臨床路徑在進(jìn)展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒中的應(yīng)用

劉嫻　劉娟　張睿

【摘 要】 目的：對皰疹性咽峽炎發(fā)展為手足口病的患兒實施臨床路徑，綜合評價實施應(yīng)用的效果。方法：回顧性分析2018年3月至2019年2月在本院住院的皰疹性咽峽炎發(fā)展為手足口病的68例患兒，隨機(jī)分為入徑組（實施臨床路徑管理），未入徑組（未實施臨床路徑管理），各組34例，應(yīng)用SPSS 18.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計，比較兩組患兒的住院天數(shù)、住院費用、其他費用等情況，對家屬滿意度采取問卷答題的方式進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：入徑組患兒的平均住院日為（4.49±0.36）d，比未入徑組患兒的平均住院日短;總住院費用為（2059.30±15.11）元，比未入徑組患兒的低;其他費用為（326.15±10.58）元，也低于未入徑組的患兒;家屬滿意度（97.96%）高于未入徑組（80.21%），上述各項結(jié)果比較，P<0.05。結(jié)論：在進(jìn)展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒中應(yīng)用臨床路徑，可縮短住院日，降低醫(yī)療支出，提高患者滿意度，具有臨床應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 手足口病;皰疹性咽峽炎;臨床路徑

手足口?。℉andfootandmouthdisease，HFMD）是由腸道病毒感染引起的一種兒童常見傳染病，主要由柯薩奇病毒和埃可病毒感染引起[1]，隨著近年來醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對手足口病相關(guān)防控知識的宣教，家長對兒童衛(wèi)生意識的提高，HFMD疫苗的推廣，其發(fā)病率、重癥率、病死率都有所降低，但HFMD仍為威脅兒童健康的主要疾病，近年來發(fā)病率有回升趨勢，重癥及死亡病例多由EV-A71感染引起，且腸道病毒各型之間無交叉免疫力[2]。皰疹性咽峽炎（Herpangina）也是由腸道病毒感染引起的一種急性傳染性咽頰炎，與手足口病在病原學(xué)、臨床癥狀、疾病轉(zhuǎn)歸等方面有著很多相同之處，因免疫功能變化則有可能在病程中發(fā)展為手足口病[3]。臨床路徑（Clinical pathway）是國家衛(wèi)生部著力推行的醫(yī)療管理模式，本研究將臨床路徑應(yīng)用于進(jìn)展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒中，評價并分析了相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3月至2019年2月在本院住院的皰疹性咽峽炎發(fā)展為手足口病的68例患兒，分為實施臨床路徑管理的入徑組（n=34），未實施臨床路徑管理的未入徑組（n=34）。其中男童38例，女童30例，平均年齡（8.21±0.83）歲，兩組患兒在性別、年齡方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）選取符合以皰疹性咽峽炎起病，病程中進(jìn)展為普通型手足口病患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合手足口病診療指南（2018版）;2）合并的其它疾病不需要治療也不影響臨床路徑的實施;3）按照臨床路徑規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)住院日、檢查項目、藥物選擇規(guī)范治療7～10d;4）出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫正常，手足口皮疹消退，咽峽部皮疹消退，未出現(xiàn)重癥或并發(fā)癥變異退出臨床路徑的病例。

1.2 方法

臨床路徑實施方法結(jié)合本地區(qū)實際情況，對入徑組采用《手足口病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)流程》，嚴(yán)格按臨床路徑表的時間順序執(zhí)行診療方案，由主管醫(yī)師及主管護(hù)師按照時間節(jié)點評估患兒的治療情況，在相應(yīng)欄上畫勾確認(rèn)，向患兒家屬解釋臨床路徑治療方案，使其了解與傳統(tǒng)治療相比，在住院天數(shù)、醫(yī)療費用、診治方案、護(hù)理重點、相關(guān)檢查、用藥等方面的情況;在診治過程中如出現(xiàn)非路徑醫(yī)囑，詳細(xì)記錄并分析于病程中。未入徑組采用一般治療、支持對癥治療。

1.3 評價指標(biāo)

1）住院天數(shù);2）住院費用;3）其他費用（非路徑醫(yī)囑費用）;4）家屬滿意度（家屬滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

入徑組的住院天數(shù)、住院費用、其他費用少于未入徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），家屬滿意度方面優(yōu)于未入徑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

皰疹性咽峽炎[4]是由腸道病毒感染引起的兒童急性呼吸道傳染病，全身和咽部癥狀體征一般在1周左右自愈，預(yù)后良好。起因是腸道病毒感染，也可能發(fā)展為與手足口病相似的重癥病例，作為兒童常見病、多發(fā)病，雖然已有完善的診療標(biāo)準(zhǔn)及豐富的臨床經(jīng)驗，但目前仍然無特異性藥物。慶陽市2010～2018年累計報告HFMD病例5093例，年均發(fā)病率為25.13/10萬，發(fā)病呈現(xiàn)雙峰流行模式，主高峰在6月份，次高峰在11月份，年齡集中在1～4歲，占總發(fā)病數(shù)的75.59%。皰疹性咽峽炎和手足口病病原多數(shù)交叉重疊[5]，腸道病毒EV-71、柯薩奇病毒和埃可病毒既是皰疹性咽峽炎的病原，也是手足口病的病原，不同的是部分病毒的型別，如柯薩奇病毒中A2、A4-A10、A16、B2、B5和?？刹《?、4、7、19多引起皰疹性咽峽炎，而柯薩奇病毒A4-A7、A8、A9、A10、A16、A22、B1-B5和?？刹《?、9、16、19表現(xiàn)為手足口病。在前期的研究[6]中發(fā)現(xiàn)本市近9年的手足口病多為EV71、CV-A16和其他腸道病毒交替流行，2018年CV-A6型增多，并成為優(yōu)勢流行株。

臨床路徑作為一種醫(yī)療管理模式，其實施的目的是改善患者結(jié)局，控制醫(yī)療費用，降低醫(yī)療風(fēng)險，同時不損害醫(yī)療質(zhì)量[7]。2009年12月8日我國下發(fā)了《臨床路徑管理試點工作方案》，本院作為實行臨床路徑的試點醫(yī)院之一，應(yīng)用臨床路徑避免了亂開各項檢查及化驗單，濫用抗生素的弊端，更加規(guī)范診療行為，降低醫(yī)療費用。在歐美以及部分亞洲國家，臨床路徑已得到廣泛應(yīng)用，德國于2005年進(jìn)入臨床路徑服務(wù)模式，有效地規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療風(fēng)險，增加患者滿意度，提高資源利用率。加拿大實施的護(hù)理臨床路徑，降低了每位病人每年的費用支出。我國衛(wèi)生部在循證醫(yī)學(xué)及指南的基礎(chǔ)上，于2016年底逐漸將手足口病的臨床路徑推廣到全國，我國部分醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者對手足口病開展臨床路徑治療做了一定的研究，如劉魯閩等對未實施臨床路徑管理的300例手足口病患兒與實施臨床路徑管理的300例患兒進(jìn)行對比，結(jié)果表明實施臨床路徑管理組的住院天數(shù)、住院費用、抗生素使用強度均低于對照組，且患兒家屬滿意度明顯高于對照組，患兒在疾病治療的總有效率、抗生素使用率無統(tǒng)計學(xué)差異;王琨等對40例手足口病患兒實施臨床路徑[8]，結(jié)果表明，臨床路徑應(yīng)用于手足口病更有利于縮短住院時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高健康知識知曉率及滿意度，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

本研究通過對進(jìn)展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒實施臨床路徑，表明入徑組患兒的平均入院天數(shù)、總費用、其他費用較未入徑組明顯降低，患兒家屬也達(dá)到97.96%的滿意度?；颊叩钠骄≡喝帐且粋€醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制的指標(biāo)，尤其目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）收付費已正式在全國范圍內(nèi)推廣執(zhí)行，使高速增長的醫(yī)療費用局面得到了有效控制，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運行和醫(yī)療人員的診療服務(wù)影響巨大。DRGs付費制度與降低患者醫(yī)療費用、獲取更好醫(yī)療水平的臨床路徑相互促進(jìn)、共同發(fā)展，很大程度上減少醫(yī)生的主觀診療行為和治療過程中的隨意性，使醫(yī)療資源優(yōu)化、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、增加社會效益;可以指導(dǎo)并幫助醫(yī)生及護(hù)士在每日診療的時間節(jié)點上來完成相應(yīng)的診療服務(wù)，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費用的支出;提高了家長對疾病的了解程度，在患兒發(fā)病期做到規(guī)范的隔離，對病程中出現(xiàn)的臨床癥狀有更進(jìn)一步的了解，降低了對疾病的恐慌;加強了醫(yī)患溝通與交流，進(jìn)一步增加了患者的滿意度。

綜上所述，臨床路徑的實施，可縮短進(jìn)展為手足口病的皰疹性咽峽炎患兒住院日，降低醫(yī)療支出，規(guī)范治療方案，提高患者滿意度，具有臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 吉連福，楊恩輝，單鳴鳳，等.EV71型病毒疫苗接種后住院患兒手足口病流行病學(xué)特征及病原學(xué)變化[J].中國感染控制雜志，2020，19（06）：546-552.

[2] 曲沛，徐新民，趙苗苗，等.重癥手足口病患兒合并肺炎支原體感染實驗室檢測指標(biāo)對于臨床診斷及治療的提示性作用[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，36（04）：601-603.

[3] 劉瀟瀟，初艷慧，孔慶征.一起中學(xué)生皰疹性咽頰炎和手足口病暴發(fā)疫情分析[J].中國學(xué)校衛(wèi)生，2019，40（04）：622-624.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會感染學(xué)組，國家感染性疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心.皰疹性咽峽炎診斷及治療專家共識（2019年版）[J].中華兒科雜志，2019，57（03）：177-180.

[5] 劉娟，左麗萍.手足口病流行期皰疹性咽峽炎117例的臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)文摘（耳鼻咽喉科學(xué)），2019，34（05）：347-349.

[6] 荊媛，黃琪，滕東海，等.三級醫(yī)院推進(jìn)臨床路徑工作的實踐與思考[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2020，26（01）：116-118.

[7] 何歡.臨床路徑管理對醫(yī)療質(zhì)量管理及控制的影響分析[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2018，22（01）：112-113.

[8] 王琨，蔣雷，張燦宏，等.基于DRGs的臨床路徑住院費用分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2019，26（04）：28-30.