新型冠狀病毒肺炎救治的綜合管理

胡 昭

今年初武漢爆發(fā)新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)，中國政府及時出手，派出全國最強醫(yī)護陣容，在最短時間內迅速控制疫情，為穩(wěn)定武漢、湖北、全中國做出了重要的貢獻。雖然中國疫情得到有效控制，取得了階段性勝利，但全球的新冠肺炎仍然呈爆發(fā)式發(fā)展，形勢不容樂觀，長期的嚴防外輸，內防復燃，任重道遠。

在這場抗擊新冠肺炎阻擊戰(zhàn)中，我們醫(yī)療隊積累了一定的管理經驗，與大家分享。

2月7日山東大學齊魯醫(yī)院接到國家衛(wèi)健委的緊急通知，快速組建了131人醫(yī)療隊(醫(yī)生30人，護士100人，聯(lián)絡員1人)。醫(yī)療隊匯集了優(yōu)勢科室：呼吸與危重癥科，重癥醫(yī)學科，腎內科、急診科，心內科、消化科、內分泌科、血液科、麻醉科、中醫(yī)科等相關科室，強調優(yōu)化科室結構，利于科室協(xié)同作戰(zhàn)，符合國家衛(wèi)健委所要求的整建制醫(yī)療隊配置。同時配備了與新冠肺炎相關的醫(yī)療設備：高流量通氣設備、體外人工肺(ECMO)、氣管插管設備、防護設備(防護服、護目鏡、防護面屏、手術衣、鞋套等)、常用藥品、生活必需品等。2月8日全天防護培訓，要求人人過關，嚴格考核。2月9日正式接管武漢大學人民醫(yī)院東院區(qū)的兩個危重癥病區(qū)，共80張床位。進入科室后，我們發(fā)現(xiàn)情況比想象的嚴重：(1)患者病情重，危重癥患者占70%以上，60歲以上老年患者多，占70%以上，最大年齡94歲。(2)病房布局不合理，普通病區(qū)臨時改為傳染病區(qū)，整體管理不到位，各項工作流程、診治方案不完善，防護設備不足。(3)缺乏必要的救治設備，如有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機，高流量吸氧儀，心電監(jiān)護儀、除顫儀、氣管切開、氣管插管的防護設備、連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)機等。(4)語言不通，方言重，難以交流，尤其是老年患者。(5)醫(yī)護人員緊缺：按國家衛(wèi)健委的要求，每一名重癥患者需要0.8名醫(yī)生，3名護士，醫(yī)療隊配制僅達到國家要求的47%，捉襟見肘。(6)醫(yī)護人員防護培訓與實際臨床防護操作差別較大。(7)醫(yī)護人員心理壓力巨大，醫(yī)療隊85%以上隊員是初次參加重大公共醫(yī)療事件工作，缺乏救治經驗，對新冠病毒肺炎的認識不足，加之疾病傳染性強，醫(yī)護人員感染比例較高，產生巨大的心理壓力。

面對這種情況，醫(yī)療隊緊急召開隊委會議，針對目前情況進行重新布局和改造：(1)患者實行分區(qū)管理，分為重癥區(qū)、危重癥區(qū)、極危重癥區(qū)，配備不同醫(yī)護比例，集中優(yōu)勢兵力，加強極危重癥、危重癥區(qū)患者的重點管理；重癥區(qū)患者的一般管理；提高生存率，降低死亡率。(2)根據(jù)國家衛(wèi)健委的要求，參照山東大學齊魯醫(yī)院管理標準，結合危重癥病房實際情況，制定了病房感染控制流程、醫(yī)務人員防護流程、病區(qū)工作流程(三級查房、交接班制度、值班、聽班制度、會診制度及各項護理制度)。(3)加強病房一體化防護：嚴格按三區(qū)二通道強化防護，污染區(qū)、緩沖區(qū)(半污染區(qū))、清潔區(qū)明確標識；加強清潔區(qū)改造：清理并保持清潔區(qū)通道的暢通，設置防護服裝專屬區(qū)，統(tǒng)一標識穿脫防護服的十個步驟；各種設備、物品統(tǒng)一歸置，醫(yī)生辦公室、休息與就餐室重新布局；(4)快速申請搶救設備：有創(chuàng)和無創(chuàng)呼吸機，高流量吸氧機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、CRRT機、隔離區(qū)用手機、平板電腦等。(5)制訂個體化的診療方案：按照《新型冠狀病毒性肺炎診治方案》，根據(jù)每一位患者的具體病情，制訂個體化的綜合治療方案，減少并發(fā)癥發(fā)生，并制定相應的應急預案；定期與齊魯醫(yī)院本部專家進行視頻交流，探討救治方案。(6)克服人員不足短板：增加值班頻次，提高工作效率，縮短進入隔離區(qū)時間；實行責任醫(yī)生負責制、充分發(fā)揮黨員、團員帶頭作用。(7)為隊員減壓、釋放壓力：針對年輕隊員的特點，請具有豐富臨床經驗，又經歷過重大醫(yī)學事件重癥急性呼吸綜合征(SARS)、汶川地震、各種重大公共衛(wèi)生事件的老教授和具有豐富臨床實踐經驗的護理隊員共同為年輕隊員做思想工作，開設空中課堂，開展心理疏導，舉辦愛心書屋，增強隊員的信心，把壓力逐漸變?yōu)閯恿?；同時要求50名黨員亮身份，事事處處沖鋒在前，做表率，鼓舞隊員斗志。(8)48h內編寫《國家援鄂醫(yī)療隊武漢方言實用手冊》，方便醫(yī)療隊員和患者溝通。(9)加強醫(yī)療隊員駐地防護：按感染控制的要求，房間內按三區(qū)(污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔區(qū))隔離；嚴格按照排班表作息，不得外出，禁止互訪，獨立就餐、獨立休息、獨立照料自己生活，隊員間僅限電話或視頻交流。

經過一周的磨合，醫(yī)療隊步入正軌，醫(yī)療救治、隊員防護都有明顯改觀，患者不斷康復出院，給了隊員更大的信心。救治過程中，出現(xiàn)的新問題，也得到很好的解決。(1)新冠肺炎患者的營養(yǎng)治療：營養(yǎng)不良是老年新冠肺炎患者難以康復的關鍵點。評估老年患者(70～94歲)的營養(yǎng)狀況，制訂特殊營養(yǎng)食譜，用醫(yī)療隊員自己的營養(yǎng)品，專項制作營養(yǎng)餐，提高老年患者抵抗力和免疫力，使患者早日康復。(2)改革查房模式：視頻查房與進入污染區(qū)查房相結合，密切觀察病情變化，制訂診治方案；在視頻指導下，完成各種危重癥搶救及設備的安全合理使用。(3)制訂新冠肺炎患者出院的齊魯標準：咽拭子、痰核酸檢測均雙陰性、肺部CT好轉新標準，解決了復燃問題。(4)發(fā)揮腎內科特長，采用多種血液凈化技術(血液透析、血液濾過、CRRT、血漿置換、血液灌流、血漿吸附等)，成功救治了2例炎癥風暴、多器官功能衰竭患者。(5)加強與其他兄弟醫(yī)療隊的密切合作，共同探討疑難問題，尋求解決方案，救治了更多的危重癥患者。(6)創(chuàng)新思路：在規(guī)范化治療的基礎上，根據(jù)新冠病毒性肺炎特點，探索出診治新技術、新藥物用于患者治療，取得初步成效。(7)完成了國家級臨床科研課題6項，申報國家級發(fā)明專利4項。

經過60d的艱苦作戰(zhàn)，圓滿完成了國務院聯(lián)防聯(lián)勤指揮部、國家衛(wèi)健委交給的任務，并做到醫(yī)務人員零感染。

此次抗疫工作雖然取得了階段性勝利，也產生了許多思考：(1)建立快速防御體系，增加必要的物資儲備；(2)預設出現(xiàn)重大疫情時的應急救治預案；(3)疾病診斷治療標準的及時更新和發(fā)布；(4)重點學科建設和發(fā)展：危重癥醫(yī)學、呼吸科、腎臟內科快速發(fā)展；(5)年輕隊員的規(guī)范化培訓(防護培訓、救治培訓)和全能型培訓；(6)疾病診治經驗積累與總結。