SYNTAX評(píng)分中分區(qū)冠心病患者行不同再血管化治療后的5年隨訪結(jié)果的比較▲

傅明煒 王熱華 郭延松 陳 威

(福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院暨福建省立醫(yī)院心內(nèi)科，福州市 350001，電子郵箱:fmw190818@sina.com)

SYNTAX評(píng)分是有據(jù)可依、精確量化的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，其根據(jù)病變位置、嚴(yán)重程度、分叉、鈣化等解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈病變的復(fù)雜程度，為經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting,CABG)的血運(yùn)重建方式的選擇提供證據(jù)[1-5]。SYNTAX研究的1年、5年及10年隨訪結(jié)果均顯示，PCI與CABG的全因死亡率無明顯差別[1-3]。SYNTAX評(píng)分低分區(qū)(0～22分)和高分區(qū)(≥33分)患者的再血管化策略選擇已較為明確，然而針對(duì)中分區(qū)(23～32分)患者的策略選擇還需要進(jìn)一步細(xì)化。前期，我們比較了PCI和CABG在SYNTAX評(píng)分中分區(qū)冠心病患者中的應(yīng)用效果，隨訪12個(gè)月的結(jié)果顯示PCI組與CABG組患者主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)的發(fā)生率無明顯差別(分別為14.1%、17.9%，P>0.05)[6]。為進(jìn)一步比較兩組患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，我們對(duì)其進(jìn)行了5年隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取前期研究[6]中的所有120例SYNTAX評(píng)分中分區(qū)(23～32分)冠心病患者作為研究對(duì)象。其中三支血管病變71例，合并左主干病變26例。根據(jù)治療方案進(jìn)行分組，其中64例患者行PCI為PCI組，占53.3%，56例患者行CABG為CABG組，占46.7%。兩組患者的年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、血脂異常、既往心梗史、體重指數(shù)、血脂、肌酐、尿酸、糖化血紅蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)[6]。 本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法 PCI和CABG治療均遵循中國最新相關(guān)指南[7-8]。PCI組術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d，長期服用，氯吡格雷75 mg/d，至少服用12個(gè)月；CABG組術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d，長期服用[6]。

1.3 隨訪 以手術(shù)結(jié)束為觀察起點(diǎn)，通過電話或面對(duì)面方式隨訪5年，觀察主要終點(diǎn)及次要終點(diǎn)事件的發(fā)生情況。主要終點(diǎn)為MACCE，包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死及再次血運(yùn)重建，其中再次血運(yùn)重建定義為再次住院行血運(yùn)重建(PCI或CABG)。次要終點(diǎn)包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建4個(gè)事件，以及全因死亡、卒中、非致死性心梗三者組成的次要復(fù)合終點(diǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法計(jì)算事件發(fā)生率，比較采用log-rank檢驗(yàn)，同時(shí)計(jì)算HR值及其95%CI。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組主要終點(diǎn)事件的發(fā)生情況 與CABG組比較，PCI組隨訪1年時(shí)的MACCE的發(fā)生率稍低，而隨訪5年時(shí)的MACCE的發(fā)生率稍高，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表1及圖1。

2.2 兩組次要終點(diǎn)事件的發(fā)生情況 隨訪1年及5年時(shí)，兩組次要復(fù)合終點(diǎn)事件、全因死亡、卒中、非致死性心梗、再次血運(yùn)重建的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1、圖1及圖2。

表1 隨訪1年和5年時(shí)兩組主要終點(diǎn)和次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率的比較[n(%)]

圖1 隨訪5年時(shí)兩組主要終點(diǎn)和次要復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率

圖2 隨訪5年時(shí)兩組其他次要終點(diǎn)事件的發(fā)生率

3 討 論

SYNTAX研究顯示，SYNTAX低分區(qū)(0～22分)的冠心病患者行PCI或CABG的預(yù)后相似，提示可根據(jù)患者臨床特征、患者意愿和醫(yī)師的意向選擇PCI或CABG[1-3]。但由于PCI具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，使得SYNTAX低分區(qū)患者更傾向于選擇PCI。而對(duì)于SYNTAX高分區(qū)(≥33分)的患者，行PCI者所有臨床終點(diǎn)(除了卒中)的發(fā)生率均高于行CABG者[1-3]，且這些患者冠狀動(dòng)脈病變多較為復(fù)雜，行PCI難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，因此應(yīng)選擇CABG。對(duì)于SYNTAX中分區(qū)(23～32分)患者，再血管化策略的選擇應(yīng)根據(jù)患者臨床特征和合并癥來選擇。但目前尚缺乏臨床指南指導(dǎo)中分區(qū)患者策略的選擇，故本研究擬探索這一人群的血運(yùn)重建策略。

本研究結(jié)果顯示，PCI組和CABG組患者術(shù)后5年時(shí)的MACCE的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為39.1%、28.6%，P>0.05)，且非致死性心梗及再次血運(yùn)重建的發(fā)生率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這與SYNTAX研究[2]結(jié)果不一致。SYNTAX研究中的5年隨訪結(jié)果顯示：PCI組MACCE發(fā)生率明顯高于CABG組(分別為37.3%、26.9%，P<0.05)；并且亞組分析顯示，對(duì)于SYNTAX評(píng)分中分區(qū)患者，PCI組MACCE的發(fā)生率仍高于CABG組(分別為36.0%、25.8%，P<0.05)，但是兩組間由全因死亡、卒中和心肌梗死組成的復(fù)合終點(diǎn)事件的發(fā)生率卻無明顯差異，而造成這一差異的原因是PCI組心肌梗死及再次血運(yùn)重建率明顯高于CABG組[2]。本研究結(jié)果與SYNTAX研究不一致的原因可能為：(1)本研究的樣本量小；(2)SYNTAX研究入組的患者均為左主干病變或者三支血管病變患者，本研究中這部分患者所占的比重僅為80.8%(97/120)，即本研究中的患者冠狀動(dòng)脈病變相對(duì)輕于SYNTAX研究中的患者，這在一定程度上影響了患者遠(yuǎn)期的心肌梗死發(fā)生率及再血管化率；(3)支架的性能在一定程度上可以影響遠(yuǎn)期的預(yù)后，SYNTAX研究中行PCI的患者所使用的支架為第一代藥物涂層支架，而本研究行PCI所使用的支架均為第二代藥物涂層支架，后者有更低的再血管化率及支架內(nèi)血栓發(fā)生率[9]；(4)近年來腔內(nèi)影像技術(shù)如血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測(cè)[10-11]、血管內(nèi)超聲[12]及光學(xué)相干斷層成像[13-14]發(fā)展迅速，腔內(nèi)影像技術(shù)取代了以往單純依靠冠脈造影引導(dǎo)的介入治療，提高了PCI的成功率，改善了PCI患者的預(yù)后。

本研究中，盡管兩組各終點(diǎn)事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但與CABG組比較，PCI組隨訪1年時(shí)的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率稍低，而隨訪5年時(shí)的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率稍高，即對(duì)于SYNTAX評(píng)分中分區(qū)的冠心病患者，隨著時(shí)間的推移其PCI早期的獲益逐漸減小。其原因可能為隨著時(shí)間的推移，PCI組患者非致死性心肌梗死及再次血運(yùn)重建等事件明顯增多。但由于一部分患者選擇藥物保守治療，故無法明確非致死性心肌梗死或再次血運(yùn)重建的原因是支架內(nèi)再狹窄亦或是支架內(nèi)血栓形成。

此外，本研究結(jié)果顯示，PCI組與CABG組術(shù)后5年時(shí)的次要復(fù)合終點(diǎn)事件(全因死亡、卒中和非致死性心梗)、全因死亡的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，這與SYNTAX研究[2]及EXCEL研究[15]的結(jié)果相似。既往研究顯示CABG術(shù)后卒中發(fā)生率高于PCI術(shù)后[1,16]，但SYNTAX研究5年隨訪結(jié)果[2]、EXCEL研究5年隨訪結(jié)果[15]及其他研究[17-18]均顯示兩組卒中發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SYNTAX研究5年隨訪結(jié)果[2]顯示：中分區(qū)(23～32分)左主干病變患者行CABG與PCI的預(yù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但三支病變患者行CABG的預(yù)后優(yōu)于PCI。SYNTAX研究10年隨訪結(jié)果[3]也得出相似的結(jié)論：與PCI相比，三支血管病變患者行CABG可以降低全因死亡率；然而，對(duì)于左主干病變患者，行PCI與CABG的全因死亡率相似。EXCEL研究5年隨訪結(jié)果[15]也顯示：對(duì)于SYNTAX評(píng)分中分區(qū)的左主干病變患者，PCI與CABG的主要復(fù)合終點(diǎn)事件(全因死亡、卒中及心梗)的發(fā)生率相似。所以，對(duì)于冠狀動(dòng)脈病變復(fù)雜的患者(如三支血管病變或SYNTAX高分區(qū)的患者)，CABG的獲益優(yōu)于PCI；而對(duì)于血管病變不復(fù)雜(包括左主干病變)的患者，PCI是可替代CABG的血運(yùn)重建方法[19-20]。對(duì)于三支血管病變或左主干病變患者，需由整個(gè)心臟團(tuán)隊(duì)綜合考慮冠脈病變的復(fù)雜性(如SYNTAX評(píng)分)、患者的心血管危險(xiǎn)因素(如糖尿病或其他合并癥)、患者的意愿等情況后再作出行PCI亦或行CABG的決定[3]。

本研究尚存在以下不足：(1)本研究入組的病例數(shù)較少，且并非完全隨機(jī)對(duì)照研究，使得研究結(jié)果的可靠性降低。(2)既往研究證實(shí)，規(guī)范的藥物治療能降低PCI或CABG術(shù)后MACCE的發(fā)生率[21]。與CABG患者相比，PCI患者在隨訪期間更常接受雙聯(lián)抗血小板治療及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑藥物治療；而CABG患者更常接受口服抗凝藥物、β受體阻滯劑、利尿劑或抗心律失常藥物治療[15]，這些都可能影響MACCE事件的發(fā)生率，然而本研究并未收集兩組患者出院后藥物治療情況。

綜上所述，SYNTAX評(píng)分中分區(qū)冠心病患者行PCI或CABG術(shù)后5年時(shí)的MACCE(全因死亡、卒中、非致死性心梗及再次血運(yùn)重建)的發(fā)生率相似。