體外膜氧合在嚴(yán)重氣管狹窄患者中的應(yīng)用

周美艷，孫 斌，劉 倩，閆 莉，張 妍，王榮國，朱楊子，王立偉

1 病例資料

病例1：女性，71 歲，因“胸骨后巨大甲狀腺腫壓迫氣管，呼吸困難”入院。 患者入院時呼吸三凹征明顯，病情危急，在吸氧狀態(tài)下，動脈血氣顯示：氧分壓（PO2）57.1 mmHg，二氧化碳分壓（PCO2）40.8 mmHg。 頸部彩超示：胸骨上窩左側(cè)腫物，甲狀腺多發(fā)混合結(jié)節(jié)；胸部CT 示：左側(cè)頸根部占位，與甲狀腺、食管分界不清；進(jìn)一步穿刺活檢提示：左頸部食管轉(zhuǎn)移性鱗癌。 CT 顯示氣管狹窄位于隆突上5 cm，長度達(dá)4 cm，最狹窄部位約0.5 mm。 為了改善患者呼吸困難的癥狀，介入科建議行氣管支架植入術(shù)。經(jīng)全院會診后行靜脈－靜脈（veno－venous，V－V）體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）下行氣管內(nèi)支架植入術(shù)。 患者采取半臥位（不能耐受平躺），于局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈插管，ECMO 支持下患者氧飽和度維持在95%以上時行靜脈麻醉誘導(dǎo)（不進(jìn)行氣管插管，保留自主呼吸），在透視下順利完成氣管支架植入。

病例2：女性，56 歲，因“食管惡性黑色素瘤1年，呼吸困難加重3 天”入院，入院診斷為：食管惡性黑色素瘤Ⅳ期，氣管狹窄，呼吸衰竭。 患者既往因食管腫瘤伴多發(fā)轉(zhuǎn)移于外院多次行化療和肝動脈栓塞術(shù)。 本次入院復(fù)查胸部CT 示：食管中上段占位，擠壓氣管，氣管腔局部明顯狹窄，狹窄長度約4.5 cm，最窄處約0.8 mm。 患者入院時憋喘癥狀明顯，呼吸呈三凹征，不能平臥。 入院后血氣分析顯示：PO255 mmHg，PCO279 mmHg。 經(jīng)各科會診評估后，認(rèn)為患者具備介入治療指征，無介入禁忌證。 但因患者氣管狹窄位置高，狹窄程度嚴(yán)重，無法進(jìn)行全麻氣管插管，擬在ECMO 輔助下行氣管支架植入術(shù)。因患者只能半坐位，增加了頸內(nèi)靜脈穿刺的風(fēng)險和難度，經(jīng)評估后擬在局麻下行股動脈－股靜脈穿刺插管，行靜脈－動脈（veno－artery， V－A） ECMO 支持。 待ECMO 運轉(zhuǎn)正常，氧飽和度達(dá)標(biāo)后進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，在透視下經(jīng)口腔植入導(dǎo)絲，單彎導(dǎo)管達(dá)右主支氣管內(nèi)，交換支架輸送器，于氣管主干狹窄部植入氣管支架1 枚，原梗阻消失，氣管插管成功。

病例 3：患者，女性，83 歲，因“咳嗽、咳痰 9 月余，憋喘癥狀明顯加重”入院，入院診斷為：肺腺癌，間質(zhì)性肺病，高血壓病，直腸癌術(shù)后。 血氣分析顯示：PO248.2 mmHg，PCO240.8 mmHg。 胸部 CT 示：氣管下段及右主支氣管內(nèi)高密度影，管腔狹窄，氣管下段最狹窄處約3.5 mm，右主支氣管直徑最狹窄處約0.9 mm，縱膈占位，兩肺間質(zhì)性改變，上腔靜脈壓迫。 入本院呼吸科后擬行氣管鏡腫瘤切除術(shù)＋氣管支架植入術(shù)。 但因患者高齡、合并癥較多，憋喘嚴(yán)重，氣管重度狹窄，在行麻醉和氣管鏡治療時出現(xiàn)窒息、呼吸心跳驟?？赡苄源?，經(jīng)討論后擬選擇在VA ECMO 輔助下進(jìn)行氣管鏡介入治療。 先局麻下行股動靜脈穿刺，待插管成功、ECMO 正常運轉(zhuǎn)后立即行全麻誘導(dǎo)氣管插管，待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行氣管鏡檢示：氣管下段內(nèi)新生物，堵塞管腔，多次予高頻電圈套、電凝，吸出較多壞死組織及腫瘤組織，逐漸通暢氣管下段，見到左主支氣管各葉段無異常。 由于隆突浸潤，右主支氣管完全閉塞，無法清理右主支氣管內(nèi)腫瘤，且滲血較多，不適宜植入支架治療，只能暫時解決氣道阻塞問題。

2 結(jié)果

例1 ECMO 轉(zhuǎn)流時間為45 min，術(shù)畢觀察患者氣道通暢、氣管支架植入后術(shù)野無出血，撤離EC?MO。 術(shù)后患者呼吸明顯好轉(zhuǎn)，吸空氣時氧分壓在正常范圍內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，順利出院。

例2 氣管導(dǎo)絲引導(dǎo)插管成功，ECMO 轉(zhuǎn)流時間為36 min，術(shù)畢觀察術(shù)野無出血，撤離ECMO。 術(shù)后患者入ICU，第二天拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入消化科繼續(xù)治療，術(shù)后第九天順利出院。

例3 整個手術(shù)過程患者生命體征平穩(wěn)，ECMO轉(zhuǎn)流時間為42 min。 術(shù)后患者入ICU，3 d 后患者自主呼吸循環(huán)穩(wěn)定，拔除氣管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)入呼吸科普通病房繼續(xù)治療。 2 天后患者于病房突發(fā)呼吸心跳驟停，分析原因可能是腫瘤壓迫上腔靜脈和侵犯心包，導(dǎo)致腦水腫和心包填塞所致，經(jīng)溝通后家屬放棄治療。

3 討 論

氣道狹窄可以引起通氣障礙，嚴(yán)重者甚至危及生命。 近年來，經(jīng)氣管鏡介入治療氣道狹窄已經(jīng)成為首選治療方法之一，但這種方法對于麻醉和通氣方式的要求限制了嚴(yán)重氣道狹窄患者的治療。 此類患者在治療過程中若在局麻下操作可能導(dǎo)致患者劇烈嗆咳，增加支架植入后錯位或移動的風(fēng)險，嚴(yán)重的情況下可引起出血，危及生命。 如果行麻醉誘導(dǎo)，可能造成氣道坍塌，患者呼吸困難，極易發(fā)生低氧血癥，甚至呼吸心跳停止危及生命。 研究發(fā)現(xiàn)［1］，對于嚴(yán)重氣道狹窄患者，尤其對于繼發(fā)于頸前病變或氣管病變的嚴(yán)重或接近完全氣道阻塞患者，使用ECMO 是一個很好的選擇。 ECMO 可以提供必要的組織氧合，為進(jìn)一步治療提供可靠而有效的呼吸與循環(huán)支持。

Onozawa 等人于1999 年報道了 ECMO 首次成功應(yīng)用于治療成人甲狀腺癌引起的氣道阻塞。 從那時起，它被用于包括呼吸道在內(nèi)的一系列外科手術(shù)中，如支架植入術(shù)、氣管切開術(shù)和插管期間提供氣體交換和血流動力學(xué)支持等［2－4］。 加拿大氣道管理小組制定的困難氣道指南指出“當(dāng)計劃如何處理預(yù)期的困難氣道時，首要任務(wù)是確保足夠的通氣和氧合，而不是簡單的氣管插管”［5］。 本文報道3 例成功完成的V－V 和V－A ECMO 支持下治療嚴(yán)重氣道狹窄手術(shù)病例，1 例食管惡性黑色素瘤壓迫氣管患者，屬于氣道外壓迫；1 例喉癌術(shù)后壓迫氣道患者，無法平躺，只能坐位，無法行頸內(nèi)靜脈穿刺，屬于體位受限。1 例肺腺癌致氣管重度狹窄，屬于氣管內(nèi)腫物導(dǎo)致。除肺腺癌患者因腫瘤并發(fā)癥于術(shù)后拔管6 d 后呼吸心跳停止外，其余2 例結(jié)局良好，均平安出院，術(shù)后一個月隨訪沒有明顯并發(fā)癥。

ECMO 是一種生命支持技術(shù)，當(dāng)自身系統(tǒng)不能維持正常生命體征時，可以通過使用機械裝置來維持呼吸和循環(huán)功能。 以往研究表明，ECMO 在氣道手術(shù)中具有明顯的優(yōu)勢［6］，首先，ECMO 可以代替機械通氣，可以不用氣管內(nèi)插管，能為外科醫(yī)生提供一個干凈清晰的操作領(lǐng)域；其次，ECMO 能夠保證患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，可以使患者在安全的情況下進(jìn)行手術(shù)，這是其最重要的好處。 但 ECMO 技術(shù)也有其弊端，在很多地區(qū)和醫(yī)院存在局限性，需要專門的設(shè)備和專業(yè)的團(tuán)隊，且醫(yī)療費用高，若使用不當(dāng)或需要長時間支持時，可能出現(xiàn)出血、血栓、感染、插管側(cè)肢體缺血壞死等并發(fā)癥［7］。

根據(jù)以上病例經(jīng)驗，筆者認(rèn)為ECMO 是一種可行且安全的輔助危重氣道手術(shù)順利完成的方法。 在麻醉誘導(dǎo)前決定是否使用ECMO 是至關(guān)重要的，隨著ECMO 經(jīng)驗的進(jìn)一步積累，未來更復(fù)雜的手術(shù)方案可以用于管理危急的氣道問題。