應(yīng)用魚骨圖分析法分析1例植入式靜脈輸液港化療藥物外滲原因及護(hù)理

[摘要]魚骨圖分析法就是對(duì)問(wèn)題“根本原因”進(jìn)行查找的一種方法，也被稱為因果圖[4]。它通過(guò)列出存在的問(wèn)題，制定干預(yù)措施。提出有效的預(yù)防措施為主要目的，防止同類事件再次發(fā)生。

[關(guān)鍵詞]輸液港;化療藥物;外滲;護(hù)理

[中圖分類號(hào)]R472.9

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]2096-5249（2021）17-0201-02

植入式靜脈輸液港（Central verlous port access system，CVPAS）又稱植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)，是一種可以通過(guò)皮下完全植入人體內(nèi)的閉合靜脈輸液系統(tǒng)，可用于各種化療藥物、完全腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注及輸血、血標(biāo)本的采集等[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]輸液港輸注外滲現(xiàn)象的發(fā)生率為0.3%～6.0%。美國(guó)腫瘤護(hù)理學(xué)會(huì)（TheOncologyNursingSociety，ONS）對(duì)于化療藥物外滲的定義[3]是發(fā)皰劑或刺激性藥物滲漏至皮下組織，可能引起的疼痛、潰瘍或壞死。本科室于2020年9月12日采用魚骨圖分析法分析1例使用植入式靜脈輸液港輸注化療藥物外滲患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

患者女，66歲，診斷：右半結(jié)腸腺癌。2020年6月16行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)日當(dāng)天經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈行靜脈輸液港植入術(shù)，術(shù)程順利，無(wú)不適。2020年7月18至2020年8月27給予奧沙利鉑120mg+替加氟4.4g方案化療3個(gè)周期，過(guò)程順利。

2020年9月11入院化療，根據(jù)體表面積具體用藥如下：09：00在無(wú)菌技術(shù)下按操作規(guī)范插入蝶翼無(wú)損傷針（型號(hào)規(guī)格22g（0.7mm）×12mm），抽回血良好，予5%葡萄糖500mL+奧沙利鉑120mg靜脈滴注，0.9%氯化鈉注射液140mL+替加氟4.4g加人化療泵以5mL/h由輸液港靜脈泵入。（采用百特Infusor便攜式化療泵2C1009K，最大容量300mL，流速5mL/h）。

2外滲過(guò)程

當(dāng)日下午15：00起用化療泵連接輸液港以5mL/h靜脈泵入，后強(qiáng)烈要求回家，本科室規(guī)章制度帶化療泵均不能請(qǐng)假回家，經(jīng)主管醫(yī)生同意，予簽署請(qǐng)假單，15：30回家，傍晚騎摩托車出門遛玩、道路崎嶇不平，18：00回家做家務(wù)伴出汗多，洗澡未做防水措施，后發(fā)現(xiàn)輸液港敷料潮濕、港周皮膚輕度隱痛不適，患者及家屬不重視，9月12號(hào)09：00安返病室，護(hù)士巡視病房發(fā)現(xiàn)患者輸液港座周圍腫脹明顯伴疼痛不適，范圍5cm×6cm（當(dāng)時(shí)仍有連接化療泵，泵內(nèi)輸注替加氟），蝶形針頭固定松脫，敷料潮濕，立即停止化療泵輸入，回抽無(wú)回血，抽出液體約3mL，拔除蝶形針頭，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生，對(duì)腫脹周圍部位進(jìn)行擠壓，擠出淡紅色液體約20mL，急查B超及X光，結(jié)果示：血管周圍無(wú)血栓形成;輸液港置管頭端位于胸骨右側(cè)約第三前肋下緣水平。藥物外滲，立即給予港體周圍皮膚局部處理，冰袋冷敷15～30min，地塞米松5mg+2%鹽酸利多卡因5mL+生理鹽水10mL局部菱形封閉，再用95%酒精加地塞米松注射液濕敷，化療泵立即改為外周靜脈留置針輸注。正常情況下溶液連續(xù)44h輸注完畢，允許誤差±10%，也就是提前或延遲1～4h，即藥液輸注40～48h屬正常值范圍[5]?；颊哒麄€(gè)化療泵輸注時(shí)間是43h。

3分析影響因素

3.1魚骨圖分析前準(zhǔn)備構(gòu)建魚骨圖分析小組，由小組護(hù)理組長(zhǎng)帶領(lǐng)該責(zé)任小組成員，確定調(diào)查時(shí)間段為2020年9月11號(hào)下午15：00帶化療泵輸注期間為主。收集病例資料，對(duì)患者及家屬、當(dāng)天值班護(hù)士醫(yī)生進(jìn)行訪談。從不同角度進(jìn)行匯總，找出外滲的原因。

3.2魚骨圖分析原因詳見(jiàn)圖1，1管床醫(yī)生沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)管理制度，隨意給病人請(qǐng)假回家，導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法及時(shí)觀察化療泵輸注及輸液港周圍皮膚情況。2醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，沒(méi)有向患者強(qiáng)調(diào)帶化療泵回家的各項(xiàng)注意事項(xiàng)如滲液、疼痛、敷料松脫、化療泵輸注不暢等并發(fā)癥，向患者及家屬告知及宣教不及時(shí)，甚至不告知。評(píng)估不到位，預(yù)見(jiàn)性差，患者脂肪層較厚，針頭型號(hào)選擇不恰當(dāng)，導(dǎo)致針頭無(wú)法完全插入輸液港儲(chǔ)液槽內(nèi)，與輸液港穿刺隔接觸不牢固，一有活動(dòng)，針頭容易出現(xiàn)松動(dòng)、滑脫?；煴幂斪⑺俣?mL/h，當(dāng)藥物剛開(kāi)始外滲時(shí)不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。3患者及家屬輸液港知識(shí)欠缺，家屬無(wú)重視、依從性差，化療期間任由患者騎摩托車出門游玩、道路顛簸、做家務(wù)、洗澡防護(hù)不當(dāng)貼膜潮濕，貼膜粘貼不牢固，活動(dòng)幅度太大，也會(huì)導(dǎo)致針頭脫出。

4護(hù)理措施

4.1應(yīng)急處理發(fā)現(xiàn)化療泵藥物外滲，立即停止輸注，回抽無(wú)回血，港周皮膚腫脹范圍5cm×6cm，疼痛不適，抽出液體約3mL，拔除蝶形針頭，對(duì)腫脹周圍部位進(jìn)行擠壓，擠出淡紅色液體約20mL，冰袋冷敷15～30min，以便收縮血管、減少藥物吸收、緩解疼痛，后用地塞米松5mg+2%鹽酸利多卡因5mL+生理鹽水10mL局部菱形封閉，再用95%酒精加地塞米松15mg棉墊浸濕持續(xù)濕敷，減輕局部腫脹感，6h后腫脹、疼痛均較前消退。

4.2局部護(hù)理予外貼水膠體敷料，次日早晨，腫脹、疼痛已消退，局部皮膚無(wú)再出現(xiàn)紅腫熱痛。水膠體敷料貼敷后能夠形成低氧張力，對(duì)巨噬細(xì)胞和白細(xì)胞介質(zhì)的釋放具有刺激作用，繼而能夠改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性因子吸收。且該種敷料為特殊高分子材料，能夠吸收病灶滲液，保持病灶部位干燥，發(fā)揮良好的抗感染效果，不易導(dǎo)致皮膚發(fā)生變態(tài)反應(yīng)[6]。嚴(yán)密交接班，觀察輸液港周圍局部皮膚顏色、皮溫、腫脹程度、是否有痛感等變化，做好記錄觀察。

4.3心理護(hù)理患者對(duì)輸液港的使用和護(hù)士操作能力提出質(zhì)疑，此次藥物外滲對(duì)局部組織的炎性刺激，疼痛明顯，患者較為緊張，害怕輸液管道不能繼續(xù)使用，存在很大的心理壓力，浪費(fèi)幾千塊錢。醫(yī)療護(hù)理工作不信任心理，對(duì)下次化療存在疑慮，囑咐下次為患者操作要找老經(jīng)驗(yàn)護(hù)士置入蝶形針頭，情緒比較低落。針對(duì)患者存在的顧慮，向患者及家屬做好解釋工作，說(shuō)明藥物外滲的原因，處理方式以及預(yù)后效果，消除患者緊張心理，取得患者及家屬理解和配合，以良好的心態(tài)接受治療。

4.4疼痛護(hù)理疼痛護(hù)理運(yùn)用NPS疼痛數(shù)字評(píng)分法，讓病人自訴疼痛的程度，了解疼痛程度，減輕疼痛。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛藥物[7]。

5護(hù)理措施

化療期間化療泵輸注患者均不能請(qǐng)假回家，護(hù)士嚴(yán)密觀察化療泵輸注和輸液港固定情況，觀察局部有無(wú)腫脹、敷料滲液、針頭有無(wú)松脫等。加強(qiáng)輸液港健康宣教，避免劇烈牽扯穿刺肢體運(yùn)動(dòng)、過(guò)度活動(dòng)，避免撞擊穿刺部位（如游泳、打球、引體向上等活動(dòng)度較大鍛煉）。洗澡敷料浸濕，患者輸液港帶針期間洗澡時(shí)在原有的貼膜上再貼一張防水層防水貼膜（見(jiàn)圖2），防水層靠近醫(yī)用貼膜的一側(cè)設(shè)置有離型紙，凸起部的設(shè)置用于容納針頭，對(duì)針頭具有保護(hù)作用，也可防止水等液體滲入原有的貼膜內(nèi)。防止潮濕、松脫及穿刺口感染，防止洗澡期間原有貼膜脫落。在淘寶容易購(gòu)買，價(jià)格經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。體型較胖、脂肪層厚，針頭型號(hào)選擇不恰當(dāng)，原先蝶翼無(wú)損傷針頭太短使針尖沒(méi)有完全插入輸液港儲(chǔ)液槽內(nèi)，當(dāng)患者活動(dòng)時(shí)針頭從儲(chǔ)液槽脫出至皮下組織，導(dǎo)致液體滲入皮下組織而發(fā)生腫脹、刺痛[8]等癥狀，現(xiàn)改為（型號(hào)規(guī)格22g（0.7mm）×15mm）。低年資護(hù)士帶教及培訓(xùn)，護(hù)理教學(xué)查房，操作示范，收集個(gè)案，進(jìn)行疑難病例討論，加強(qiáng)輸液港知識(shí)鞏固及對(duì)病人輸液港健康教育。教會(huì)患者日常的護(hù)理知識(shí)及并發(fā)癥的觀察，如注射座局部出現(xiàn)紅腫、疼痛、淤斑、敷料松脫、滲液等情況應(yīng)及時(shí)回院處理;出院后，每個(gè)月定期到我院門診行輸液港維護(hù)。

6小結(jié)

魚骨圖原本用于質(zhì)量管理，因具有直觀、邏輯性強(qiáng)、因果關(guān)系明確等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于各個(gè)領(lǐng)域。基本原理是用因果分析的方法，總結(jié)出影響問(wèn)題發(fā)生的主要因素，對(duì)其發(fā)生進(jìn)程進(jìn)行推理判斷，從而得出定性的結(jié)論，使決策者對(duì)問(wèn)題有整體的把握[9]，避免錯(cuò)誤重復(fù)發(fā)生，而不是將錯(cuò)誤歸咎于個(gè)人行為，使醫(yī)護(hù)人員能夠全面廣泛的認(rèn)識(shí)到失誤過(guò)程和原因。

植入式靜脈輸液港是一種植入皮下長(zhǎng)期留置的靜脈輸液裝置，可終身攜帶[10]。安全性高、感染發(fā)生率低等特點(diǎn)逐漸得到臨床認(rèn)可，如使用不當(dāng)也可產(chǎn)生一些并發(fā)癥。藥物外滲是輸液港使用常見(jiàn)并發(fā)癥之一，而化療藥物外滲被認(rèn)為是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥[11]。影響患者治療的進(jìn)行和導(dǎo)管的正常使用。本案例患者藥物外滲原因：針頭型號(hào)選擇不恰當(dāng)，洗澡貼膜潮濕未及時(shí)更換，固定不牢固，摩托車出門遛玩、道路崎嶇不平、顛簸感，右上肢經(jīng)常炒菜、做飯，活動(dòng)角度大而牽拉導(dǎo)管，導(dǎo)致針頭滑出至皮下組織，輸液港知識(shí)薄弱，通過(guò)本案例，以此為訓(xùn)，植入針頭前需加強(qiáng)對(duì)患者自身情況評(píng)估，低年資護(hù)士穿刺時(shí)應(yīng)在高年資護(hù)士陪同下完成，仔細(xì)觀察患者輸液港座周圍皮膚情況，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)拍胸片查看導(dǎo)管與港體是否有無(wú)導(dǎo)管彎曲、折疊、斷裂或?qū)Ч苣┒艘莆坏惹闆r。同時(shí)提高化療藥物外滲的防范意識(shí)，保證化療的安全性，講解輸液港所需注意事項(xiàng)及并發(fā)癥的相關(guān)知識(shí)，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生，保證輸液港安全使用。加強(qiáng)輸液港護(hù)理的專業(yè)理論學(xué)習(xí)、人人參與評(píng)估，提高了科室全體護(hù)士學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和對(duì)知識(shí)的理解能力;學(xué)習(xí)的同時(shí)也增加了成員間的責(zé)任感、凝聚力，溝通能力顯著提高;措施有效落實(shí)，問(wèn)題有效改善，提高了工作效率[12]。

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作者簡(jiǎn)介：陳旭娜（1991-），女，護(hù)士，護(hù)師，大學(xué)本科，主要從事腫瘤?？谱o(hù)理、靜脈治療工作。

*通信作者：陳旭娜（1991-），女，護(hù)士，護(hù)師，大學(xué)本科，研究方向：臨床護(hù)理學(xué)。E-mail：930416433@qq.com

（收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26）