腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)臨床應(yīng)用研究進(jìn)展

張煥慶 江俊杰 吳偉頂 胡智明

原發(fā)性肝癌是肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞發(fā)生惡變的腫瘤，具有較高的發(fā)病率與死亡率。肝癌在中國癌癥發(fā)病率中排名第4，死亡率為第2[1]。隨著肝臟解剖技術(shù)、醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，腔鏡設(shè)備的不斷更新以及外科腔鏡技術(shù)的不斷提高，腹腔鏡肝切除技術(shù)得到快速發(fā)展，已成為當(dāng)代外科手術(shù)的重要組成部分[2]。而腹腔鏡下右半肝切除術(shù)需解剖和處理第一、二、三肝門，難度與風(fēng)險(xiǎn)相對較大，相關(guān)臨床研究報(bào)道在肝臟切除術(shù)中比例相對較少[3]。因此本文就腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究進(jìn)展作一綜述。

1 肝靜脈解剖特點(diǎn)及意義

肝靜脈包括3支主肝靜脈和數(shù)組肝短靜脈，3支主肝靜脈共同匯入下腔靜脈（inferior vena cava,IVC）中。肝中靜脈（middle hepatic vein,MHV）被認(rèn)為是左右半肝的解剖分界線，目前常用的肝靜脈分型方法有：（1）應(yīng)用 Nakamura分型，根據(jù)肝右靜脈（right hepatic vein,RHV）和MHV引流情況分為：Ⅰ型為粗大的RHV引流肝Ⅴ～Ⅷ段，較細(xì)的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ和Ⅷ段；Ⅱ型為中等大小的RHV引流肝Ⅴ、Ⅶ和Ⅷ段，中等大小的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段；Ⅲ型為細(xì)小的RHV引流肝Ⅶ段，粗大的MHV引流肝Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ和Ⅷ段以及部分肝Ⅶ段。（2）應(yīng)用Kawasaki分型，根據(jù)肝Ⅳb段的引流方式分為：Ⅰ型為肝Ⅳb段引流入MHV；Ⅱ型為肝Ⅳb段引流入肝左靜脈。（3）應(yīng)用Marcos分型，根據(jù)MHV分支的不同分為：Ⅰ型為分布于肝Ⅳa段和Ⅴ段的肝中靜脈分支粗大，大小和引流面積幾乎相等；Ⅱ型為肝Ⅴ段的肝中靜脈分支小且短，肝Ⅳa段的肝中靜脈分支較粗大且引流面積較大；Ⅲ型為MHV主干近端早期出現(xiàn)分支，肝Ⅴ段和Ⅳa段出現(xiàn)一些中等大小的分支。在精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)中應(yīng)保留MHV，并通過暴露MHV并跟隨其尋找到IVC，獲得精確的肝橫斷平面[4]。

循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)肝切除術(shù)要求在根治性切除病灶的前提下，盡可能保留結(jié)構(gòu)與功能完整的殘肝體積。多國資料顯示肝靜脈解剖分型差異較大[5-6]，因此對評估患者個體化解剖提出了更高的要求。隨著對診斷精準(zhǔn)性要求的提高，可準(zhǔn)確直觀地顯示肝臟、病灶的全方位立體信息，并可對重要管道的毗鄰關(guān)系進(jìn)行分析判斷的數(shù)字化三維成像應(yīng)運(yùn)而生，三維成像可以顯示肝靜脈的分布情況并確定其分型，可進(jìn)行模擬手術(shù)操作。Oshiro等[7]研究結(jié)果顯示，術(shù)者在術(shù)前結(jié)合三維成像多次進(jìn)行手術(shù)演練，可減少手術(shù)操作造成的創(chuàng)傷，且實(shí)際手術(shù)和虛擬手術(shù)具有高度的一致性。方兆山等[8]對21例肝腫瘤患者進(jìn)行類似處理，也發(fā)現(xiàn)手術(shù)實(shí)際切除肝體積與虛擬切除肝體積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.022，P＞0.05），即實(shí)際切除的肝體積與術(shù)前虛擬切除術(shù)的肝體積較為一致，體現(xiàn)了高度一致性。另外，Hallet等[9]使用增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（augmented reality,AR）技術(shù)，可將術(shù)前三維成像與腹腔鏡肝切除術(shù)中所見圖像融合并顯示在新增加的顯示屏中，達(dá)到術(shù)中導(dǎo)航的目的。

2 腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除的操作

第一肝門入肝血流阻斷法由Pringle[10]于20世紀(jì)初首次應(yīng)用到肝切除術(shù)中，是最簡單且應(yīng)用最廣泛的肝血流阻斷術(shù)。第一肝門入肝血流阻斷法后來發(fā)展為半肝血流阻斷方法，避免了全肝缺血與再灌注損傷，適用于半肝或半肝內(nèi)的腫瘤切除。Belghiti等[11]于2001年報(bào)道了在右半肝血流阻斷下結(jié)合繞肝提拉帶技術(shù)行右半肝部分切除術(shù)，可有效阻隔未阻斷半肝平面的血流及肝實(shí)質(zhì)滲血。Kim等[12]采用Glisson鞘和肝靜脈途徑的繞肝提拉法完成了187例患者的精準(zhǔn)肝切除術(shù)，驗(yàn)證了其在精準(zhǔn)肝切除術(shù)中的安全可行性。目前開放前入路繞肝提拉法已較廣泛開展[13]，在腔鏡中的應(yīng)用也逐漸成熟[14]。

國內(nèi)外傳統(tǒng)上常用的右半肝切除方法是通過半肝血流阻斷法循肝表面缺血線確定切肝平面從而進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷[15]。經(jīng)過半肝血流阻斷得到的缺血線可以在一定程度上體現(xiàn)肝表面左、右半肝的分界線，目前仍有部分中心以此為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷[16]，但無法在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)部得到明顯的半肝分界線[17]。肝中靜脈一般被認(rèn)為是左右半肝的天然分界線，以肝中靜脈下腔靜脈為界指導(dǎo)進(jìn)行半肝切除可能更符合精準(zhǔn)肝切除理念。以往認(rèn)為從膽囊窩處的正中裂旁開始尋找MHV終末支來逆行暴露MHV，既可避免縱向分離MHV導(dǎo)致大出血，又可以在不需要術(shù)中超聲（intraoperative ultrasonography,IOUS）定位的情況下分離MHV并循MHV進(jìn)行半肝切除。孫士全等[18]提出不僅可以從膽囊窩處進(jìn)入，還可從MHV中段開始，順逆結(jié)合顯露MHV，或者從MHV根部開始順行顯露MHV。季顧惟等[19]通過分析91例循肝中靜脈下腔靜脈肝癌根治性切除的患者，得出肝中靜脈下腔靜脈導(dǎo)向肝切除可減少術(shù)后早期復(fù)發(fā)率，并提出IOUS的應(yīng)用來定位MHV走行路徑，同時也可確定肝臟腫瘤的位置、大小、深度、邊界、與重要管道的解剖關(guān)系，且當(dāng)腫瘤巨大或肝臟硬化變形時，IOUS的應(yīng)用更彰顯價值?，F(xiàn)有研究認(rèn)為，在半肝血流阻斷下顯出半肝缺血線的同時應(yīng)用IOUS定位MHV，并沿著肝中靜脈下腔靜脈進(jìn)行半肝切除會減少術(shù)中出血量而實(shí)現(xiàn)更安全的半肝切除[20]。根據(jù)2019年我國發(fā)表的腹腔鏡肝膽胰外科手術(shù)操作指南，腹腔鏡下右半肝切除平面應(yīng)為肝表面缺血線、MHV右緣和IVC中線共同決定的平面[21]。吳寶強(qiáng)等[22]認(rèn)為在膽囊床附近半肝缺血線切開膈面肝實(shí)質(zhì)，由淺入深、由前向后逐層打開，采用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，找到MHV終末支后，逆行尋找主干后順主干作為肝實(shí)質(zhì)切除指引方向會更為安全有效。

3 腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)的意義

2015年，Ciria等[23]分析全球9 527例行腹腔鏡肝切除術(shù)患者發(fā)現(xiàn)，右半肝切除比例僅為13.6%，其手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，報(bào)道數(shù)量相對較少，僅在一些大的臨床中心開展。原因在于肝、門靜脈分支破裂出血難以控制，切肝平面掌控困難；另外，右半肝位置深在、體積相對較大而操作空間較小也是制約腹腔鏡右半肝切除術(shù)發(fā)展的重要原因。在此背景下，開展腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術(shù)的研究顯得尤為重要。Qiu等[24]通過分析68例接受半肝切除術(shù)的患者資料，認(rèn)為接受循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)半肝切除術(shù)組的患者術(shù)后胸腔積液和腹腔積液的發(fā)生率明顯下降，并可以獲得更充分的無瘤切緣及更高的1年無瘤生存率。且現(xiàn)有報(bào)道認(rèn)為，腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除手術(shù)時間較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)及開腹手術(shù)并沒有明顯增加，完全可以在實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)肝切除的同時控制手術(shù)時間[25-26]。Kaibori等[27]通過分析578例日本肝細(xì)胞肝癌患者及132例韓國肝細(xì)胞肝癌患者的臨床數(shù)據(jù)，得出接受解剖性肝切除治療的患者腫瘤復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)期生存時間要優(yōu)于非解剖型肝切除治療患者的結(jié)論。翟志超等[28]研究也得到類似的結(jié)論。

耿小平等[29]分析了傳統(tǒng)以阻斷半肝血流后出現(xiàn)的缺血線作為左右半肝的分界線的方法，認(rèn)為此法具有以下缺點(diǎn)：（1）缺血線不明顯時導(dǎo)致難以準(zhǔn)確定位；（2）只考慮了入肝供血而忽略了肝葉的靜脈回流情況；（3）肝動脈和門靜脈常有交通支和側(cè)支血管存在而肝靜脈間幾乎不存在交通支。本研究團(tuán)隊(duì)總結(jié)國內(nèi)外報(bào)道后，認(rèn)為腹腔鏡循肝中靜脈半肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的意義在于：（1）當(dāng)?shù)谝桓伍T分離困難時或沒有顯示明顯缺血線時，也能正確引導(dǎo)肝實(shí)質(zhì)離斷平面，避免因錯誤的走行平面引起腫瘤的暴露、包膜破裂和播散；（2）當(dāng)腫瘤較大或嚴(yán)重肝硬化時，肝中靜脈受牽拉以致位置偏離半肝缺血線，可防止損傷肝靜脈致大出血；（3）達(dá)到切緣的最大化，減少腫瘤切緣陽性率，減少腫瘤復(fù)發(fā)；（4）保留有完整靜脈回流的功能性肝實(shí)質(zhì)，減少斷面無血供的壞死肝組織殘留，減少術(shù)后感染、肝功能衰竭等并發(fā)癥發(fā)生。

4 現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用進(jìn)展

近年來，在肝膽增強(qiáng)MR、DSA等作為外科醫(yī)師觀察病灶與血管走行關(guān)系的常規(guī)術(shù)前影像學(xué)資料的同時，現(xiàn)代化技術(shù)運(yùn)用如IOUS與吲哚菁綠（indocyanine green,ICG）熒光導(dǎo)航的應(yīng)用等也逐漸得到推廣。Inoue等[30]發(fā)現(xiàn)通過ICG熒光成像進(jìn)行分界比傳統(tǒng)缺血線分界具有更顯著的效果?，F(xiàn)有研究指出，利用ICG介導(dǎo)的近紅外光技術(shù)能在術(shù)中識別術(shù)前影像學(xué)無法識別的微小病灶，聯(lián)合IOUS導(dǎo)航，對明確病灶與肝靜脈的關(guān)系以及在精準(zhǔn)導(dǎo)航肝切除上均具有一定效果[31]。方馳華等[32]認(rèn)為采用AR技術(shù)聯(lián)合ICG熒光融合影像右半肝來明確肝靜脈的走行及變異情況，從而界定左右半肝分界線具有臨床應(yīng)用價值。此外，達(dá)芬奇機(jī)器人具有手術(shù)輔助系統(tǒng)放大10倍以上的三維立體視覺和高清成像系統(tǒng)，可以更好地觀察肝靜脈走行情況，為腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)提供了極大的便利[33]。

5 腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)的局限性

腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術(shù)的技術(shù)難點(diǎn)包括肝靜脈的顯露、出血和切肝平面的控制，這些難點(diǎn)的攻克需要術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的累積以及手術(shù)器械的完善。MHV壁菲薄，側(cè)支篩孔多、易出血，損傷后有嚴(yán)重CO2氣體栓塞的可能性，而腹腔鏡下止血縫合等操作相對困難，這就需要術(shù)者精細(xì)操作以及合理的麻醉適當(dāng)降低中心靜脈壓以減少肝靜脈壓力從而減少出血風(fēng)險(xiǎn)[34]。腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術(shù)在有經(jīng)驗(yàn)的肝臟中心中進(jìn)行具有明顯療效，但在廣泛普及該手術(shù)方式上存在一定難度[35]。

6 總結(jié)與展望

循肝中靜脈下腔靜脈精準(zhǔn)右半肝切除術(shù)相對傳統(tǒng)外科手術(shù)有著無法比擬的優(yōu)勢和特點(diǎn)，是近年來逐漸興起的手術(shù)方式，國內(nèi)外開展日益普遍，其安全性及重要性已得到基本肯定，但遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察和研究。隨著三維成像技術(shù)、術(shù)中精準(zhǔn)導(dǎo)航系統(tǒng)的

成熟與發(fā)展，肝膽外科邁入了精準(zhǔn)肝切除時代，但作為一項(xiàng)處于發(fā)展階段的新興技術(shù)，其臨床應(yīng)用價值還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。腹腔鏡循肝中靜脈下腔靜脈右半肝切除術(shù)具有良好的發(fā)展前景，但其安全性及有效性仍需多中心、大樣本的高質(zhì)量隨機(jī)對照臨床研究支持。