特利加壓素不同輸注方式治療門靜脈高壓癥所致急性食管胃底靜脈曲張破裂出血的療效比較

鄒 蘊 胡曉霞 努爾比亞·阿合衣提 韓 峰 徐 麗 宛紅娥

(新疆軍區(qū)總醫(yī)院1 消化科，2 老年病科，3 藥劑科，4 放療科，5 影像科，烏魯木齊市 830000，電子郵箱：zouyun7011@sina.com)

門靜脈高壓癥(portal hypertension，PH)所致的急性食管胃底靜脈曲張破裂出血(acute esophagogastric variceal bleeding，AEVB)是導致慢性肝病患者死亡的重要原因[1]。目前臨床主要采用藥物、器械及手術(shù)止血三種方法治療AEVB。多項研究均表明，特利加壓素能作用于內(nèi)臟動脈血管V1受體，且其V1受體特異選擇性相對較好，可以促使內(nèi)臟血管收縮，進一步降低門靜脈血管壓力，從而達到止血的作用[2-3]，且特利加壓素能有效治療AEVB，其療效與手術(shù)及器械止血法相當[4]。但有學者[5]認為特利加壓素的藥物半衰期相對較長，故無須持續(xù)輸注，而臨床研究顯示間歇性輸注效果欠佳[6]。本研究比較特利加壓素的不同輸注方式治療PH所致的AEVB的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2015年12月至2017年9月在我院治療的130例PH所致的AEVB患者的臨床資料。納入標準：(1)相關(guān)檢查符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2015)》[7]中關(guān)于PH所致的AEVB的診斷標準；(2)年齡18～60歲；(3)出血至入院時間在24 h內(nèi)。排除標準：(1)肝癌或肝臟腫瘤病史；(2)明確診斷為肝性腦病或肝腎綜合征；(3)入院前曾接受過止血治療；(4)有慢性胃炎及胃潰瘍等導致上消化道出血的疾病史；(5)嚴重心、肺及腎功能缺陷。按照隨機數(shù)字表法將患者分為持續(xù)組和間歇組，每組65例，但研究過程有7名患者因轉(zhuǎn)院、未完成治療或失訪等原因視為脫落，最終持續(xù)組62例和間歇組61例完成整個治療和隨訪。兩組患者的一般情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者及其家屬均簽訂知情同意書。

表1兩組患者一般情況的比較

組別持續(xù)組(n=62)間歇組(n=61)t/t'/χ2值P值年齡(x±s,歲)48.47±7.1448.19±8.210.2010.840CTP評分(x±s,分)7.43±2.048.19±2.321.9300.057改良終末期肝病模型評分(x±s,分)14.17±3.9413.76±4.230.5560.578平均動脈壓(x±s,mmHg)83.27±9.1482.42±8.030.5470.584血清總膽紅素(x±s,mg/dL)4.37±1.034.26±1.430.4900.624白蛋白(x±s,g/dL)2.96±0.582.87±0.670.7960.427國際標準化比值(x±s,%)1.41±0.341.52±0.471.4880.139ALT(x±s,IU/L)55.86±19.1453.28±17.380.7820.435血紅蛋白(x±s,g/L)7.43±1.827.07±2.131.0080.315血小板(x±s,109/L)105.47±39.12103.45±41.230.2780.781肌酐(x±s,mg/dL)0.92±0.291.01±0.231.9050.059尿素氮(x±s,mg/dL)34.14±7.9835.23±8.270.7430.458性別(男性/女性,n)47/1539/222.0610.151伴有腹水(n)33350.2140.643內(nèi)鏡下活動出血(n)9120.5770.447曲張部位(n) 食管靜脈 胃靜脈511147140.5150.723基礎(chǔ)疾病(n) 酒精性肝炎911 乙型肝炎2524 丙型肝炎88 肝外門靜脈梗阻640.0950.795 非酒精性脂肪肝43 自身免疫型肝炎21 其他或原因不明810

1.2方法 患者入院后根據(jù)病情給予相應(yīng)檢查及處理，持續(xù)組患者采用特利加壓素持續(xù)注射法，首劑靜脈推注2 mg注射用特利加壓素(深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20093804，規(guī)格：1 mg/支)后，采用微量泵持續(xù)泵注，1～2 mg/4 h，4 mg/d。間歇組首劑靜脈推注2 mg特利加壓素后，每12 h靜脈推注特利加壓素2 mg。兩組均治療5 d。治療過程止血效果不佳者，根據(jù)情況，選擇加用生長抑素或通過三腔二囊管以及手術(shù)進行止血治療(通過三腔二囊管及手術(shù)進行止血治療者判定為治療無效)。兩組患者均隨訪2個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療情況：包括止血時間、輸血率、住院時間，治療及隨訪期間的死亡率。

1.3.2 療效[8]：(1)治療24 h后胃引流物無血液，血壓及脈搏穩(wěn)定，血紅蛋白維持在0.9 g/L以上，血細胞容積在30%以上。同時滿足以上條件視為治療有效。(2)治療24 h后胃引流物中有血液；血壓相對不穩(wěn)定，收縮壓<80 mmHg或較治療前下降超過20 mmHg；心跳過速，心率超過120次/min,或較治療前增加超過20次/min；6 h內(nèi)輸血超過6U；采用其他方式止血。符合上述任意1條即視為治療無效。

1.3.3 再出血情況：停止使用止血藥物24 h后至隨訪結(jié)束又出現(xiàn)出血相關(guān)指征。

1.3.4 藥物不良反應(yīng)：包括血壓升高、腹痛腹瀉、惡心頭痛、心動過緩。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計t或t′檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用Logistic回歸模型分析患者治療后再出血的危險因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療情況及療效的比較 持續(xù)組治療有效率高于間歇組，止血時間短于間歇組，輸血率低于間歇組(P<0.05)，而兩組患者住院時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療情況及療效的比較

2.2 兩組患者再出血、死亡及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 持續(xù)組再出血率低于間歇組(P<0.05)，兩組患者死亡率及藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者再出血、死亡情況及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

2.3 影響治療后患者再出血的單因素分析 發(fā)生再出血組患者治療前的CTP評分、改良終末期肝病模型評分高于未發(fā)生再出血組，而持續(xù)輸注特利加壓素比例少于未發(fā)生再出血組(P<0.05)，見表4。

表4 治療后患者再出血的單因素分析

續(xù)表4

2.4 影響治療后患者再出血的多因素分析 以是否發(fā)生再出血作為因變量(是=1,否=0)，改良終末期肝病模型評分(連續(xù)變量)、CTP評分(連續(xù)變量)以及是否持續(xù)輸注特利加壓素(是=1,否=0)為自變量，進行Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，改良終末期肝病模型評分是患者發(fā)生再出血的獨立危險因素，而持續(xù)輸注特利加壓素則是患者發(fā)生再出血的保護因素(P<0.05)，見表5。

表5 治療后患者再出血的多因素分析

3 討 論

我國是肝炎大國，病毒性肝炎導致肝硬化所致的PH較為常見[9-10]，而AEVB是導致PH患者死亡的主要原因之一。特利加壓素屬于血管升壓素的一種，進入機體后能顯著收縮腸系膜動脈并減少匯入門靜脈的血流量，從而有效降低門靜脈壓力[11]，同時其作用于部分血管平滑肌，使平滑肌收縮從而增加回心血量，進一步改善失血性休克，用于治療AEVB的療效較好[12]。《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南2016》[13]指出，給予特利加壓素治療PH所致的AEVB 3～5 d后，能有效控制出血，且不良反應(yīng)相對較少。指南中明確提出特利加壓素釋放緩慢，半衰期相對較長，不需要持續(xù)給藥。但臨床研究顯示，特利加壓素間斷治療的效果不理想，且患者術(shù)后發(fā)生再出血率也達不到預期目標[14]。本研究結(jié)果顯示，持續(xù)組治療有效率高于間歇組，止血時間短于間歇組，輸血率低于間歇組(P<0.05)，提示持續(xù)輸注特利加壓素能有效緩解AEVB患者病灶的出血。原因可能是持續(xù)輸注特利加壓素能有效維持門靜脈壓力的穩(wěn)定，而間歇輸注藥物1 h后，由于門靜脈壓力波動，導致特利加壓素需要量大于實際輸入量，從而導致止血持續(xù)效果不佳，止血時間延長，輸血率升高。

本研究結(jié)果還顯示，持續(xù)組患者隨訪期間再出血率低于間歇組(P<0.05)，說明持續(xù)輸注特利加壓素能有效預防患者發(fā)生再出血，筆者認為間歇組再出血率高于持續(xù)組可能與間歇輸注對血管的作用時間相對較短有關(guān)。本研究中，兩組患者死亡率及藥物不良反應(yīng)總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示持續(xù)輸注安全性也較好。

有研究結(jié)果顯示，改良終末期肝病模型積分預測AEVB患者短期結(jié)局的參考價值較高[15]。本研究的多因素分析結(jié)果顯示改良終末期肝病模型評分是患者發(fā)生再出血的獨立危險因素，而持續(xù)輸注特利加壓素則是患者發(fā)生再出血的保護因素(P<0.05)。提示改良終末期肝病模型評分對于AEVB患者治療后再出血風險的評估也有較高的參考價值。而特利加壓素持續(xù)輸注是AEVB患者再出血的保護因素也說明該療法治療AEVB患者具有可行性。但周嘉寧等[16]的研究結(jié)果顯示，CTP評分是AEVB患者再出血的危險因素，這與本研究結(jié)果不符，筆者認為可能與病例納入的標準不同有關(guān)。

綜上所述，特利加壓素持續(xù)輸注能有效提高AEVB患者的治療有效率，降低再出血風險，且安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。