于芝穎,白向榮,游 蠡,黃 琳,封宇飛
(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院,北京 100044;2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院,北京 100053;3.華東師范大學(xué)教育學(xué)部,上海 200062)
“實(shí)踐共同體”是由萊夫和溫格在《情景學(xué)習(xí):合法的邊緣性參與》一書中提出的。實(shí)踐共同體理論在教育領(lǐng)域常被用作理論框架,探討學(xué)校及課堂教學(xué)的發(fā)展。實(shí)踐共同體發(fā)展形式多樣,如教師實(shí)踐共同體、教學(xué)實(shí)踐共同體、在線實(shí)踐共同體等[1]。
2005年衛(wèi)生部啟動(dòng)臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作至今,臨床藥師培訓(xùn)已經(jīng)進(jìn)行了超過10年時(shí)間,臨床藥師培訓(xùn)涉及14 個(gè)專業(yè)。臨床藥師培訓(xùn)也是實(shí)踐共同體的一種形式,在培訓(xùn)過程中接近“學(xué)徒制”的形式。
本文以帶教情境下腫瘤臨床藥師實(shí)踐共同體中在培藥師身份的轉(zhuǎn)變,論述在培藥師如何完成從新手到熟手再到成熟的實(shí)踐示范者的轉(zhuǎn)變。為提升在培藥師對于臨床實(shí)踐培訓(xùn)的認(rèn)識(shí),拓寬??婆R床藥師教學(xué)形式,進(jìn)一步提升帶教藥師教學(xué)理論認(rèn)識(shí)及教學(xué)水平提供了思路。
實(shí)踐共同體是對同一個(gè)問題感興趣的個(gè)體集合,有著共同的關(guān)注點(diǎn),在同一個(gè)實(shí)踐活動(dòng)中相互影響、共享共同確定的實(shí)踐、信念和理解,追求一個(gè)共同的事業(yè),提升自己在這一領(lǐng)域中的專業(yè)和技能的組織形態(tài)。
帶教情境下腫瘤臨床藥師實(shí)踐共同體,是腫瘤專業(yè)藥師的集合,他們基于“追求完美的腫瘤藥物治療”的愿景走到一起。腫瘤臨床藥師來自不同單位,具有不完全相同的藥學(xué)和工作背景,他們?yōu)橥晟颇[瘤患者的藥物治療聚集到一起,樹立“以患者為中心”的理念,加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí),共同承擔(dān)為腫瘤患者服務(wù)的責(zé)任。在腫瘤治療學(xué)習(xí)實(shí)踐中側(cè)重于臨床腫瘤的內(nèi)科治療,即以腫瘤發(fā)生機(jī)理與診斷等為基礎(chǔ),以較為常見的腫瘤病種為線索,以各類藥物臨床合理應(yīng)用為目的,共同學(xué)習(xí)新知識(shí)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐,并且進(jìn)行知識(shí)更新,建立共同的知識(shí)庫。其具有共同的領(lǐng)域和共同實(shí)踐的特點(diǎn)。
對于不同類型的腫瘤治療,追求的治療效果不同。對于追求的共同愿景為“完美”的治療,對處于腫瘤不同階段、不同年齡、不同社會(huì)認(rèn)識(shí)狀態(tài)的患者,對于“完美”的追求不同。腫瘤臨床藥師結(jié)合知識(shí)庫與患者的不同社會(huì)、心理狀態(tài),完善患者治療。例如,對于年輕的乳腺癌患者,治療選擇對患者生活品質(zhì)影響小、不影響患者美觀、有效率更高的藥物;對年紀(jì)大的患者,關(guān)注患者的合并用藥,減少藥物相互作用,減少不良反應(yīng),提高患者治療舒適度。
實(shí)踐共同體建構(gòu)過程中,學(xué)習(xí)者身份要完成一個(gè)轉(zhuǎn)變的過程,即從初學(xué)者(新手)到熟手,再到成熟的實(shí)踐示范者(老手)。
依據(jù)衛(wèi)健委臨床藥師培訓(xùn)招生要求,腫瘤專科臨床藥師背景專業(yè)可以為臨床藥學(xué)、藥學(xué)、藥物制劑、藥物分析、藥物化學(xué);學(xué)歷從本科到博士均可;在醫(yī)院藥學(xué)部門從事藥劑工作半年到兩年不等。在培藥師藥學(xué)專業(yè)背景跨度較大,藥學(xué)工作經(jīng)歷差異非常大。實(shí)踐開始階段,作為初學(xué)者,需要的知識(shí)儲(chǔ)備更多集中于顯性知識(shí)。背景知識(shí)是藥理學(xué)、臨床藥物治療學(xué)等。臨床實(shí)踐從事處方審核、處方點(diǎn)評等參與度不要求太高的工作,開始接觸患者(病例)。新手接觸患者主要考慮:什么???治療指南是什么?國內(nèi)指南還是國外指南?用什么藥物治療?藥物適應(yīng)證、用法用量、禁忌證、不良反應(yīng)是什么等。在這個(gè)階段培訓(xùn)中,帶教藥師給新手的主要支持側(cè)重于提供物質(zhì)條件和必需的工作資源等實(shí)物方面的支持。新手在這一階段的實(shí)踐過程中,開始向熟手轉(zhuǎn)變。這個(gè)轉(zhuǎn)變過程具有以下幾個(gè)特點(diǎn):(1)新手只有在參與實(shí)踐的過程中,其真正深刻的學(xué)習(xí)才會(huì)發(fā)生。面對病例(患者)覺得無從下手、無法工作的藥師,原來的實(shí)踐可能只局限于門診藥房、病房藥房等調(diào)劑藥師,或者審方藥師,或者從事血藥濃度監(jiān)測的科研藥師。由于沒有參與實(shí)踐,并沒有發(fā)生深刻的學(xué)習(xí)。(2)新手需要先觀察,做一些力所能及的輔助性工作,才能逐步加大參與力度,完成身份轉(zhuǎn)變。當(dāng)新手做一些輔助性工作時(shí),對于工作中很多細(xì)節(jié)有所體悟,日后一旦自己“挑大梁”,原來干的那些活兒里面的默會(huì)知識(shí)便會(huì)派上用場。(3)新手可以向帶教藥師學(xué)習(xí),也可以向同伴學(xué)習(xí),很多時(shí)候向同伴學(xué)習(xí)甚至是更重要和主要的方式。
熟手階段著重培養(yǎng)在培藥師臨床思維能力。建立床旁PBL教學(xué)模式,讓一組在培藥師對同一患者進(jìn)行病史采集、查體、分析、歸納、提出藥物治療方案、藥物治療監(jiān)護(hù)計(jì)劃等,每個(gè)在培藥師充分提出問題和意見,然后教師進(jìn)行總結(jié)。帶教藥師與在培藥師建立統(tǒng)一的目標(biāo)和行動(dòng)。在治療患者中需要了解患者的疾病狀態(tài)、合并疾病、藥物治療情況、用藥依從性、社會(huì)生活狀況,要讓在培藥師認(rèn)識(shí)到每個(gè)患者都是個(gè)體化的,具有動(dòng)態(tài)性和矛盾性,各種因素都會(huì)影響患者的藥物治療效果。在這一過程中,帶教藥師要注重向在培藥師多提問,與在培藥師多交流,要求在培藥師多聽、多看、多想。在這一過程中,在培藥師需要積累足夠的知識(shí),完善共有的經(jīng)驗(yàn)庫,對于共同事業(yè)產(chǎn)生認(rèn)同,這種認(rèn)同感不斷豐富、發(fā)展。
這是個(gè)自律性極強(qiáng)、習(xí)慣性勤奮的群體。外在行為上,看到早上7 點(diǎn)多到醫(yī)院,8 點(diǎn)查房,然后審核處方、管理患者、解答問題、開展用藥教育、進(jìn)行科學(xué)研究,晚上查資料、寫文章等;內(nèi)在心理上,加強(qiáng)對藥學(xué)事業(yè)的追求,步調(diào)上與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)一致,構(gòu)建臨床思維,具有開闊的視野,能將先進(jìn)的醫(yī)療理念、技術(shù)與自身經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。
實(shí)踐共同體之所以能成為共同體其基礎(chǔ)是具有共同的愿景,成員目標(biāo)、任務(wù)清晰,為完成共同的任務(wù)走到一起。但同時(shí),實(shí)踐共同體中的個(gè)體也有明顯的個(gè)體差異。如果個(gè)體背景在實(shí)踐中與集體相融合,有助于為個(gè)體與共同體提供共享的目標(biāo)和身份,形成共同、一致的行動(dòng)。與此相反,如果個(gè)體背景目標(biāo)與共同體不能達(dá)成一致追求,個(gè)體目的“不純”,例如“鍍金”“結(jié)識(shí)人脈”,對于實(shí)踐的目的不一樣,只是想來旁聽,不想完成實(shí)踐,也不想?yún)⑴c治療管理。即使在培藥師具有合法的資格,但是拒絕使用共同體共同認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)參與實(shí)踐,也是無法進(jìn)行有效學(xué)習(xí)的。
實(shí)踐共同體不僅僅是具有相同興趣愛好的群體,更重要的是共同實(shí)踐以及在此過程中相互介入,形成共同的事業(yè)。在實(shí)踐過程中,在培藥師可能會(huì)產(chǎn)生兩種相反的傾向,第一種是實(shí)踐中過于“消極”,腫瘤臨床實(shí)踐注重案例實(shí)踐,有的在培藥師沒有事先熟悉案例,掌握相關(guān)疾病的治療指南,或者對于藥物不熟悉,在臨床實(shí)踐中無法跟上共同體中其他成員的進(jìn)度,或者發(fā)言跑題,偏離了實(shí)踐中探究的主題,嚴(yán)重耽誤大家的時(shí)間;與此相反的另一種情況是,一些在培藥師過于“積極”,在沒有達(dá)到“熟手”之前,不甘于處在“邊緣性”位置。他們見到臨床案例就迫不及待準(zhǔn)備材料,積極參與臨床討論,但是由于知識(shí)儲(chǔ)備不足等各種原因,不能切中主題,這同樣也減弱臨床實(shí)踐效果。
實(shí)踐共同體的特點(diǎn)之一是建立共同的知識(shí)庫。知識(shí)庫中,知識(shí)的類型可以分為兩類:顯性知識(shí)和默會(huì)知識(shí)。顯性知識(shí)指可以運(yùn)用言語、文字或符號(hào)的方式加以表達(dá)的知識(shí)。此外,還存在另一類不能或很難用言語、文字或符號(hào)表達(dá)的知識(shí)——默會(huì)知識(shí)。
默會(huì)知識(shí)支配著整個(gè)認(rèn)知活動(dòng),是人們獲得顯性知識(shí)的“向?qū)А?。在?shí)踐共同體中,顯性知識(shí)是通過人們學(xué)習(xí)過程獲得的,默會(huì)知識(shí)則是通過身體感官或理性直覺獲得。在實(shí)踐共同體中,顯性知識(shí)主要通過教學(xué)活動(dòng)傳遞,而顯性知識(shí)要獲得,需要默會(huì)知識(shí)的應(yīng)用。在實(shí)踐共同體中,存在著帶教藥師的默會(huì)知識(shí),也存在著在培藥師的默會(huì)知識(shí);既有具體教學(xué)內(nèi)容的默會(huì)知識(shí),又有人文知識(shí)、社會(huì)知識(shí)等有關(guān)的默會(huì)知識(shí);既有帶教藥師學(xué)習(xí)行為的默會(huì)知識(shí),也有師生交往和學(xué)生交往之間的默會(huì)知識(shí)。對于這種大量存在的默會(huì)知識(shí)要給予充分關(guān)注,會(huì)幫助解決實(shí)踐中的教學(xué)難點(diǎn)。帶教藥師幫助在陪藥師反思在實(shí)踐中的默會(huì)知識(shí),使在陪藥師從顯性觀點(diǎn)和想法中分析自己使用的默會(huì)知識(shí)。另外,在實(shí)踐共同體中,也存在其他參與者在實(shí)踐活動(dòng)中大量隨機(jī)的相互交流和切磋。這種相互交流、切磋對于個(gè)體所產(chǎn)生的影響具有以下特征:不能夠詳細(xì)描述,也不能通過制訂一定規(guī)則加以傳遞。這種默會(huì)知識(shí)的傳遞靠的是帶教過程中個(gè)體無批判地模仿被習(xí)得和消化。因此,默會(huì)知識(shí)還具有情境性、文化性和層次性特點(diǎn),是一種無意識(shí)的知識(shí)。
針對在培藥師容易出現(xiàn)的問題,在帶教實(shí)踐中帶教藥師需要引導(dǎo)、強(qiáng)化在培藥師與共同體成員之間的身份認(rèn)同。學(xué)習(xí)不是發(fā)生在個(gè)體中,更主要發(fā)生在參與性框架中,愿景、互動(dòng)學(xué)習(xí)和默會(huì)知識(shí)這3 個(gè)方面是框架的根本,共同體參與更強(qiáng)調(diào)“向心性”參與,以愿景為目標(biāo),互動(dòng)學(xué)習(xí)為手段,默會(huì)知識(shí)為難點(diǎn),在實(shí)踐中利用觀察法、分析法、訪談法提高在培藥師對于實(shí)踐共同體本質(zhì)信念的認(rèn)同,從自發(fā)到自覺完成身份獲得過程。
腫瘤臨床藥師實(shí)踐共同體在培藥師身份的變化是沿著“新手”“熟手”到“老手”的軌跡,從“合法的邊緣性參與者”逐步成為“成熟的實(shí)踐示范者”。國家統(tǒng)一的臨床藥師培訓(xùn)時(shí)間為一年,而藥師的成長不可能在這么短的時(shí)間內(nèi)一蹴而就。因此,培訓(xùn)更側(cè)重于讓在陪藥師認(rèn)識(shí)、理解、習(xí)得身份發(fā)展、成熟的軌跡。一年的學(xué)習(xí)中,重點(diǎn)在于引領(lǐng)“新手”習(xí)得向“熟手”轉(zhuǎn)變的思路與方法,“師傅領(lǐng)進(jìn)門”,后續(xù)的路程還很長。實(shí)踐共同體中在培藥師認(rèn)知的變化,也是一個(gè)螺旋形上升的過程。有效實(shí)踐、有共同的愿景、積極互動(dòng)、默會(huì)知識(shí)的傳遞與領(lǐng)悟貫穿于“新手”到“老手”的成長過程與身份獲得中。