重型和危重型新型冠狀病毒肺炎的救治與醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)

佘 君 劉 潔 李佳旻 葉 伶 蔣進(jìn)軍 宋元林

2019年12月底，中國湖北省武漢市首次報(bào)告了新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)[1]。2020年1月31日，WHO宣布，COVID-19疫情已構(gòu)成國際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件(PHEIC)。COVID-19重型患者所占比例>15%。重型和危重型患者的救治是提高COVID-19治愈率和降低患者病死率的重點(diǎn)。

1 臨床表現(xiàn)

COVID患者的臨床癥狀包括發(fā)熱、乏力、干咳，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難[2]。少數(shù)患者合并有不同程度的咽痛、腹瀉癥狀。嚴(yán)重者在發(fā)病1周后可能出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、膿毒性休克、難以糾正的代謝性酸中毒、凝血功能障礙[3]?；颊甙准?xì)胞總數(shù)正?；驕p少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，多數(shù)患者CRP和ESR值升高，部分患者可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、肌酶和肌紅蛋白水平升高；若D-二聚體水平升高和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降，以及一些炎癥因子如IL-1β、IL-1受體拮抗劑(IL-1RA)、IL-6、IL-7、IL-8水平進(jìn)行性升高，則提示疾病進(jìn)展[4]。影像學(xué)表現(xiàn)早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影和間質(zhì)改變，以肺外帶明顯；進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影、雙肺彌漫性病變或?qū)嵶僛2]。

對于重型和危重型COVID-19患者，需要進(jìn)行生命體征、神志、血氧飽和度、全身器官功能的觀察和評估。動(dòng)態(tài)監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治?、血常?guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、CRP、血糖、凝血功能、D-二聚體、心肌酶譜、肌酶、乳酸、心電圖等。若有條件，可行細(xì)胞因子、淋巴細(xì)胞亞群檢測。若患者病情惡化，必要時(shí)復(fù)查肺高分辨CT，以明確病變范圍是否迅速擴(kuò)大。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[3]和《新型冠狀病毒肺炎重型、危重型病例診療方案(試行第二版)》[5]，重型和危重型COVID-19的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。

2.1 重型 ①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30 次/min；②靜息狀態(tài)，無吸氧時(shí)脈搏氧飽和度≤93%；③paO2/FiO2≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；④符合以上任何一條，按照重型管理?；蛘撸m然尚未到達(dá)上述重型診斷標(biāo)準(zhǔn)，有以下情況亦按重型管理病例：肺部影像學(xué)檢查顯示24～48 h內(nèi)病灶明顯進(jìn)展>50%，年齡>60歲，合并嚴(yán)重慢性疾病包括高血壓病、糖尿病、冠狀動(dòng)脈性心臟病、惡性腫瘤、結(jié)構(gòu)性肺病、肺源性心臟病和免疫抑制等的人群。

2.2 危重型 符合以下任何一條：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需入ICU治療。

3 治療措施

3.1 支持治療 患者臥床休息，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；充分保證熱量和其他營養(yǎng)素供給，早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，避免誤吸；注意出入液量平衡；治療基礎(chǔ)疾病，預(yù)防相關(guān)疾病并發(fā)癥的發(fā)生。對于意識(shí)清楚的氧療或呼吸機(jī)輔助通氣患者，給予必要的心理疏導(dǎo)，避免產(chǎn)生過度恐懼、焦慮、抑郁等心理問題。若焦慮和抑郁不能緩解，可適當(dāng)給予相應(yīng)的藥物治療[6]。

3.2 氧療和呼吸支持 重型患者應(yīng)當(dāng)及時(shí)給予有效的氧療措施，使用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整FiO2；若吸氧后，呼吸窘迫或低氧血癥未獲改善，可改用經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)。

當(dāng)患者的paO2/FiO2為150～200 mmHg時(shí)，可考慮使用無創(chuàng)機(jī)械通氣，使用前應(yīng)指導(dǎo)患者使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)的呼吸方法，提高患者的依從性。吸氣壓參數(shù)應(yīng)由低值起始緩慢提高，注意人機(jī)配合；檢查面罩和患者面部的貼合程度，避免面罩漏氣過多。密切觀察患者使用后的血?dú)夥治龊蜕w征變化。無創(chuàng)通氣在一定程度上避免氣道開放，減少氣溶膠的產(chǎn)生，并可以提供通氣支持，以及給予呼氣末的正壓，有利于肺泡開放，改善氧合。

若危重型患者短時(shí)間內(nèi)病情無改善甚至進(jìn)行性加重，應(yīng)考慮行氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣，機(jī)械通氣時(shí)宜采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，即小潮氣量(6～8 mL/kg)、低吸氣壓力[平臺(tái)壓<30 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)]、選擇合適的PEEP進(jìn)行機(jī)械通氣，減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷發(fā)生。若存在人機(jī)不同步，可考慮使用鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑。如paO2/FiO2值無改善，應(yīng)嘗試行俯臥位通氣，如條件許可，應(yīng)保持每天12 h以上俯臥位通氣。

若患者疾病惡化，則需考慮使用體外膜肺氧合(ECMO)。在排除禁忌證后，可選擇靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)模式，當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)衰竭時(shí)應(yīng)判斷其原因，以及是否存在心源性休克，以明確是否需要改為靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)模式。

3.3 循環(huán)支持 重型和危重型COVID-19患者在呼吸支持時(shí)，易發(fā)生急性肺源性心臟病，除了實(shí)施肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略，降低肺循環(huán)阻力外，還要關(guān)注患者的心肌酶，如肌鈣蛋白和(或)腦鈉肽(BNP)水平顯著升高，需密切監(jiān)測心功能指標(biāo)，警惕心源性休克發(fā)生。若出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)保持組織灌注的最低血容量，避免容量過負(fù)荷而加重肺損傷，必要時(shí)可使用血管活性藥物。

3.4 藥物治療 目前尚無治療COVID-19的特效藥物，一些抗病毒藥物正在臨床一線試用。相關(guān)的臨床研究正在進(jìn)行,以明確這些藥物對COVID-19是否有效，能否縮短病毒清除時(shí)間和病程。

3.4.1 瑞德西韋 瑞德西韋是核苷類藥物，具有抗病毒活性。體外和動(dòng)物模型研究顯示，瑞德西韋對中東呼吸綜合征(MERS)和急性呼吸窘迫綜合征(SARS)有一定治療作用。《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》報(bào)道的第1例美國COVID-19患者，在靜脈使用瑞德西韋后，癥狀有所緩解[7]。目前，該藥的隨機(jī)對照臨床研究正在進(jìn)行。

3.4.2 阿比朵爾 阿比朵爾可通過抑制流行性感冒病毒與宿主細(xì)胞的融合來阻斷病毒復(fù)制，具有一定的類干擾素誘導(dǎo)作用。體外實(shí)驗(yàn)顯示，阿比朵爾對新型冠狀病毒(2019-nCoV)有效。其不良反應(yīng)主要是惡心、腹瀉、頭暈、肝損傷。對于一些疑似病例，若2019-nCoV核酸檢測呈陰性，但不能除外是否合并甲型和(或)乙型流行性感冒，可考慮使用阿比朵爾。

3.4.3 洛匹那韋利托那韋片 洛匹那韋利托那韋片是洛匹那韋和利托那韋復(fù)方制劑(商品名為克力芝)，曾用于獲得性免疫缺陷綜合征的聯(lián)合治療。有研究[8]顯示，其用于SARS、MERS治療有效，但該研究中患者的選擇尚存在偏倚，缺乏嚴(yán)格的對照組。洛匹那韋利托那韋片的不良反應(yīng)較大，消化道癥狀較明顯，包括肝損傷、腹瀉、惡心。同時(shí)，應(yīng)避免與辛伐他丁、紅霉素等聯(lián)合使用，目前不推薦使用。

3.4.4 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素的使用一直存在爭議，目前并無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持[9-10]，筆者建議COVID-19疾病早期或輕型患者不必使用。但若出現(xiàn)影像學(xué)進(jìn)展、血氧飽和度明顯下降、CRP水平升高時(shí)，即常規(guī)的治療不能阻止病情進(jìn)展，可能出現(xiàn)炎癥因子風(fēng)暴時(shí)，推薦小劑量、短療程使用糖皮質(zhì)激素。掌握糖皮質(zhì)激素的使用時(shí)機(jī)很重要。使用后要密切觀察淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP水平、氧合指數(shù)、影像學(xué)征象的變化，如改善后可緩慢減量至停藥。

3.4.5 血必凈注射液 血必凈注射液是中藥制劑，一項(xiàng)臨床研究[11]結(jié)果顯示，其可降低重癥肺炎患者病死率。最近由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院牽頭的血必凈注射液治療膿毒癥療效的多中心隨機(jī)對照研究[12]也證實(shí)了其治療重癥肺炎的療效。但對COVID-19重型和危重型患者的治療效果，則有待進(jìn)一步證實(shí)。

3.4.6 胸腺肽 胸腺肽可誘導(dǎo)T細(xì)胞分化，增加細(xì)胞因子生成，增強(qiáng)B細(xì)胞抗體應(yīng)答。主要用于各種T細(xì)胞缺陷疾病、免疫低下的治療和腫瘤輔助治療。對于重癥肺炎，使用胸腺肽，每天1次，連續(xù)5～7 d，可以增加CD4+、CD4+/CD8+T淋巴細(xì)胞比值，降低炎癥因子水平。

3.4.7 康復(fù)者血漿 將含有2019-nCoV抗體的康復(fù)者血漿用于治療早期COVID-19患者為特異性治療的一種選擇。在使用前應(yīng)檢測血漿中保護(hù)性抗體滴度。

3.5 隨訪康復(fù) 若COVID-19重型和危重型患者病情逐漸趨于穩(wěn)定，神志清，氧合改善(paO2/FiO2>200 mmHg)，有自主呼吸，肺部滲出明顯吸收，循環(huán)穩(wěn)定(不需要液體復(fù)蘇和升壓藥)，可考慮撤去有創(chuàng)機(jī)械通氣。肺康復(fù)是治療后期的重要措施，應(yīng)制訂個(gè)體化方案，包括呼吸肌鍛煉、氣道分泌物排出、提高運(yùn)動(dòng)耐力、改善呼吸困難。

4 治療相關(guān)防護(hù)

已有報(bào)道顯示醫(yī)務(wù)人員被感染，導(dǎo)致整個(gè)科室乃至醫(yī)院工作停滯，所以加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)很重要。在隔離留觀病房、隔離病房、隔離ICU等區(qū)域救治COVID-19重型和危重型患者的一線醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)尤為重要。

2019-nCoV的傳播途徑主要是飛沫和接觸傳播，氣溶膠和消化道傳播途徑尚不明確。醫(yī)務(wù)人員在診療操作過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守科學(xué)施救原則[13-14]。

4.1 醫(yī)護(hù)人員防護(hù) ① 做好防護(hù)呼吸道傳染病的知識(shí)儲(chǔ)備。② 過度疲勞會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員的免疫力，建立輪休制度，確保一線醫(yī)務(wù)人員有合理的休息時(shí)間。③ 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的呼吸道、眼部、手部、身體和其他部位的防護(hù)。注意手衛(wèi)生，推薦使用方法：首先將消毒液清洗手部，戴乳膠手套，隨后手套外再使用消毒液清洗；監(jiān)督穿脫防護(hù)用品流程，避免污染。穿戴防護(hù)物品流程為洗手—戴帽子—戴口罩—穿防護(hù)服—戴手套；脫摘防護(hù)物品流程為摘手套—洗手—脫隔離衣—洗手—摘口罩、帽子—洗手；鞋套可配合隔離衣或防護(hù)服一起使用，但不建議重復(fù)使用。

4.2 接觸環(huán)境防護(hù) 醫(yī)務(wù)人員和COVID-19患者接觸的診室，建議每天進(jìn)行環(huán)境消毒，如：紫外線消毒；使用通風(fēng)裝置或負(fù)壓病房；使用含氯消毒液在物體表面進(jìn)行擦拭消毒，但可能會(huì)有遺漏；有條件時(shí)可使用過氧化氫霧化裝置對所有的物體表面進(jìn)行消毒。

4.3 診療操作防護(hù) 在獲取呼吸道標(biāo)本、吸痰、氣管插管、氣管切開、機(jī)械通氣等可能產(chǎn)生氣溶膠或造成血液、體液和分泌物等噴濺的操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員須穿戴專業(yè)防護(hù)裝備(personal protective equipment，PPE)：醫(yī)用防護(hù)口罩(N95口罩)、護(hù)目鏡和(或)防護(hù)面罩、手套、護(hù)服和鞋套。如果可能接觸患者血液、體液、分泌物或排泄物，需戴雙層乳膠手套。

原則上不建議使用一些藥物的霧化治療。霧化治療過程中，患者很容易將病毒以氣溶膠的形式呼出。因?yàn)槟壳吧袩o帶有單向閥的霧化裝置，即患者可以通過霧化將藥物吸入，但呼出時(shí)須經(jīng)過特殊設(shè)備過濾，這樣既可保護(hù)自己，也能保護(hù)周圍環(huán)境衛(wèi)生。所以應(yīng)避免霧化治療污染整個(gè)房間，出現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)。

4.4 標(biāo)本采集和處理 對于上呼吸道標(biāo)本的采樣，通常采用鼻咽拭子，老年患者可聯(lián)合口咽+鼻咽拭子或抽吸標(biāo)本。以鼻咽拭子為例：在采光良好的情況下，要求患者頭部后仰70°，拭子自鼻孔垂直面部方向插入，擦拭鼻根部。建議不要站在患者正前方，避免患者飛沫噴濺。下呼吸道標(biāo)本的采樣(如深咳痰液、呼吸道抽取物、支氣管灌洗液、肺泡灌洗液、支氣管鏡下肺活組織檢查標(biāo)本)建議使用密閉裝置，減少支氣管鏡等操作。

在COVID-19確診或疑似患者的標(biāo)本檢測完成后，應(yīng)對標(biāo)本進(jìn)行高壓滅菌。醫(yī)療廢棄物收集桶應(yīng)標(biāo)注“新型冠狀病毒感染肺炎”，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫存時(shí)間不超過24 h，由專用醫(yī)療廢物運(yùn)輸車轉(zhuǎn)運(yùn)至最終醫(yī)療廢物處置單位，并進(jìn)行集中處置，以防止病毒泄露，確保生物安全。

5 總 結(jié)

在COVID-19確診患者中，重癥肺炎患者比例占近20%，不容忽視。目前尚無治療COVID-19的特效藥物，加強(qiáng)支持治療、積極氧療和呼吸支持是治療重點(diǎn)。一些抗病毒藥物，如瑞德西韋、阿比朵爾對COVID-19是否有效，能否縮短病程和病毒清除時(shí)間，目前正在進(jìn)行相關(guān)的臨床研究以明確。糖皮質(zhì)激素的使用一直存在很多爭議，目前尚無循證醫(yī)學(xué)依據(jù)支持；血必凈注射液對重型COVID-19患者的治療效果，有待進(jìn)一步證實(shí)。嚴(yán)格堅(jiān)持科學(xué)施救原則，做好在隔離留觀病房、隔離病房、隔離ICU等區(qū)域救治COVID-19重型和危重型患者的醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)很重要。