血液透析中心新型冠狀病毒肺炎的防治

王惠明

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)，簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”，其起源目前仍未確定，湖北省武漢市最早正式報(bào)道這一流行病，武漢市也是我國新冠肺炎疫情的中心。中國對(duì)新冠肺炎疫情快速有效的控制，為全球抗擊新冠肺炎疫情的大流行提供了寶貴的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)！大量流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，伴有心血管疾病等合并癥的特殊人群，不僅是新冠肺炎的易感者，也是感染后重癥及死亡的高風(fēng)險(xiǎn)人群！其中，血液透析(HD)患者的救治以及HD中心的疫情防控一度成為最棘手的難題！

HD中心疫情防控難在何處？這是由HD患者和HD中心的特殊性所決定的。HD中心一般采取開放空間集中治療模式，而且我國HD中心規(guī)模存在向大型化方向發(fā)展趨勢(shì)。HD中心人群密度高、接觸頻繁、流動(dòng)性強(qiáng)，加之HD患者本身免疫功能低下，呼吸道傳染性疾病極易在HD中心發(fā)生感染爆發(fā)。按傳染病防控法規(guī)及醫(yī)院感控原則，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或場(chǎng)所內(nèi)發(fā)生院內(nèi)感染爆發(fā)，需要暫時(shí)關(guān)閉，相關(guān)人員要進(jìn)行分類隔離，這就形成了血液透析資源需求的急速增長(zhǎng)。然而，不同于一般醫(yī)療機(jī)構(gòu)，HD中心構(gòu)成要素復(fù)雜，包括場(chǎng)地、透析機(jī)、水處理設(shè)備、專業(yè)醫(yī)護(hù)、大量耗材等，難以在短時(shí)間內(nèi)集中組建。在缺乏預(yù)案及戰(zhàn)略貯備的情況下，疫情防控與患者救治需求對(duì)各中心帶來了巨大的挑戰(zhàn)！

回顧武漢市HD中心抗擊疫情的經(jīng)過，我們有以下體會(huì)：(1)應(yīng)該建立疫情早期預(yù)警、早期處置的意識(shí)和機(jī)制。隨著疫情在HD中心擴(kuò)散蔓延，所需要投入的醫(yī)療資源呈幾何級(jí)數(shù)增長(zhǎng)！因此早期控制疫情非常關(guān)鍵。這從武漢市與湖北省其他地級(jí)市HD中心控制過程對(duì)照比較可以證明。相較于武漢市，湖北省內(nèi)其他地級(jí)市防控措施在疫情爆發(fā)早期啟動(dòng)，HD中心疫情受波及影響較武漢市明顯輕微，也相對(duì)容易控制。(2)應(yīng)該建立應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生狀況的常備和應(yīng)急機(jī)制。建議以地級(jí)市為單位組建HD中心常備應(yīng)急分隊(duì)，并且建立在突發(fā)公共衛(wèi)生狀況下衛(wèi)生行政部門向質(zhì)控中心緊急授權(quán)的管理機(jī)制。在突發(fā)公共衛(wèi)生狀況下，衛(wèi)生行政部門可授權(quán)當(dāng)?shù)啬I臟病質(zhì)控中心行使一部分行政管理職能，以便于盡快從宏觀全局出發(fā)，統(tǒng)籌規(guī)劃資源配置和疫情防控。(3)HD中心雖有特殊性，但新冠肺炎疫情也是可防可控的。關(guān)鍵在遵循傳染病防控三原則的前提下，各中心立足自身實(shí)際，會(huì)同感控部門制訂科學(xué)合理的防控措施。(4)一旦發(fā)生疫情，HD中心要平衡好疫情防控與HD患者透析治療的關(guān)系。盲目恐懼疫情而減少或回避透析是不可取的。湖北省腎臟病質(zhì)控中心統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)顯示，武漢市新冠肺炎疫情期間死亡的HD患者死因絕大多數(shù)為心腦血管并發(fā)癥或高鉀血癥，這提示疫情期間維持必要的透析劑量對(duì)HD患者的生存至關(guān)重要！此外，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，感染新冠肺炎的HD患者病情一般較為輕微，在保證充足透析的條件下，臨床重癥率和死亡率均較低，這可能與HD患者特殊的免疫功能狀態(tài)或血液透析的影響有關(guān)。(5)在發(fā)生新冠肺炎疫情的HD中心，對(duì)所有患者進(jìn)行準(zhǔn)確的疫情分類評(píng)估和隔離治療非常重要。必須充分認(rèn)識(shí)到感染新冠肺炎的HD患者在臨床表現(xiàn)上的不典型性，要全面采集流行病學(xué)史、癥狀、影像學(xué)、病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果(病毒核酸及抗體)等信息對(duì)患者進(jìn)行疫情評(píng)估。我們建議把一部分不能確診但高度可疑的患者安排在專門的緩沖區(qū)進(jìn)行隔離治療。此外，我們發(fā)現(xiàn)感染新冠肺炎的HD患者病程長(zhǎng)于普通新冠肺炎患者，某些患者甚至在轉(zhuǎn)陰后1月復(fù)陽，建議對(duì)這一類患者要適當(dāng)延長(zhǎng)隔離觀察的時(shí)間。(6)大力支持開展腹膜透析(PD)治療模式。本次疫情爆發(fā)，充分暴露了HD這種腎臟替代治療模式在傳染病防控方面的先天缺陷，而PD是一種居家自助的腎臟替代治療模式，天然具有兼顧治療及隔離疫情的優(yōu)點(diǎn)。據(jù)我們調(diào)查的數(shù)據(jù)，疫情期間，武漢市感染新冠肺炎的PD患者約僅為HD患者的1/50，并且其透析治療幾乎未受疫情影響！我們建議在疫情期間應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先開展PD，可考慮動(dòng)員一部分HD患者轉(zhuǎn)換為居家PD治療模式。