兩種術(shù)前定位方式行胸腔鏡孤立性肺結(jié)節(jié)切除的療效對比分析

伍勇勇 何忠良 葉中瑞 何雪明 陳國興 劉志軍 辛順心 楊光釗 胡葉明

隨著胸部CT作為常規(guī)體檢項目的不斷普及，越來越多難以定性的孤立性肺小結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodules,SPN）被檢出，由于無創(chuàng)診斷方法難以定性，因此目前對于可疑惡性的SPN，主張早期通過胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery,VATS）切除病灶、明確病理診斷[1-2]。VATS手術(shù)具有安全、準(zhǔn)確及微創(chuàng)等優(yōu)點，是目前診斷和治療肺內(nèi)小結(jié)節(jié)最有效的手段[3]。但是對于病灶小、距離臟層胸膜遠、以磨玻璃成分為主的SPN而言，VATS術(shù)中難以直接看到及用手觸及，對其直接定位困難，增加了手術(shù)難度。為了做到對SPN精確定位、提高切除效率，往往需要術(shù)前對其進行定位。分析國內(nèi)外文獻，目前運用最多的方法為Hook-wire和醫(yī)用膠定位[4-5]，但對這兩種方法優(yōu)劣對比分析的研究甚少，因此本研究比較術(shù)前CT下行Hook-wire和醫(yī)用膠定位行VATS切除SPN的臨床療效，以期選擇最優(yōu)的定位方法，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年3月至2019年9月在浙江省立同德醫(yī)院心胸外科同一醫(yī)療組行VATS手術(shù)的70例SPN患者的臨床資料?；颊咝g(shù)前均在CT下行Hook-wire或醫(yī)用膠定位，行VATS切除SPN，再根據(jù)術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果決定下一步手術(shù)方案。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前胸部CT檢查診斷為肺部SPN，結(jié)節(jié)直徑＜3 cm，至胸膜距離≤3 cm，未見胸膜牽拉、縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張、胸膜增厚粘連，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：需要同時定位多枚結(jié)節(jié)的患者。其中行Hookwire定位者42例，醫(yī)用膠定位者28例。兩組患者性別、年齡、結(jié)節(jié)直徑、結(jié)節(jié)至胸膜距離、結(jié)節(jié)位置等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 定位技術(shù) Hook-wire組：根據(jù)患者影像資料結(jié)合VATS手術(shù)方案，取合適的掃描體位，計劃最優(yōu)進針路線后，體表標(biāo)記進針點。常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，在CT引導(dǎo)下，采用Hook-wire（美國 Cook Medical公司，標(biāo)準(zhǔn)編號：YZB/USA1974-2014，規(guī)格：21 G/15 cm）作經(jīng)皮、經(jīng)肺穿刺，根據(jù)已確定的角度和深度，將套管針穿刺入目標(biāo)病灶，若套管針成功穿刺到病灶，固定金屬鉤并退出套管針；重復(fù)CT掃描（層厚 3 mm）顯示針尖在病灶內(nèi)或周邊肺實質(zhì)5～10 mm范圍內(nèi)（圖1），將殘留在皮膚外的鋼絲用無菌剪刀緊貼胸壁剪斷，敷貼覆蓋穿刺點。醫(yī)用膠組：操作準(zhǔn)備工作基本同前，定位試劑為快速醫(yī)用膠（北京康派特醫(yī)療器械有限公司，京食藥監(jiān)械生產(chǎn)許可證：2015-0002號），定位時將穿刺針頭到達病灶周圍5～10 mm范圍內(nèi)，深達肺內(nèi)10～25 mm后，囑患者屏氣，拔除針芯，回抽無明顯回血后，將已抽取的0.2～0.3 ml醫(yī)用膠通過套管針注入肺內(nèi)，再抽取0.1 ml空氣通過套管針推入，使膠水完全進入肺組織并迅速凝固形成硬結(jié)（圖2），拔除套針完成定位，敷貼覆蓋穿刺點。

圖1 CT下右下肺結(jié)節(jié)Hook-wire定位[a：結(jié)節(jié)位于右下肺，直徑約8 mm（箭頭所示）；b：Hook-wire定位針位于結(jié)節(jié)內(nèi)伴周邊微量氣胸（箭頭所示）]

圖2 CT下右下肺結(jié)節(jié)醫(yī)用膠定位[a：結(jié)節(jié)位于右下肺，直徑約9 mm（箭頭所示）；b：醫(yī)用膠定位產(chǎn)生的膠水硬結(jié)伴周邊微量氣胸（箭頭所示）]

兩組患者定位完成后均再次行CT掃描，觀察確認Hook-wire或醫(yī)用膠水硬結(jié)與肺部病灶的關(guān)系及有無血氣胸等其他相關(guān)并發(fā)癥，并予以記錄，最后由專門陪護人員在30 min內(nèi)將患者送至手術(shù)室準(zhǔn)備行VATS。

1.2.2 手術(shù)方法 在全麻雙腔氣管插管下，取患者側(cè)臥位，患側(cè)朝上。常規(guī)消毒鋪巾，VATS采用常用的二孔法，于第7或8肋間腋中線作1.0 cm切口，置入胸腔鏡；于腋前線第4或5肋間作2～3 cm操作孔，確定鋼絲、定位膠深度及病灶部位。根據(jù)定位，用無齒卵圓鉗夾持需切除的局部肺組織并用切割縫合器楔形切除病變，立即送術(shù)中冷凍切片病理檢查。根據(jù)病理結(jié)果決定下一步手術(shù)方案：若為浸潤性肺癌，繼續(xù)行VATS或開放下肺葉或肺段切除術(shù)+系統(tǒng)淋巴結(jié)清掃術(shù)；若為良性結(jié)節(jié)或轉(zhuǎn)移瘤、非典型腺瘤樣增生、原位癌、微浸潤癌，在保證切緣與結(jié)節(jié)距離的前提下，楔形切除病灶后結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察和比較兩組患者定位時間、定位成功率及氣胸、出血、刺激性咳嗽等定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，同時記錄比較兩組患者VATS時間，統(tǒng)計兩組術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者定位時間、定位成功率比較 兩組患者定位時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；Hookwire組定位成功率明顯低于醫(yī)用膠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者定位時間、定位成功率比較

2.2 兩組患者定位相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 Hookwire組氣胸和滲血的發(fā)生率均明顯高于醫(yī)用膠組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；醫(yī)用膠定位組咳嗽的發(fā)生率明顯高于Hook-wire組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組患者定位相關(guān)并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組患者VATS時間、術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果 所有患者均順利完成VATS，Hook-wire組VATS時間明顯長于醫(yī)用膠組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而兩組患者術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者VATS時間、術(shù)中冷凍切片病理檢查結(jié)果比較

3 討論

VATS手術(shù)的快速發(fā)展為SPN的診斷及治療提供了一個微創(chuàng)、安全、有效的方法，然而，此項技術(shù)也存在一定的局限性，重要因素之一是能否快速、準(zhǔn)確地找到病灶[6]。對于微小結(jié)節(jié)特別是磨玻璃結(jié)節(jié)，術(shù)中病灶定位是VATS手術(shù)操作的難點。目前，國內(nèi)外文獻報道的定位方法有手指探查定位、CT下行Hook-wire定位針或醫(yī)用膠、彈簧圈、亞甲藍注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導(dǎo)航定位、術(shù)中胸內(nèi)B超定位等[7-9]。各種定位方法各有優(yōu)缺點，各家單位根據(jù)具體的技術(shù)條件、臨床醫(yī)生的經(jīng)驗以及患者的實際情況選擇的定位方法不盡相同。

筆者通過查找國內(nèi)外相關(guān)文獻，總結(jié)幾種常用定位技術(shù)并結(jié)合本院具體情況，最后選擇并順利開展了CT下行Hook-wire和注射醫(yī)用膠這兩種定位技術(shù)。本研究納入的70例患者均能根據(jù)定位鋼絲、膠水硬結(jié)很快地辨別病灶位置，VATS時間短，同時根據(jù)定位工具的導(dǎo)引，也方便楔形術(shù)后作肺組織切開尋找病灶。但也存在著一定的失敗概率，Hook-wire組存在4例脫鉤病例，這可能是由于結(jié)節(jié)過于靠近胸膜，定位相對表淺或者是由于放射科醫(yī)生在穿刺過程中反復(fù)調(diào)整針的深度，致使針道周圍肺組織受損，術(shù)中輕微牽拉則穿刺針脫出，其中1例定位針脫出刺入胸膜后至胸壁肌肉組織內(nèi)，不得已擴大皮膚切口在C型臂X線機透視下找到。定位針脫出的4例患者雖然最終通過肺表面小血腫找到了結(jié)節(jié)，但值得注意的是，老年、長期抽煙的患者肺表面一般會呈現(xiàn)多發(fā)黑褐色斑片，再加上肺萎陷皺縮的影響，有時觀察肺表面的血腫并非特別容易，從一定程度上也增加了手術(shù)時間，而醫(yī)用膠定位一般會在肺深部形成硬結(jié)，用卵圓鉗滑動觸摸或提捏可以輕易找到硬結(jié)，因此在定位成功率上醫(yī)用膠要高于Hook-wire定位。

既往研究表明定位相關(guān)并發(fā)癥主要有氣胸、出血等[10]，本研究中兩組患者均出現(xiàn)氣胸、出血，但一般氣胸壓縮均面積＜20%，出血為少量滲血，癥狀輕微，均無需行胸腔穿刺排氣、抽液，不影響手術(shù)進程。醫(yī)用膠組發(fā)生氣胸、出血的概率相對較低，可能與醫(yī)用膠的固化過程本身就可封閉胸膜或血管的破口有關(guān)。另外，醫(yī)用膠組有4例患者出現(xiàn)刺激性咳嗽，其中1例出現(xiàn)少量咯血，這便是醫(yī)用膠定位的缺陷，醫(yī)用膠屬于化學(xué)物質(zhì)，有刺激性味道，如果定位超過一定深度，會導(dǎo)致患者出現(xiàn)刺激性咳嗽；對于部分腫塊位置較深（距胸膜＞15 mm）的患者在定位后等待手術(shù)期間刺激性干咳的發(fā)生率明顯增多，這可能與早期放射科醫(yī)生定位經(jīng)驗不足、定位膠注射量過多或速度過快有直接關(guān)系，但均沒有造成嚴(yán)重后果，這種術(shù)后刺激性干咳癥狀一般在2～3 d內(nèi)可自行消失，無需特殊處理。需要特別強調(diào)的是，在注入醫(yī)用膠的過程中，應(yīng)控制好注射速度和量（不超過2 ml），如果方法得當(dāng)，既能形成適宜體積的顆粒保持注射器通暢，同時也能夠最大程度預(yù)防過快注射所致的刺激性咳嗽[11]。另外，采用醫(yī)用膠定位需保證在肺結(jié)節(jié)周圍5～10 mm范圍內(nèi)，絕對不能穿過結(jié)節(jié)，否則膠水可能污染病灶而干擾術(shù)中冷凍切片病理診斷，對結(jié)節(jié)性質(zhì)的讀判造成一定的影響，本組所有患者術(shù)中冷凍及術(shù)后病理均明確診斷，沒有發(fā)生醫(yī)用膠影響病理診斷的情況。

本研究結(jié)果提示，醫(yī)用膠定位相比Hook-wire定位存在一定優(yōu)勢：（1）Hook-wire定位針只有在垂直肺表面進針時對術(shù)中肺結(jié)節(jié)指向性意義較大，故存在肩胛骨區(qū)、胸骨及肋骨等骨性結(jié)構(gòu)“盲區(qū)”[12]，而醫(yī)用膠操作僅僅需要穿刺+注射的過程，不需要在胸壁、胸膜腔留置定位針，沒有針道的垂直要求，理論上相較Hookwire定位來說，“盲區(qū)”明顯減少；（2）對于深度＞2 cm的結(jié)節(jié)，如果定位針插入過深，VATS中行楔形切除時，有因切斷鋼絲而引起異物殘留的風(fēng)險[13]，故對于位置較深的結(jié)節(jié)手術(shù)切除要慎重，需加強和放射科定位醫(yī)生之間的溝通，避免不必要的醫(yī)療糾紛；（3）從定位結(jié)束到麻醉手術(shù)這段時間被稱為“銜接期”，由于Hook-wire定位針的留置，不恰當(dāng)?shù)幕顒涌赡芤鹈撱^、疼痛等問題，所以要求在1～2 h內(nèi)及時進行手術(shù)，同時需要協(xié)調(diào)放射科、手術(shù)室等多個部門，一定程度上影響臨床工作的開展，而醫(yī)用膠通常定位后48 h內(nèi)進行手術(shù)都被認為是安全的，具體實施起來相對簡單[14]；（4）對于多發(fā)結(jié)節(jié)的定位，多根金屬穿刺針停留在肺組織中會使氣胸、出血等風(fēng)險明顯增加，同時患者的疼痛不適感也會顯著增加[15]，因此醫(yī)用膠在多發(fā)結(jié)節(jié)定位中相較Hook-wire存在優(yōu)勢。

綜上所述，本研究團隊認為，兩種定位技術(shù)均可以低成本、高效率的進行術(shù)前肺小結(jié)節(jié)的精準(zhǔn)定位，減少手術(shù)中尋找結(jié)節(jié)的時間，提高SPN切除的準(zhǔn)確性。而從本次對比研究上來看，醫(yī)用膠相比Hook-wire定位成功率高、手術(shù)用時更短，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低，予以優(yōu)先推薦。但因本研究病例數(shù)偏少，且屬于回顧性分析，且本院Hook-wire定位技術(shù)在醫(yī)用膠之前開展，放射科醫(yī)生的經(jīng)驗和操作方法都可能會對實驗結(jié)果產(chǎn)生一定影響，有待在今后的研究中進一步擴大樣本量以期提高可信度。