯像或處理圖像時(shí)選用非門控?cái)?shù)據(jù)，此時(shí)門控采集測定的心功能參數(shù)可能不可靠。

2 適應(yīng)證和禁忌證[2，5-7]

2.1 適應(yīng)證 （1）冠心病的診斷；（2）已確診冠心病患者，心肌缺血及梗死的部位、范圍和程度評(píng)價(jià)；（3）急性胸痛的鑒別診斷，尤其是心電圖及心肌酶陰性者，明確是否有心肌缺血或梗死；（4）冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)治療適應(yīng)證評(píng)估及術(shù)后評(píng)估、再狹窄監(jiān)測；（5）冠心病危險(xiǎn)分層及預(yù)后評(píng)估（包括冠心病患者非心臟手術(shù)術(shù)前評(píng)估）；（6）冠狀動(dòng)脈微血管疾病的診斷；（7）心力衰竭病因的診斷（包括缺血性心力衰竭及非缺血性心力衰竭）、心肌缺血評(píng)估、左心功能及心室機(jī)械收縮同步性評(píng)價(jià)。

除了以上指南推薦的適應(yīng)證外，心肌灌注顯像在臨床還有更多應(yīng)用，如心肌橋及家族性高膽固醇血癥等特殊患者心肌缺血評(píng)價(jià)等[8-9]。

2.2 禁忌證

2.2.1 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)禁忌證 絕對(duì)禁忌證：（1）高危不穩(wěn)定性心絞痛；（2）急性心肌梗死（＜4 d）；（3）失代償性或未充分控制的充血性心力衰竭；（4）靜息時(shí)，收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＞200 mmHg，和（或）舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＞110 mmHg；（5）不受控制的嚴(yán)重心律失常（引發(fā)癥狀或血流動(dòng)力學(xué)改變）；（6）嚴(yán)重癥狀性主動(dòng)脈瓣狹窄；（7）急性肺栓塞和（或）下肢靜脈血栓；（8）急性主動(dòng)脈夾層；（9）急性心肌炎或心包炎；（10）重度肺動(dòng)脈高壓；（11）其他急性癥狀性疾病。

相對(duì)禁忌證：（1）顯著性左主干冠狀動(dòng)脈狹窄；（2）無癥狀性重度主動(dòng)脈瓣狹窄；（3）肥厚型梗阻性心肌病，或其他形式嚴(yán)重流出道梗阻；（4）顯著快速型或緩慢型心律失常；（5）高度房室傳導(dǎo)阻滯；（6）電解質(zhì)異常；（7）導(dǎo)致無法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的精神或身體障礙；（8）完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、永久起搏器患者，優(yōu)先進(jìn)行擴(kuò)張血管類藥物負(fù)荷試驗(yàn)。

2.2.2 擴(kuò)張血管類藥物負(fù)荷禁忌證 絕對(duì)禁忌證：（1）持續(xù)喘息伴支氣管痙攣的肺部疾病或有顯著反應(yīng)性氣道病史；（2）二度Ⅱ型或三度房室傳導(dǎo)阻滯，且無起搏器；（3）竇房結(jié)病變，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、癥狀性竇性心動(dòng)過緩且無起搏器；（4）SBP＜90 mmHg；（5）SBP＞200 mmHg和（或）DBP＞110 mmHg；（6）48 h內(nèi)服用含雙嘧達(dá)莫類藥物；（7）高危不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征或急性心肌梗死＜4 d；（8）已知對(duì)負(fù)荷藥物過敏。

相對(duì)禁忌證：（1）頑固性竇性心動(dòng)過緩（心率＜40 次/min）；（2） 二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯；（3）24 h 內(nèi)攝取含咖啡因的食物或飲料；（4）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；（5）癲癇，若患者的癲癇發(fā)作與藥物負(fù)荷有關(guān)，不建議使用氨茶堿。

2.2.3 增加心肌耗氧類藥物負(fù)荷禁忌證 絕對(duì)禁忌證：（1）高危不穩(wěn)定性心絞痛、急性冠狀動(dòng)脈綜合征，或急性心肌梗死（＜4 d）；（2）血流動(dòng)力學(xué)上顯著左心室流出道梗阻；（3）房性快速型心律失常，伴有不受控制的心室反應(yīng)；（4）既往有室性心動(dòng)過速史；（5）未加以控制的高血壓[SBP＞200 mmHg 和（或）DBP＞110 mmHg]；（6）主動(dòng)脈夾層；（7）已知多巴酚丁胺過敏。

相對(duì)禁忌證：（1）因使用β受體阻滯劑使多巴酚丁胺的心率和肌力反應(yīng)減弱者；（2）嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄；（3）癥狀性或大主動(dòng)脈瘤；（4）左束支傳導(dǎo)阻滯；（5）起搏性室性心律。

3 檢查前準(zhǔn)備

3.1 檢查預(yù)約 預(yù)約檢查時(shí)，需仔細(xì)核對(duì)患者姓名、病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、聯(lián)系方式等基本信息，預(yù)約檢查時(shí)間，完善出生日期、身高、體重等信息，告知檢查前后注意事項(xiàng)，并予患者書面預(yù)約通知單。

3.2 顯像藥物準(zhǔn)備

3.2.1 顯像劑 主要為99mTc-MIBI。

3.2.2 顯像劑質(zhì)量控制 根據(jù)《中華人民共和國藥典》2015 年版[10]，99mTc-MIBI應(yīng)符合以下質(zhì)量要求：（1）性狀：為無色澄明液體；（2）pH值：可用經(jīng)過校正的精密pH試紙檢查，其pH值應(yīng)在相應(yīng)法定標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的范圍內(nèi)，應(yīng)為4.0～6.0；（3）放射化學(xué)純度：按相應(yīng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的方法進(jìn)行批次測定，應(yīng)不低于90.0%；（4）放射性活度：參照現(xiàn)行版中國藥典放射性藥品檢定法的相應(yīng)規(guī)定進(jìn)行測定，應(yīng)符合規(guī)定；（5）符合注射藥品的無菌要求；（6）細(xì)菌內(nèi)毒素：采用細(xì)菌內(nèi)毒素檢查。用水稀釋至少30倍后，本品每1 ml含細(xì)菌內(nèi)毒素的量應(yīng)少于15 EU。

3.2.3 顯像劑劑量[7，11]若采用兩日方案，兩次注射劑量需基本一致，2016年美國核心臟協(xié)會(huì)（ASNC）顯像指南推薦劑量為 18～30 mCi，我國劑量為 15～30 mCi[12]，以20～25 mCi最常用。若采用一日方案，則第1次注射低劑量顯像劑，1～4 h后注射第2次，劑量約為第1次的3倍，對(duì)于 BMI分別為＜25 kg/m2、25～30 kg/m2、30～35 kg/m2以及＞35 kg/m2的患者，ASNC推薦首次注射99mTc-MIBI分別為 8、9、10 及 12 mCi；我國則多采用 8～9 mCi的首次劑量和22～25 mCi的第2次劑量。具體劑量、顯像方案需根據(jù)患者體型、體重及顯像設(shè)備性能進(jìn)行調(diào)整，對(duì)于體型較大的患者，如體重超過250磅（約112.5 kg）或BMI＞35 kg/m2，推薦兩日方案[2]。

近年來，隨著顯像設(shè)備的進(jìn)步，尤其是碲鋅鎘（cadmium-zinc telluride，CZT）SPECT 的使用，可以使用更少的顯像劑劑量來獲得相當(dāng)于或優(yōu)于傳統(tǒng)SPECT顯像的圖像質(zhì)量[13]，兩日方案推薦為每次注射99mTc-MIBI 9～15 mCi，一日方案的先后2次劑量分別為4～6 mCi和12～18 mCi[2]。

3.3 顯像設(shè)備準(zhǔn)備 可使用（雙探頭、單探頭）SPECT或SPECT/CT進(jìn)行檢查，使用低能通用型（LEGP）或低能高分辨率準(zhǔn)直器（LEHR），推薦使用LEHR。顯像設(shè)備的質(zhì)量控制要求：對(duì)SPECT的固有均勻性、固有空間分辨率及線性、系統(tǒng)平面靈敏度、固有最大計(jì)數(shù)率、系統(tǒng)空間分辨率、斷層空間分辨率、全身成像系統(tǒng)空間分辨率等進(jìn)行定期質(zhì)量控制，并至少每年進(jìn)行總體性能檢測，具體參考2019年《伽瑪照相機(jī)、單光子發(fā)射斷層成像設(shè)備（SPECT）質(zhì)量控制檢測規(guī)范》[14]；對(duì)CT的分辨率、噪聲、均勻性、CT值線性、CT掃描劑量、球管預(yù)熱、校正、硬件除塵等按時(shí)進(jìn)行質(zhì)量控制，具體可參考2015年版《核醫(yī)學(xué)技師實(shí)用手冊(cè)》[15]。

3.4 患者準(zhǔn)備[7，11]

3.4.1 靜息顯像 推薦患者空腹（空腹時(shí)間＞3 h）。若為糖尿病患者有高度低血糖風(fēng)險(xiǎn)，或檢查時(shí)間較晚，可進(jìn)食少量清淡飲食（谷類食物和水），推薦保持檢查前空腹＞3 h；自備脂餐（可選）。

3.4.2 負(fù)荷顯像 （1）推薦空腹（空腹時(shí)間＞3 h），具體見靜息顯像（3.4.1）；（2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢査前停服β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣通道阻滯劑2～3個(gè)半衰期（若不清楚具體藥物類型，推薦統(tǒng)一停藥24～48 h），能否停藥應(yīng)由臨床主診醫(yī)師評(píng)估；（3）擴(kuò)張血管類藥物負(fù)荷，需停用氨茶堿類藥物、含雙嘧達(dá)莫類藥物及β受體阻滯劑至少48 h，停用硝酸酯類藥物12～24 h，停用含咖啡因類食物或飲料24 h以上；增加心肌耗氧類藥物負(fù)荷試驗(yàn)，需停用β受體阻滯劑48 h；（4）因運(yùn)動(dòng)負(fù)荷有可能轉(zhuǎn)為藥物負(fù)荷，故運(yùn)動(dòng)及藥物負(fù)荷試驗(yàn)前24 h均需停止攝入含咖啡因類食物或飲料，如咖啡、茶、可樂、紅牛、巧克力等；（5）檢查當(dāng)日穿寬松衣褲，不宜穿連體衣，以便連接心電圖及踏車運(yùn)動(dòng)；（6）自備脂餐（可選）。

4 顯像方式及方案的選擇

4.1 顯像方式的選擇

4.1.1 靜息顯像 有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及藥物負(fù)荷禁忌證的患者，可僅行靜息顯像；評(píng)估病情較重的患者，可先行靜息顯像。

4.1.2 負(fù)荷顯像 （1）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷更符合人體“生理狀態(tài)”，且可以同時(shí)獲得心功能、血壓、心率等生理性指標(biāo)的變化，因此，如無禁忌證，應(yīng)首選運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像。（2）藥物負(fù)荷顯像：對(duì)于需行負(fù)荷顯像，但有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷禁忌證，或者進(jìn)行了運(yùn)動(dòng)負(fù)荷但難以達(dá)到預(yù)期目標(biāo)者，可采用藥物負(fù)荷顯像；因腺苷及ATP的半衰期短、不良反應(yīng)消失快，藥物負(fù)荷顯像首選血管舒張類藥物負(fù)荷，若有運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及血管舒張類藥物負(fù)荷禁忌證，可選擇增加心肌耗氧類藥物負(fù)荷試驗(yàn)。為減少藥物負(fù)荷的不良反應(yīng)及提高顯像質(zhì)量，推薦血管舒張類藥物負(fù)荷試驗(yàn)配合低水平運(yùn)動(dòng)[18]。目前一般提倡先行負(fù)荷顯像[2，5，16]，若正常，則無需行靜息顯像，從而減少患者不必要的輻射[17]；如果負(fù)荷顯像提示異常，需進(jìn)一步行靜息顯像。

4.2 顯像方案的選擇 理想情況下，99mTc-MIBI的靜息顯像和負(fù)荷顯像應(yīng)在兩日分別進(jìn)行，若無法執(zhí)行兩日方案或需要快速完成顯像，可采用一日方案，即低劑量（負(fù)荷或靜息）/高劑量（靜息或負(fù)荷）方案。無論是兩日方案還是一日方案，先負(fù)荷顯像還是先靜息，均需遵循以患者為中心的原則，而不是讓所有患者都采用一個(gè)方案[2]。

5 顯像規(guī)范流程推薦[2，7，11，19]

5.1 檢查流程

5.1.1 靜息顯像 （1）病史采集及準(zhǔn)備：①再次核對(duì)患者信息（姓名、病歷號(hào)、檢查項(xiàng)目、檢查時(shí)間等）。②詢問并記錄病史，包括患者發(fā)病情況、診療經(jīng)過、用藥史、有無再血管化治療、既往史等，再次評(píng)估適應(yīng)證、禁忌證；③簽署知情同意書，建立靜脈通路（留置針尺寸最好大于24 G）。（2）注射顯像劑及顯像時(shí)間：通過靜脈通路，注射相應(yīng)劑量的99mTc-MIBI。ASNC指南推薦于注射顯像劑后30～60 min顯像檢查，國內(nèi)普遍為注射顯像劑后60～120 min顯像，推薦注射顯像劑后60～90 min顯像，圖像質(zhì)量較優(yōu)[20]。若患者有嚴(yán)重胃炎及腸炎，為減少胃腸道干擾，可考慮藥物注射后15～30 min后開始顯像；若顯像提示胃腸道干擾仍較大，可進(jìn)食面包等食物降低胃腸道位置后再顯像，或顯像前飲水300 ml。（3）進(jìn)食脂餐：國內(nèi)外的指南及操作規(guī)范關(guān)于是否進(jìn)食脂餐存在爭議，國外一些指南及研究不推薦進(jìn)食脂餐[2]，認(rèn)為其促進(jìn)顯像劑從肝膽排泄以改善圖像質(zhì)量的作用并不明確，若出現(xiàn)胃腸道反流或排入腸道的顯像劑到達(dá)橫結(jié)腸，反而會(huì)造成干擾。國內(nèi)普遍推薦進(jìn)食脂餐[21]，靜息或藥物負(fù)荷顯像時(shí)，注射顯像劑后30 min內(nèi)進(jìn)食脂餐可增加肝膽排泄的時(shí)間，提高圖像質(zhì)量[22]。國內(nèi)?？晒┻x擇的脂餐有：500 ml全脂牛奶、500 ml全脂酸奶、2只油煎雞蛋及2個(gè)肉包子+250 ml全脂牛奶等[23]。雖然脂餐可有多種選擇，但需遵循以下原則：易得、經(jīng)濟(jì)、美味、不過敏以及理想的膽囊排空效果[24]，具體可按飲食習(xí)慣。進(jìn)食脂餐后，若患者體力佳或病情穩(wěn)定，鼓勵(lì)適當(dāng)走動(dòng)；若消化道和肝膽干擾太大，可再進(jìn)食脂餐并配合適當(dāng)活動(dòng)后，再采集圖像，一般距離注射藥物不超過2 h，以減少腸道影響。推薦顯像前飲水約300 ml，可減少左半肝及高位腸道對(duì)下壁心肌的影響。

5.1.2 運(yùn)動(dòng)負(fù)荷顯像 （1）病史采集及準(zhǔn)備：詳見“3.4患者準(zhǔn)備”。（2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案：采用Bruce方案或改良后Bruce方案，國內(nèi)通常采用分級(jí)式次極量踏車運(yùn)動(dòng)，可從25 W開始，每2～3 min增加20～30 W，轉(zhuǎn)速60～80 r/min。監(jiān)測并記錄不同階段（運(yùn)動(dòng)前、運(yùn)動(dòng)過程中、運(yùn)動(dòng)高峰、運(yùn)動(dòng)后恢復(fù)過程及恢復(fù)終點(diǎn)）的12導(dǎo)聯(lián)心電圖、血壓、心率等，若出現(xiàn)異常改變，則隨時(shí)記錄；觀察患者的癥狀及體征變化。（3）負(fù)荷終止指征：①達(dá)到目標(biāo)心率，即達(dá)到極量運(yùn)動(dòng)心率（220-年齡）或次極量運(yùn)動(dòng)心率（預(yù)計(jì)年齡最大心率的85%或190-年齡）；②患者出現(xiàn)中重度心絞痛或心電圖ST段明顯壓低（≥2 mm）或在無診斷性Q波的導(dǎo)聯(lián)中ST段抬高＞1 mm（V1及aVR導(dǎo)聯(lián)除外）；③呼吸困難；④嚴(yán)重心律失常，如持續(xù)性室上速、短陣室速、室性二聯(lián)律、室性期前收縮R on T、無法與室速區(qū)分開的左束支傳導(dǎo)阻滯或室內(nèi)傳導(dǎo)延遲；⑤負(fù)荷增加，但血壓下降（SBP較基線下降超過10 mmHg，并伴有其他低灌注現(xiàn)象）；⑥血壓過高，SBP＞230 mmHg和（或）DBP＞115 mmHg；⑦非故障條件下，無法檢測到心電圖或收縮壓；⑧運(yùn)動(dòng)失調(diào)、頭暈或暈厥；⑨有灌注不良的現(xiàn)象（發(fā)紺、蒼白）；⑩極度疲乏，無法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，或患者提出終止試驗(yàn)。（4）注射顯像劑：預(yù)先建立靜脈通路，一旦達(dá)到負(fù)荷終止條件，即刻注射。（5）注射顯像劑后繼續(xù)踏車1～2 min，若患者不能耐受或癥狀較明顯，可酌情減慢踏車速度或降低踏車功率。（6）停止踏車后患者需在踏車上休息，至癥狀消失、心律失?；謴?fù)或心率接近基礎(chǔ)心率，再囑患者離開。記錄恢復(fù)過程的心電圖、心率、血壓。ASNC推薦注射顯像劑后15～60 min進(jìn)行顯像，國內(nèi)普遍為 30～90 min 后顯像，推薦常規(guī) 60 min 后顯像[20]。（7）診斷性的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，若運(yùn)動(dòng)不能達(dá)標(biāo)，可轉(zhuǎn)藥物負(fù)荷試驗(yàn)，或藥物負(fù)荷+低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如跑步機(jī)，速度1.7 mph，坡度0°或踏車功率25W）的聯(lián)合方案[25]。（8）進(jìn)食脂餐及相關(guān)注意事項(xiàng)見靜息顯像。

注：2016年ASNC指南推薦運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的終點(diǎn)為出現(xiàn)癥狀（胸痛、呼吸困難、疲勞等），達(dá)到次極量運(yùn)動(dòng)心率不作為試驗(yàn)終止的指標(biāo)，故推薦對(duì)于到達(dá)次極量運(yùn)動(dòng)心率時(shí)，若無其他負(fù)荷提前終止指征出現(xiàn)，而患者能耐受繼續(xù)運(yùn)動(dòng)，建議繼續(xù)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)，達(dá)到極量運(yùn)動(dòng)心率或出現(xiàn)癥狀（包括疲勞）為止；對(duì)于已知冠心病但無法停服藥物或基礎(chǔ)心率較慢的患者，無法達(dá)到極量或次極量運(yùn)動(dòng)心率者，試驗(yàn)對(duì)患者預(yù)后仍有評(píng)估價(jià)值，建議以出現(xiàn)癥狀或極度疲勞為負(fù)荷終止指征。

5.1.3 藥物負(fù)荷顯像 （1）病史采集及準(zhǔn)備：詳見靜息顯像及負(fù)荷顯像患者準(zhǔn)備。（2）負(fù)荷藥物及設(shè)備：雙嘧達(dá)莫、腺苷、ATP及多巴酚丁胺（按體重計(jì)算劑量）、靜脈泵、99mTc-MIBI、氨茶堿及其他搶救藥物。雙嘧達(dá)莫負(fù)荷：輸注速率（ml/min）=140 μg/（kg·min）×體重（kg）/雙嘧達(dá)莫濃度，共4 min。腺苷負(fù)荷：輸注速率（ml/min）=140 μg/（kg·min）×體重（kg）/腺苷濃度，共4～6 min。ATP負(fù)荷：輸注速率（ml/min）=160 μg/（kg·min）×體重（kg）/ATP濃度，共5 min，總劑量0.8 mg/kg。多巴酚丁胺負(fù)荷：起始輸注速率（ml/min）為5～10 μg/（kg·min）×體重（kg）/多巴酚丁胺濃度，后每3min的間隔依次增加10μg/（kg·min），最高不超過40 μg/（kg·min）。（3）藥物負(fù)荷方案：①雙嘧達(dá)莫輸注方案：靜脈泵持續(xù)輸注雙嘧達(dá)莫4 min后停止，停止3～5 min后注射99mTc-MIBI。②腺苷輸注方案：靜脈泵持續(xù)輸注6 min，第3分鐘予放射性藥物注射；若出現(xiàn)不需要終止試驗(yàn)的非顯著性癥狀或體征，可以考慮輸注時(shí)間縮短至4 min，則注射99mTc-MIBI時(shí)間為第2分鐘。③ATP輸注方案：ATP靜脈泵持續(xù)輸注5 min，第3分鐘注射放射性藥物（為保證注射放射性藥物后持續(xù)輸注ATP不小于2 min，可適當(dāng)提前至2 min 50 s注射99mTc-MIBI）。④多巴酚丁胺輸注方案：起始輸注速率（ml/min）為5～10 μg/（kg·min）×體重（kg）/多巴酚丁胺濃度，逐漸加量，至目標(biāo)心率或出現(xiàn)其他終止指征時(shí)注射99mTc-MIBI，再持續(xù)負(fù)荷1 min。建議對(duì)單獨(dú)多巴酚丁胺負(fù)荷未達(dá)到目標(biāo)心率的患者，添加阿托品（分劑量給藥，0.25～0.5 mg/次，最高 1～2 mg/次）。監(jiān)測心電圖、血壓、心率（負(fù)荷前、負(fù)荷過程及負(fù)荷高峰、停藥后恢復(fù)終點(diǎn)），觀察患者的癥狀及體征變化。（4）可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)：①輕微不良反應(yīng)：皮膚泛紅、胸痛、呼吸困難、頭暈、惡心、癥狀性低血壓等，胸痛不具有特異性，并不一定代表存在冠狀動(dòng)脈疾??；②房室傳導(dǎo)阻滯，但二度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率較低，大多自限性，不需處理；③ST段壓低：ST段壓低＞1 mm，與胸痛相比，或許可以作為真正缺血的指標(biāo)；④其他罕見不良反應(yīng)：房顫、新發(fā)或復(fù)發(fā)性痙攣發(fā)作，致命性或非致命性心肌梗死，出血性或缺血性腦血管意外等。（5）輸注提前終止指征：①雙嘧達(dá)莫、腺苷及ATP輸注提前終止指征：a.嚴(yán)重低血壓（SBP＜80 mmHg）；b.發(fā)展為癥狀性、持續(xù)性二度或完全房室傳導(dǎo)阻滯；c.其他顯著性心律失常；d.喘息；e.中重度胸痛，并伴有ST段明顯壓低≥2 mm；f.有灌注不良的跡象：發(fā)紺、臉色蒼白、皮膚冰冷等；g.監(jiān)控設(shè)備故障或患者要求停止。②多巴酚丁胺輸注提前終止指征：a.達(dá)到目標(biāo)心率（次極量運(yùn)動(dòng)心率）及以上；b.嚴(yán)重低血壓（SBP＜80 mmHg）；c.嚴(yán)重高血壓（SBP＞230 mmHg或 DBP＞115 mmHg）；d.顯著性心律失常；e.中重度胸痛，并伴有ST段明顯壓低≥2 mm；f.有灌注不良的跡象：發(fā)紺、臉色蒼白、皮膚冰冷等；g.監(jiān)控設(shè)備故障或患者要求停止。

試驗(yàn)終止后，評(píng)估患者，若癥狀消失、指標(biāo)恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)，可讓患者離開負(fù)荷試驗(yàn)房間，按醫(yī)囑進(jìn)食脂餐，候診室等候顯像。

5.2 不良反應(yīng)處理 若為輕微不良反應(yīng)，則無需特殊處理，停止負(fù)荷后可逐漸消失；若為嚴(yán)重不良反應(yīng)，則需立即處理，具體不良反應(yīng)處理參考文獻(xiàn)[26]。為保障運(yùn)動(dòng)及藥物負(fù)荷試驗(yàn)的安全性，需要做到：（1）應(yīng)配備至少3位醫(yī)護(hù)人員；（2）應(yīng)配備搶救心臟意外所需的急救藥品和設(shè)備（如除顫儀、吸氧設(shè)備等），掌握急救常規(guī)流程；（3）應(yīng)與心內(nèi)科、心外科及急救小組有良好的溝通，建立快速響應(yīng)機(jī)制，必要時(shí)撥打急救電話，以使患者得到及時(shí)正確的急救處理；（4）應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。

5.3 圖像采集及處理 （1）采集前，囑患者除去項(xiàng)鏈、上衣口袋內(nèi)的金屬異物等。（2）體位：傳統(tǒng)SPECT機(jī)型常規(guī)仰臥位，雙手上舉到頭部，俯臥位（可選）；心臟專用機(jī)（CZT SPECT）常規(guī)仰臥位/直立位，俯臥位（可選）。（3）參數(shù)設(shè)置：傳統(tǒng)SPECT機(jī)型：能峰140 keV，窗寬20%，推薦低能高分辨率準(zhǔn)直器，通常探頭從右前斜位45°至左后斜位 45°旋轉(zhuǎn) 180°，采集 30～60 個(gè)投影，每個(gè)投影采集時(shí)間為 20～40 s（推薦低分辨率機(jī)型采集30～32幀，每幀采集30 s；高分辨率機(jī)型采集60～64幀，每幀采集 20 s），像素大小 3～6 mm，矩陣為 64×64，或128×128，根據(jù)視野大小，選用適當(dāng)?shù)姆糯笠蜃樱ň唧w條件依據(jù)各家掃描機(jī)器設(shè)置不同）。心律齊時(shí)，首選門控顯像，每個(gè)RR間期8幀（或16幀）；心律不齊，則選擇非門控顯像。心臟專用機(jī)（CZT SPECT）：能峰 140 keV，窗寬15%～20%，廣角/多針孔準(zhǔn)直器，像素大小2～3 mm，矩陣最小不低于 64×64，推薦 128×128，定位掃描（探頭及準(zhǔn)直器不移動(dòng)），持續(xù)采集至計(jì)數(shù)100萬。心律齊時(shí)，首選門控顯像，每個(gè)RR間期8幀（或16幀）；心律不齊，則選擇非門控顯像。對(duì)于臟器易位者，需修改成像參數(shù)，如完全鏡像型右位心，若機(jī)器旋轉(zhuǎn)類型為滑環(huán)設(shè)計(jì)，采用反方向旋轉(zhuǎn)方式采集，其他條件不變，其他機(jī)型可采用360°旋轉(zhuǎn)方式采集。（4）采集后質(zhì)量評(píng)估：采集完成后，需確認(rèn)圖像合格后再囑患者離開檢查室；若有嚴(yán)重移位等，需重新采集圖像。（5）重建方法：常用的有濾波反投法和迭代法兩種，一般認(rèn)為迭代法優(yōu)于濾波反投法。迭代法目前使用最廣泛的迭代技術(shù)是基于有序的子集期望最大化（OSEM）的方法，OSEM推薦參數(shù)：迭代次數(shù)2～5，子集數(shù)8～10。濾波反投法有多種濾波函數(shù)可以選擇，如Butterworth、hann、hamming濾波等，其中 Butterworth 濾波最常用，其圖像質(zhì)量一般由截止頻率（Cut-off）和抖動(dòng)因子（Order）兩個(gè)主要參數(shù)共同決定，推薦參數(shù)：Cutoff 0.4～0.6，Order 6～10。具體建議采用廠商推薦的迭代次數(shù)及其他參數(shù)，并與實(shí)踐結(jié)合。（6）影像調(diào)節(jié)：①水平長軸建議保證平行穿過心尖和心底，并平行于水平面；垂直長軸建議保證平行穿過心尖和心底，并垂直于水平面；②若有負(fù)荷和靜息顯像，負(fù)荷與靜息對(duì)位準(zhǔn)確；③圖像色階和灰度調(diào)整合理，需減少人為因素影響，兩次顯像時(shí)，盡量保持一致條件，推薦灰階0～100%；④必要時(shí)扣除一定本底；⑤若圖像質(zhì)量佳，則可不用CT衰減校正（CT attenuation correction，CTAC）圖像，若有膈肌、乳房等干擾時(shí)，可選用CTAC校正，但需警惕掩蓋病變，需結(jié)合臨床信息及原始圖像、衰減與非衰減校正圖像對(duì)比、局部室壁運(yùn)動(dòng)等信息[2]；（7）圖像分析：經(jīng)過圖像處理，分別得到心臟原始圖像，心臟短軸、水平長軸、垂直長軸三個(gè)層面的圖像，靶心圖，定量化指標(biāo)，心功能相關(guān)數(shù)值及曲線等信息。

6 圖像質(zhì)量控制

質(zhì)量良好的原始圖像，心肌顯影清晰，肝臟影較淡，心肌周圍無較濃的胃腸道影，正弦圖光滑而連續(xù)。具體要求如下：（1）圖像基本信息準(zhǔn)確，如患者姓名、性別、檢查號(hào)、檢查日期等無誤；（2）顯像劑使用正確；（3）注射部位無顯像劑滯留；（4）心臟周圍無肝臟、胃腸道等熱點(diǎn)干擾；（5）前、后、左、右等標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確；（6）影像位置準(zhǔn)確，采集過程中無位移；（7）選用采集、處理?xiàng)l件恰當(dāng)；（8）對(duì)比度、清晰度良好，無影像模糊；（9）無偽影、疊影及干擾診斷的影像；（10）影像系統(tǒng)內(nèi)資料圖像保存良好、完整。

7 診斷報(bào)告書寫及規(guī)范化

7.1 閱片要點(diǎn) （1）結(jié)合原始圖像分析；（2）綜合分析心臟短軸、水平長軸、垂直長軸三個(gè)層面的圖像及靶心圖；（3）半定量及定量分析時(shí)，對(duì)軟件給出的數(shù)據(jù)，需結(jié)合原始圖像進(jìn)行分析。

7.2 報(bào)告基本要素 心肌顯像報(bào)告要素應(yīng)包含檢查單位信息、檢查設(shè)備信息、患者基本信息、簡要臨床病史、檢查目的、檢查項(xiàng)目、顯像過程、圖像描述及診斷。具體可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì)發(fā)布的《核素心肌顯像規(guī)范化報(bào)告書寫專家共識(shí)》（2018版）[27]。

8 結(jié)語

規(guī)范化的心肌灌注顯像檢查流程及質(zhì)量控制，是高質(zhì)量的影像報(bào)告的基礎(chǔ)，也是撰寫本共識(shí)的初衷。期待本共識(shí)能為心肌灌注顯像的規(guī)范化提供參考和幫助，并在臨床實(shí)踐中得到檢驗(yàn)及進(jìn)一步完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

編寫委員會(huì)成員：

寫作組組長：董孟杰，樓岑，李林法，程愛萍，田梅

寫作組成員：陸錫利，楊君，張軍，方慶鋼，劉寧虎，黃中柯，葉芊伲

專家組成員（按姓氏拼音排序）：程愛萍（浙江省人民醫(yī)院），褚玉（中國科學(xué)院大學(xué)寧波華美醫(yī)院），段潤卿（蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院），方慶鋼（橫店文榮醫(yī)院），董孟杰（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），高樹興（嘉興市第一醫(yī)院），李煥斌（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），李林法（中國科學(xué)院大學(xué)浙江腫瘤醫(yī)院），劉寧虎（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），陸錫利（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），潘建虎（杭州全景醫(yī)學(xué)影像診斷中心），沈訓(xùn)澤（紹興市人民醫(yī)院），田梅（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），樓岑（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），黃中柯（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院），王琤（浙江省臺(tái)州醫(yī)院），汪建華（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院），王祖飛（麗水市中心醫(yī)院），溫廣華（金華市中心醫(yī)院），楊君（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），葉芊伲（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院），易戰(zhàn)雄（東陽市人民醫(yī)院），余小忠（浙江衢化醫(yī)院），占宏偉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），張宏（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院），張軍（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），張麗霞（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院/浙江省中醫(yī)院），張琦（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），鄭思廉（寧波市鄞州人民醫(yī)院），鄭祥武（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），趙春雷（杭州市腫瘤醫(yī)院），趙葵（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院），鐘吉俊（臺(tái)州市中心醫(yī)院）

省外專家指導(dǎo)委員會(huì)委員（按姓氏拼音排序）：方緯（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外醫(yī)院），何作祥（北京清華長庚醫(yī)院），黃鋼（上海健康醫(yī)學(xué)院），賈強(qiáng)（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院），蘭曉莉（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），李思進(jìn)（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），李劍明（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院），李亞明（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），劉興黨（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院），石洪成（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），許百靈（美國密蘇里哥倫比亞大學(xué)-核科學(xué)暨工程研究所），王躍濤（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院），王雪梅（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），汪靜（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院），武志芳（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院），張曉麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），張永學(xué)（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），趙軍（同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院），左傳濤（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院）