下半身灌注在主動脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用進展

唐 卓，劉 宇

主動脈夾層手術(shù)是一項復(fù)雜而具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。 插管和灌注策略的選擇，以及手術(shù)期間的灌注管理，對于確保最終器官保護和術(shù)后患者的良好預(yù)后至關(guān)重要［1］。 近年來，醫(yī)生在臨床工作中，在意識到腦灌注重要性的同時，也將注意力轉(zhuǎn)移到內(nèi)臟及其他器官的灌注。 本文就下半身灌注在主動脈夾層手術(shù)中的應(yīng)用進展做一綜述。

1 下半身灌注的原因

低溫停循環(huán)自1975 年首次被應(yīng)用于一系列主動脈外科手術(shù)以來，被廣泛應(yīng)用于主動脈手術(shù)的各個方面［2］。 單純的深低溫停循環(huán)僅在 14 ～20℃的條件下進行 20 ～ 30 min 是安全的［3］，并且隨著停循環(huán)時間的延長，中風及死亡的風險增加［4］。 因此，臨床醫(yī)生將深低溫停循環(huán)與輔助技術(shù)相結(jié)合，即采用標準的深低溫和順行灌注的半弓置換技術(shù)，但卻常常忽略了遠端循環(huán)停止時間延長的影響［5］。 近幾年來，許多機構(gòu)采取了在輕度或中度低溫條件下進行順行腦灌注的策略來完成主動脈夾層手術(shù)，并取得了滿意的療效［6－7］。 雖然正常體溫下脊髓及內(nèi)臟器官的缺血耐受時間比大腦的缺血耐受時間長得多，但在主動脈弓置換術(shù)所需的平均循環(huán)停止持續(xù)時間內(nèi)，中度低溫對器官保護的安全性和臨床療效仍知之甚少，甚至有增加內(nèi)臟并發(fā)癥及遠端缺血的風險［5，8］。 Kamiya 等［9］首次指出在中度低溫條件下遠端循環(huán)停止時間延長的危險性，其研究發(fā)現(xiàn)，在25～28℃、遠端停循環(huán)時間＞60 min 時術(shù)后死亡率為27%、截癱率為18%。 近來有研究發(fā)現(xiàn)，在主動脈手術(shù)中，腎功能衰竭和胃腸道并發(fā)癥的風險分別為5%～20%和 2% ～10%［10］，而脊髓損傷的風險為9%［11］，其原因主要是脊髓、腹腔臟器等在下半身停循環(huán)期間缺血、缺氧，為了減少這些器官的缺血性損傷，應(yīng)盡早恢復(fù)下半身灌注。 在中度低溫條件下修復(fù)主動脈弓期間，下半身灌注技術(shù)已被證實可為終末器官提供有效的保護，目前該方法已在許多主動脈弓置換術(shù)中應(yīng)用［12］。

2 下半身灌注的優(yōu)勢

下半身灌注通過各種方法盡早恢復(fù)下半身灌注，盡量縮短下半身停循環(huán)時間。 Spindel 等將下半身灌注應(yīng)用于148 例患者，術(shù)中均采用選擇性腦及間歇性下半身逆行灌注策略：在膀胱溫度為24℃的條件下，夾緊上腔靜脈插管，用含氧血灌注下腔靜脈，流量為 600 ～700 ml／min，持續(xù) 2 min；然后夾緊下腔靜脈，以 400 ～500 ml／min 的流量灌注上腔靜脈，持續(xù)2 min；最后取出鉗夾，在2 min 內(nèi)完成引流。 如此反復(fù)進行，直至全身循環(huán)恢復(fù)。 研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷了間歇性上、下半身灌注的患者，其術(shù)后死亡率為 0.7%，平均乳酸峰值為（5.0±3.3）mmol／L，僅有非常輕微的升高，而腎損傷發(fā)生率很低［13］。 近年來，一些其他研究證實了下半身灌注在主動脈手術(shù)中的優(yōu)勢：Haldenwang 等發(fā)現(xiàn)低流量的下半身灌注在預(yù)防腸系膜缺血和炎癥激活方面有一定的益處［14］。Song 等在一系列接受主動脈手術(shù)的患者中進行了比較，他們發(fā)現(xiàn)經(jīng)歷下半身灌注的患者比僅進行腦灌注的患者術(shù)后血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶可降低 4～5 倍，肌酐值也有明顯的降低［15］。 Aft?ab 等［16］在治療胸腹主動脈瘤的過程中也得出了類似的結(jié)論，在循環(huán)停止期間同時進行內(nèi)臟和腎臟的灌注可以改善圍手術(shù)期間的代謝和腎臟功能障礙。2012 年，F(xiàn)ernandes 等［17］描述了他們在 5 例主動脈弓置換患者中聯(lián)合行選擇性順行性腦灌注和順行性下半身灌注的經(jīng)驗，他們認為這種附加的灌注策略可以減輕內(nèi)臟和下半身的缺血，并指出盡早清除血清乳酸鹽，使酸中毒正常化以及恢復(fù)代謝的重要性［12］。 最近的研究表明，接受全身灌注的患者在術(shù)后ICU 期間血清乳酸水平明顯降低，并且恢復(fù)得更快，甚至縮短住院時間并降低死亡率。

3 下半身灌注的方式

目前，臨床上下半身灌注主要有三種方式：降主動脈球囊阻斷法、下腔靜脈逆行灌注法以及氣囊插管法。

3.1 降主動脈球囊阻斷法 為解決遠端器官保護問題，一些研究團隊提倡術(shù)中使用充氣導尿管阻斷降主動脈并通過股動脈插管來完成下半身灌注，即降主動脈球囊阻斷法。 Gilles［18］等在主動脈弓置換手術(shù)中結(jié)合選擇性腦灌注使用類似的方法，術(shù)中采用主動脈閉塞導管或充氣球囊來阻塞降主動脈，維持下半身灌注以控制左股動脈壓力≥55 mmHg，維持腦灌注以控制右橈動脈壓力≥70 mmHg。 他們的研究取得了滿意的臨床效果并認為該技術(shù)的進一步改進將減少灌注不良的風險。 2014 年，Guo 等［19］報告了16 例進行主動脈弓置換術(shù)的患者的研究結(jié)果，術(shù)中同時灌注右側(cè)腋動脈和股動脈，在完成主動脈根部手術(shù)后，當鼻咽溫度降至30℃時，以（27.9±5.3）ml／（kg·min）的流速通過右側(cè)腋動脈行選擇性順行性腦灌注；維持右橈動脈壓力于60 ～80 mm?Hg，同時停止股動脈灌注；采用象鼻技術(shù)替換主動脈弓后，放置16 Fr 導尿管于降主動脈上，經(jīng)注射口注水阻斷降主動脈，同時恢復(fù)股動脈灌注。 在他們的研究中，下半身循環(huán)停止時間為（20±13）min，短于大多數(shù)文獻報道的時間，進而證實此灌注策略能夠大大縮短下半身停循環(huán)時間，如圖1。

圖1 體外循環(huán)管理示意圖［19］

降主動脈球囊阻斷法操作簡單，在采用腋動脈、股動脈插管的主動脈弓手術(shù)中，不需要額外的插管便可完成下半身灌注。 然而，由于股動脈插管常造成血流逆轉(zhuǎn)，碎片或血栓可能從解剖部位逆向泵入大腦，從而引起栓塞的風險［20］，也有學者指出，此方法有造成假腔灌注的可能［21］。 此外，股動脈逆行灌注可能進一步加重內(nèi)膜剝離，引起臟器灌注不良、進行性的血管損傷和神經(jīng)損傷，既往的研究報道股動脈插管后灌注不良綜合征的發(fā)生率為2.5%～13%［22］。

3.2 下腔靜脈逆行灌注法 下腔靜脈逆行灌注（retrograde inferior vena caval perfusion， RIVP）是另一種為下半身提供含氧血的策略，即在維持適當體溫時，將順行性腦灌注與逆行性下腔靜脈灌注相結(jié)合，以保證弓部手術(shù)操作時腦、腹腔臟器、脊髓的持續(xù)灌注，從而提高全弓置換術(shù)的效果。 2019 年，Lin等［23］率先報告了這項新技術(shù)，手術(shù)在中度低溫條件下進行，術(shù)中運用兩個泵分別精確控制大腦和下半身的血流量，通過頭臂動脈或右側(cè)腋動脈行順行性腦灌注，流量維持在 6～12 ml／（kg·min）；將下腔靜脈引流管的遠端夾緊，通過泵將含氧血泵入下腔靜脈以完成下腔靜脈逆行灌注，其中泵壓維持在20 ～30 mmHg，流量維持在 8～12 ml／（kg·min），見圖 2。

圖2 下腔靜脈逆行灌注示意圖［23］

在該研究中，所有患者均未出現(xiàn)內(nèi)臟器官或脊髓受損，這表明下腔靜脈逆行灌注可為關(guān)鍵臟器提供充足的氧合。 同年，他們又推出一項采用多中心、隨機對照、評估者盲法且平行組研究的設(shè)計方案［24］。 試驗將招募 636 名 A 型主動脈夾層患者，按1 ∶1 比例隨機分為中度低溫停循環(huán)組及RIVP 組進行對照研究。 所有患者將以壓力控制的方式進行順行性腦灌注，目標泵壓為 50 ～70 mmHg；RIVP 組將以 5 ～12 ml／（kg·min）的流速和低于 25 mmHg 的灌注壓力進行下半身灌注。 他們認為這項研究將提供最新的數(shù)據(jù)，并將進一步證實RIVP 的安全性和有效性。

此灌注策略優(yōu)點在于在停循環(huán)期間并不增加術(shù)者操作，然而從主動脈返回的血液會模糊手術(shù)區(qū)域的問題仍待解決。 雖然這項技術(shù)有待進一步研究，但它為減少主動脈夾層患者停循環(huán)相關(guān)并發(fā)癥和圍手術(shù)期輸血，改善長期和短期預(yù)后帶來希望。

3.3 氣囊插管法 氣囊插管法是一種將氣囊插管置入降主動脈，利用氣囊阻斷回血，插管進行灌注以便完成下半身灌注的灌注策略。 Nappi等［25］曾在主動脈弓手術(shù)中使用此方法，他們將氣囊插管置入降主動脈中，術(shù)中控制腋動脈流量為 10～15 ml／（kg·min），以獲得50～60 mmHg 的右橈動脈壓力；以 35～40 ml／（kg·min）的流量注入降主動脈，以便在整個手術(shù)過程中獲得順行性全身灌注。 最近，Tarola 等［17］采用同樣的方法對 62 例患者進行下半身灌注，在將氣管內(nèi)插管置入降主動脈后，向氣管插管內(nèi)氣囊充氣，直至降主動脈沒有血液回流，選擇順行性氣管內(nèi)插管入路，控制溫度在25 ～30℃，灌注速度為1～2 L／min，直至主動脈弓重建完成后，停止下半身灌注，如圖3。

圖3 氣囊插管法下半身灌注示意圖［25］

研究發(fā)現(xiàn)，在近端降主動脈放置氣囊插管并不影響遠端吻合的實施，且氣管插管的氣囊處于低壓下、面積較大，當氣囊充氣以消除血液回流時不會對主動脈造成進一步的創(chuàng)傷，并能夠確保手術(shù)野清晰。當手術(shù)中無法實施額外的股動脈插管時，可采用此種灌注策略，既可以同時實現(xiàn)降主動脈腔內(nèi)阻閉和下半身灌注，又能滿足下半身較高灌注流量的需求。

4 結(jié) 語

主動脈弓重建手術(shù)中的灌注技術(shù)隨著時間的推移而發(fā)展。 急性主動脈夾層手術(shù)正走向逐漸升溫的趨勢，而下半身灌注技術(shù)為術(shù)中遠端缺血問題提供了解決方案。 雖然目前人們對下半身灌注還未得到充分的認識，但隨著這項技術(shù)的不斷發(fā)展，它將使更復(fù)雜的外科手術(shù)操作成為可能。