老年心力衰竭合并心房顫動(dòng)病人綜合管理的研究現(xiàn)狀

姚 飛，李學(xué)文

老年人心房顫動(dòng)發(fā)生率較高。國(guó)外研究表明，60～70歲人群心房顫動(dòng)患病率為3.7%～4.2%，80歲及以上人群心房顫動(dòng)患病率為10%～17%[1]，我國(guó)心房顫動(dòng)患病率約為0.77%，80歲以上人群心房顫動(dòng)患病率高達(dá)7.5%[2]。心力衰竭是一種進(jìn)展性疾病，是各種心血管疾病的終末階段，病人常伴有心功能降低、射血分?jǐn)?shù)下降等癥狀，病情易反復(fù)，心力衰竭病人4年死亡率高達(dá)50%，且隨著年齡增長(zhǎng)，心力衰竭患病率呈升高趨勢(shì)，70歲以上人群患病率上升至10%以上，我國(guó)成年人心力衰竭發(fā)病率為0.9%，低于發(fā)達(dá)國(guó)家的1%～2%[3]。隨著全球人口老齡化進(jìn)程加劇，老年心力衰竭病人只增不減，若病人同時(shí)合并心房顫動(dòng)將增加死亡率及再住院率。關(guān)于心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的危險(xiǎn)因素包括年齡、高血壓、冠心病、糖尿病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、肥胖等在內(nèi)的多種危險(xiǎn)因素為二者的共同病因，其次心房顫動(dòng)與心力衰竭互為因果，相互促進(jìn)，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)、抗利尿激素激活和交感神經(jīng)興奮為主的代償機(jī)制在疾病發(fā)生發(fā)展中可能發(fā)揮著主導(dǎo)作用[4]。

針對(duì)心房顫動(dòng)和心力衰竭的治療，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步與大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)，心房顫動(dòng)的治療包括抗凝治療、轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律及控制心室率等；心力衰竭的治療包括一般治療、藥物治療和非藥物治療，目的在于改善病人生活質(zhì)量并降低病死率。心房顫動(dòng)和心力衰竭同時(shí)存在，臨床主要以預(yù)防血栓及對(duì)癥治療，并無(wú)防治心房顫動(dòng)合并心力衰竭的精準(zhǔn)用藥及臨床手段。崔建等[5]研究顯示，以藥物控制作為第一選擇的心力衰竭合并心房顫動(dòng)病人，節(jié)律控制并不優(yōu)于心室率控制，且會(huì)增加再住院率。

老年性心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的治療方案：以抗凝、維持節(jié)律及控制室率為主的針對(duì)心房顫動(dòng)的治療；以利尿劑、RAAS抑制劑、β受體阻滯劑、正性肌力藥、伊伐布雷定、擴(kuò)血管等藥物治療及心臟再同步化治療(CRT)、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、左室輔助裝置(left ventricular assistant device，LVAD)及心臟移植等非藥物治療著重改善心力衰竭的方案?，F(xiàn)綜述老年心力衰竭合并心房顫動(dòng)病人綜合生理的研究現(xiàn)狀，通過(guò)控制心室率、抗凝為主的院內(nèi)管理與以病人自我管理為基礎(chǔ)、?？漆t(yī)生定期指導(dǎo)等院外管理結(jié)合的綜合管理模式，改善病人心功能及生活質(zhì)量。

1 抗凝治療

有研究表明，左心耳來(lái)源的血栓占非瓣膜性心房顫動(dòng)相關(guān)性腦卒中血栓的90%[6]。心房顫動(dòng)合并心力衰竭時(shí)，隨著射血分?jǐn)?shù)下降，較多血液潴留在左心耳，同時(shí)伴隨RAAS激活、交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致血液凝固概率升高，腦卒中發(fā)生率升高2～3倍[7]。有研究表明，左心耳的形態(tài)及功能與腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及首發(fā)缺血性腦卒中嚴(yán)重程度相關(guān)，其中左心耳形態(tài)為仙人掌型、菜花型的心房顫動(dòng)病人腦卒中發(fā)生率高于雞翅型和風(fēng)向標(biāo)型的心房顫動(dòng)病人，其中仙人掌型左心耳、左房?jī)?nèi)徑增大的心力衰竭病人更易發(fā)生中度、重度缺血性腦卒中[8-9]。根據(jù)《2020 ESC心力衰竭病人管理指南》，CHA2DS2-VASc積分≥1分的男性或CHA2DS2-VASc積分≥2分的女性應(yīng)注重預(yù)防腦卒中，積極管理和糾正出血的危險(xiǎn)因素，并將新型口服抗凝藥作為Ⅰ類推薦，級(jí)別優(yōu)于華法林[10]。

左心耳封堵術(shù)作為一項(xiàng)除藥物抗凝治療外，相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全、易行的治療方案，近年來(lái)逐漸成為合并存在高腦卒中風(fēng)險(xiǎn)[CHA2DS2-VASc評(píng)分(4.0±0.5)分]和高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分≥3分)病人的一項(xiàng)新選擇，有研究顯示，行左心耳封堵術(shù)與口服華法林者發(fā)生腦卒中概率相近[11]，由于樣本量有限，需要大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間臨床研究驗(yàn)證安全性，暫時(shí)不能取代藥物抗凝。左心耳封堵術(shù)有不足之處，如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、封堵器脫落、封堵器相關(guān)性血栓及未達(dá)到預(yù)期的封堵效果等。

2 改善心功能

2.1 控制心率 指南推薦，心房顫動(dòng)病人靜息心率<110次/min可作為心室率控制的起始靶目標(biāo)[10]，未針對(duì)老年病人進(jìn)行額外推薦。降低心室率的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、洋地黃制劑及胺碘酮等。相關(guān)研究顯示，心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人使用地高辛治療與未使用病人相比，死亡率升高[12-13]。一項(xiàng)研究表明，我國(guó)心房顫動(dòng)病人持續(xù)應(yīng)用地高辛可能增加不良預(yù)后發(fā)生率[14]，因此認(rèn)為，使用洋地黃藥物治療心房顫動(dòng)合并心力衰竭需斟酌使用。指南推薦，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥40%的病人應(yīng)用β受體阻滯劑、地爾硫卓或維拉帕米控制心室率；LVEF≤40%的病人應(yīng)用β受體阻滯劑或地高辛控制心室率，若單藥治療不理想，可考慮多種藥物聯(lián)合治療。心室率或節(jié)律控制藥物無(wú)效或不能耐受，且不能行左房射頻消融的病人，應(yīng)考慮進(jìn)行房室結(jié)消融，但病人需依賴起搏器。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或LVEF嚴(yán)重降低的病人，可考慮應(yīng)用胺碘酮控制心室率[10]。需要注意的是，上述負(fù)性肌力藥物使用前需排除預(yù)激綜合征的可能，且心力衰竭急性期慎用。

2.2 控制節(jié)律 節(jié)律控制方案包括藥物復(fù)律、同步直流電復(fù)律、房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器治療及射頻消融術(shù)、冷凍消融術(shù)等。藥物復(fù)律方面，胺碘酮致惡性心律失常發(fā)生率最低，且對(duì)合并器質(zhì)性心臟病病人適用，是心房顫動(dòng)病人維持竇性心律的常用藥物，其他藥物如多非利特、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達(dá)隆等療效均不及胺碘酮。中藥制劑參松養(yǎng)心膠囊、穩(wěn)心顆粒等對(duì)維持竇性心律有一定的療效。電復(fù)律多用于藥物復(fù)律無(wú)效時(shí)使用，具有快速、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)。心房顫動(dòng)合并急性心力衰竭或已發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙病人應(yīng)盡早實(shí)施電復(fù)律[15]，電復(fù)律成功率與心房顫動(dòng)持續(xù)時(shí)間、左心房大小和年齡等有關(guān)。需注意電復(fù)律有導(dǎo)致肺栓塞、室性期前收縮及緩慢心律失常等并發(fā)癥的可能。

導(dǎo)管消融術(shù)治療心房顫動(dòng)合并心力衰竭的遠(yuǎn)期療效較好。有研究顯示，導(dǎo)管消融術(shù)相較于藥物治療，病人全因死亡率與再住院率明顯降低[16]。2019年美國(guó)心律學(xué)會(huì)(HRS)心房顫動(dòng)管理指南首次提出，導(dǎo)管消融可作為心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的治療選擇(Ⅱb)，且對(duì)有癥狀的心房顫動(dòng)病人，導(dǎo)管消融升級(jí)至Ⅱa級(jí)推薦。2020年《ESC心力衰竭病人管理指南》指出，對(duì)有癥狀的心房顫動(dòng)病人，建議采用節(jié)律控制療法改善癥狀和生活質(zhì)量，其中包括導(dǎo)管消融治療，為Ⅰa類推薦[10]。房室結(jié)消融聯(lián)合起搏器治療適用于癥狀明顯且藥物控制欠佳或?qū)Ч芟谛Ч畹牟∪?，一般先行?dǎo)管消融房室結(jié)導(dǎo)致Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯后再行CRT治療，且盡可能實(shí)行雙室起搏保證良好的治療效果。外科迷宮手術(shù)對(duì)維持竇性心律有不錯(cuò)的療效[17-18]。

2.3 改善心功能 目前，針對(duì)心力衰竭的治療，藥物是主要的方法。多項(xiàng)研究顯示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可明顯改善心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人的心功能，提高LVEF，縮小左室舒張末內(nèi)徑，降低腦鈉肽水平，從而提高生活質(zhì)量，降低再住院率及治療費(fèi)用，具有良好的安全性和耐受性[19-20]。

3 生活方式干預(yù)和合并疾病管理

有研究顯示，潛在疾病的靶向治療對(duì)持續(xù)性心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人維持竇性心律、減少心房顫動(dòng)發(fā)作具有積極的作用[21]。識(shí)別和管理危險(xiǎn)因素和伴隨疾病是心房顫動(dòng)病人綜合管理的一部分，其中包括生活方式干預(yù)和合并疾病管理。

3.1 生活方式干預(yù) 生活方式干預(yù)主要包括減重、戒酒、運(yùn)動(dòng)。有研究顯示，肥胖和高體質(zhì)指數(shù)可增加心房顫動(dòng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[22]。REVERSE-AF研究表明，減肥和修正危險(xiǎn)因素對(duì)心房顫動(dòng)的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)具有積極影響[23]。國(guó)內(nèi)研究顯示，戒酒可減少心房顫動(dòng)病人復(fù)發(fā)頻率[24]。

3.2 合并疾病管理 高血壓是心房顫動(dòng)發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，隨著血壓升高，心房顫動(dòng)發(fā)生率隨之升高[25]。心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人若同時(shí)合并高血壓，應(yīng)注意控制血壓，可減少心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)和腦卒中、出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，收縮壓每降低10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心房顫動(dòng)病人心血管死亡率和腦卒中發(fā)生率分別降低33%和29%[26]。有研究顯示，收縮壓控制至120 mmHg以下的強(qiáng)化降壓與收縮壓控制至140 mmHg以下的常規(guī)降壓相比，死亡率及心血管事件發(fā)生率可降低30%和25%[27]。

加強(qiáng)心房顫動(dòng)合并心力衰竭病人中糖尿病、呼吸睡眠暫停、冠狀動(dòng)脈疾病等早期診斷和規(guī)范化治療，且診治過(guò)程中醫(yī)生應(yīng)告知病人治療方案選項(xiàng)的優(yōu)劣勢(shì)及相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)收益。以病人為中心，制定出符合病人心理且依從性較好的個(gè)體化方案。

4 小 結(jié)

心房顫動(dòng)群體多為老年病人，也是心力衰竭及其他心血管危險(xiǎn)因素的高危人群。心房顫動(dòng)合并心力衰竭，兩者互為因果，相互促進(jìn)，針對(duì)此類病人的治療不能一概而論，需采用綜合的個(gè)體化治療方案改善病人不良結(jié)局?？鼓案纳菩牧λソ甙Y狀是治療重點(diǎn)，需根據(jù)病人情況，制定出合適的個(gè)體化治療方案。