體外膜氧合在暴發(fā)性心肌炎救治中的應用

龔志云，李雙磊，吳 楊，張 欣

暴發(fā)性心肌炎（fulminant myocarditis， FM）是急性心肌炎最為嚴重的類型，患者可很快出現(xiàn)嚴重心力衰竭、低血壓或心源性休克以及嚴重心律失常，維持循環(huán)、恢復心臟功能是救治的中心環(huán)節(jié)，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等機械循環(huán)支持（mechanical circulatory support，MCS）治療的應用通過支持循環(huán)功能，保證重要臟器灌注，幫助患者度過急性發(fā)病期，提高FM 患者的生存率［1－3］。

目前國內ECMO 技術應用于FM 的報道尚不多，本文回顧性分析了本中心近年來應用ECMO 治療的FM 患者的臨床資料，總結分析如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象 2015 年 8 月至 2019 年 12 月間解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心收治的10 例FM 并接受ECMO 支持治療的病例。 診斷參照成人FM 診斷和治療中國專家共識臨床診斷標準［1］：急性起病，有病毒感染前驅癥狀，繼而出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙，實驗室檢測顯示心肌嚴重受損，超聲心動圖可見彌漫性室壁運動障礙。

1.2 研究方法 收集患者的基本信息、就診入院時情況、ECMO 與其他生命支持治療的應用、ECMO 治療前后的病情變化、并發(fā)癥發(fā)生和轉歸情況等臨床資料；總結FM 患者的臨床特點，觀察比較 ECMO治療前后的指標變化，分析ECMO 在救治FM 中的作用。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 數(shù)據的正態(tài)性通過 Shapiro－Wilk 檢驗進行檢驗，對正態(tài)性數(shù)據使用均數(shù)±標準差（）表示，對非正態(tài)性數(shù)據以中位數(shù)（范圍）表示；對ECMO 運行前后指標比較采用配對樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 入院時資料 10 例患者均為女性；9 例為成人，1 例兒童，平均年齡（28.8±13.1）歲（見表 1）；患者起病至就診入院中位間隔時間 4.0（2.1 ～19.0）d，均伴胸悶不適，8 例有發(fā)熱病史，3 例心悸，2 例胸痛；就診時肌鈣蛋白 T（cardiac troponin T， cTnT）中位值為 2.22（0.20，13.60）μg／L，肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme， CKMB） 中位值 39.62（14.48，297.40） μg／L，平均腦利鈉肽前體（NT－proBNP）值（9 951.6±7 417.5）ng／L，平均血乳酸值（2.8±1.5）mmol／L。

2.2 ECMO 及其他生命支持治療 ECMO 置入前均大劑量血管活性藥物不能維持循環(huán)，8 例患者出現(xiàn)室顫或室速。 ECMO 置入距起病間隔時間為6.0（2.8～24.9）d，距就診入院間隔時間為 36.7（1.8 ～238.0）h（見表 2）。 ECMO 置入地點為 ICU 6 例，手術室3 例，急診搶救間1 例；其中2 例于外院置入ECMO 后輔助下轉運至本院。 均采用靜脈－動脈（veno－artey，V－A）ECMO 輔助，成人采用股動靜脈置管，兒童病例經頸動靜脈置管。

9 例患者于ECMO 輔助前行氣管插管機械通氣，1 例輔助19 d 后因腦出血而行氣管插管。 全組病例氣管插管距就診入院間隔時間為 21.5（0.3 ～439.2）h，其中 2 例于急診搶救間行氣管插管。 1 例于ECMO 輔助4 d 后拔除氣管插管，繼續(xù)行清醒ECMO 輔助；其余病例均于 ECMO 撤除后拔除。 見表1。

表1 ECMO 使用前患者的病例資料

治療過程中共5 例患者接受主動脈內球囊反搏（intra－aortic ballon pump， IABP）輔助循環(huán)。 4 例于ECMO 治療前置入，因輔助效果不佳分別于1.2 h、11.9 h、12.5 h 和 18.7 h 后接受 ECMO 治療；1 例于ECMO 輔助 12 d 撤機前置入。 1 例患者 ECMO 輔助9 d 后拔除IABP，輔助28 d 撤機前再次置入IABP，其余均于ECMO 撤機后拔除。 見表2。

ECMO 輔助期間有6 例行持續(xù)腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT），均采用與ECMO 管路并聯(lián)方式連接。 見表2。

表2 ECMO 使用后的患者的臨床資料、并發(fā)癥及臨床轉歸

2.3 ECMO 治療前后指標變化 cTnT 和 CKMB 就診時達峰值，治療過程中呈下降趨勢（見圖1）。

圖1 肌鈣蛋白T 和肌酸激酶同工酶變化趨勢

NT－proBNP（部分值超出檢驗上限值35 000 ng／L，均取 35 000 ng／L 計算）于 ECMO 治療前上升至（24 626.1±9 442.2） ng／L，ECMO 治療后當天復查即呈下降趨勢，輔助 24 h 后降至（10 141.7±9 789.4）ng／L（見圖 2）；與 ECMO 治療前比較，輔助 24 h 后（第一天，D1）NT－proBNP 值明顯降低（P＝0.014）。血乳酸水平（超出檢驗上限值15 mmol／L 者取值為15 mmol／L）ECMO 前上升至（10.8±5.6）mmol／L，ECMO輔助 24 h 后（D1）降至（3.1±1.7）mmol／L，明顯降低（P＝0.007）。

圖2 腦利鈉肽前體與血乳酸變化趨勢

丙氨酸轉氨酶于ECMO 治療當天達峰值，此后呈穩(wěn)定下降趨勢；血肌酐亦于ECMO 治療當天達峰值，輔助第二天（D2）降至最低，此后隨著ECMO 治療時間延長，呈上升趨勢（見圖3）。

圖3 丙氨酸轉氨酶與血肌酐變化趨勢

2.4 并發(fā)癥與臨床轉歸 ECMO 治療中位時間5.8（2.8～28.2）d；成功撤機 8 例，存活出院 7 例。 ECMO輔助＜1 周的患者6 例，均撤機成功，但病例7 于EC?MO 治療前陷入昏迷，撤機后仍持續(xù)昏迷、伴瞳孔不等大，轉入當?shù)蒯t(yī)院治療期間死亡，該患者同時并發(fā)消化道出血。 ECMO 輔助＞1 周的患者 4 例，2 例撤機成功但發(fā)生腦出血，1 例輔助12.8 d 撤機失敗死亡，1 例兒童輔助15.4 d 后心功能未恢復，接受心臟移植后康復出院。 病例4 例于輔助7.6 d 撤機當天腦出血，行腦室引流無效，腦死亡行器官捐獻；病例1于輔助19 d 時腦出血，去骨瓣減壓無效死亡，該患者同時并發(fā)肱動脈穿刺部位出血行手術止血。 見表2。

3 討 論

FM 時心肌彌漫性損傷，泵功能受損，導致嚴重血流動力學障礙和惡性心律失常，加之肺淤血和肺部炎癥損傷，難以維持全身血液和氧的供應，會出現(xiàn)肺、肝、腎等多器官功能衰竭［1，4］。 本研究檢驗指標的變化趨勢反映了FM 從心肌損傷其他臟器功能受損的發(fā)展過程。 就診時cTnT 和CKMB 等心肌損傷指標即達峰值，NT－proBNP 和血乳酸亦明顯升高；入院后NT－proBNP 和血乳酸繼續(xù)升高，肝腎功能指標隨后出現(xiàn)惡化。

當FM 進展到“崩潰”階段，積極采用以MCS 為核心的各項生命支持治療措施是降低病死率的關鍵［1－2，4］。 呼吸支持可以改善肺功能，降低心臟負荷；CRRT 治療有助于清除毒素和炎性因子，超濾可以減輕心臟負荷。 本組病例中，綜合運用了呼吸支持、CRRT、IABP 和 ECMO 等生命支持措施，其中最為關鍵的是有效的MCS 治療。 數(shù)據顯示，ECMO輔助治療后NT－proBNP 和乳酸水平迅速下降，肝腎功能指標亦隨之好轉，表明ECMO 作為MCS 工具，可以提供有效循環(huán)支持，糾正FM 帶來的循環(huán)功能障礙。

目前可用的MCS 裝置包括IABP、軸流泵（Im?pella）、ECMO 和心室輔助（ventricular assistance de?vice， VAD）等。 但目前 Impella 和 VAD 在國內尚未常規(guī)開展。 IABP 可以降低左室后負荷，增加大約15%的心輸出量，是最常用的MCS 設備，也是FM 的一線 MCS 設備［1－2］。 Li 等［2］的研究中 75%的 FM 患者僅應用IABP 取得良好效果。 但在部分患者，尤其是合并嚴重右心功能不全或快速性心律失常時，單純應用IABP 難以有效輔助循環(huán)，此時應立即啟用ECMO 治療［1］。 本組有 4 例患者首先應用 IABP 治療，均于24 h 內進一步接受ECMO 治療。

對于FM，何時應用ECMO 治療目前并無明確一致意見，但在多系統(tǒng)器官衰竭開始或惡化之前盡早啟用有助于降低病死率。 臨床評估應用指征時，血管活性藥物逐步加量，NT－proBNP 和乳酸水平持續(xù)上升，肝、腎功能指標出現(xiàn)惡化等可作為參考。 同時還應考慮到，由于心肌受損，F(xiàn)M 容易出現(xiàn)惡性心律失常而使病情加劇惡化。 本組病例中，8／10 例出現(xiàn)室顫或室速等惡性心律失常。 ECMO 的延遲使用可能導致救治失敗。 本組1 例患者ECMO 輔助前因低血壓、呼吸衰竭及室速等原因致昏迷，雖經ECMO 支持治療后心功能恢復并成功撤機，神經功能未能恢復而致預后不佳。

值得注意的是，F(xiàn)M 早期表現(xiàn)與普通急性心肌炎并無明確“界限”，同時其病因以病毒感染最為常見［4］，前期癥狀缺乏特異性，患者癥狀加重就診時病情往往已進入快速進展期。 本組病例中，約半數(shù)患者于就診24 h 內接受氣管插管，36 h 內接受ECMO治療。 臨床上對于符合急性心肌炎診斷的患者，須警惕病情急劇惡化可能，應嚴密觀察，一旦出現(xiàn)血流動力學障礙，積極應用MCS 治療。

ECMO 可以有效支持循環(huán)，但治療期間可能因機械問題、凝血功能紊亂、感染等導致嚴重并發(fā)癥，其中出血是常見并發(fā)癥之一［5］。 本組有3 例患者并發(fā)4 例次出血，包括消化道出血、穿刺部位出血和腦出血；2 例腦出血導致死亡。 研究顯示，中樞神經系統(tǒng)并發(fā)癥是ECMO 治療患者死亡的常見原因之一，其在V－A ECMO 更為常見，且與ECMO 持續(xù)時間相關［6－7］。 Fletcher 等［8］所報道的 ECMO 治療病例中腦出血發(fā)生率達21%。

患者預后取決于心功能恢復和并發(fā)癥發(fā)生的情況。 度過急性期后，大部分FM 患者心功能可以恢復［1，9］。 本組 10 例患者中，最終有 8 例心功能恢復，成功撤機。 文獻報道ECMO 治療的FM 患者撤機成功率為 66%～76%［10－13］。 但隨著 ECMO 輔助時間延長，患者預后變差。 本組ECMO 支持時間＜1 周的6例患者，僅1 例因ECMO 支持前神經功能障礙而致最終預后不佳，其余均康復；而支持超過1 周的4 例患者1 例撤機失敗，2 例死于并發(fā)癥，1 例接受心臟移植后存活。

少部分FM 患者心功能難以恢復。 部分病理類型如巨細胞性心肌炎和嗜酸性細胞心肌炎心功能恢復機會較低［4］；Chou 等［14］的研究顯示，CKMB 峰值水平、嚴重室內傳導阻滯和惡性心律失常是心功能不恢復的預測因子。 對于心功能長時間不恢復的患者，心臟移植可以作為一個最后選擇。 Ghelani 等［15］報道ECMO 或MCS 治療的119 例兒童心肌炎病例中，有23 例（19.3%）接受心臟移植；其他文獻報道ECMO 治療的FM 病例接受心臟移植的比例為4%～8%［10，12，16］。 對于心臟移植的合適時機目前仍無確定意見。 文獻報道中，F(xiàn)M ECMO 中位輔助時間為 7.1～9.9 d［10－11，13］。

綜上，F(xiàn)M 患者出現(xiàn)嚴重血流動力學障礙時，積極應用ECMO 可以提供有效循環(huán)支持，糾正循環(huán)功能障礙，保證器官和組織灌注，為患者心功能恢復或心臟移植提供機會。