醫(yī)學(xué)微生物學(xué)在不同專業(yè)講授時(shí)的對(duì)策

王春敏，馬淑霞*，李 玥，吳慶田，楊春佳，張 昆，崔 剛，蘇德望

（1.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯 154007；2.佳木斯大學(xué)第一附屬醫(yī)院，黑龍江 佳木斯 154002）

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)中的一門重要學(xué)科，是以控制和消滅感染性疾病及與之有關(guān)的免疫損傷性疾病，達(dá)到保障和提高人類健康為目的的一門課程[1]。該課程在許多醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)均有設(shè)置，只是在不同專業(yè)設(shè)置的學(xué)時(shí)不同。為了遵循教育部“提高人才培養(yǎng)質(zhì)量”的要求，國內(nèi)一線教師嘗試了多種教學(xué)改革模式，并取得了可喜的成績[2-4]。但無論采用哪一種教改模式，該課程涉及的所有教材版本都以“三性兩法”作為編寫提綱。因?yàn)椴煌瑢I(yè)研究和需要解決問題的方向不同，所以，在實(shí)際教學(xué)中，所有教師都會(huì)根據(jù)不同專業(yè)的特點(diǎn)，對(duì)“三性兩法”講授的內(nèi)容各有側(cè)重，目的都是為了學(xué)生可以勝任今后的臨床工作。筆者結(jié)合自己教學(xué)團(tuán)隊(duì)帶教和教學(xué)的經(jīng)歷，將我們?cè)谂R床醫(yī)學(xué)專業(yè)和醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)講授醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的一些想法與大家分享。

1 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的生物學(xué)性狀是認(rèn)識(shí)微生物的基礎(chǔ)

（1）醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的生物學(xué)性狀包括形態(tài)、染色性、抗原結(jié)構(gòu)、抵抗力、培養(yǎng)、生化反應(yīng)及分類等內(nèi)容。其中形態(tài)和染色性可為細(xì)菌鑒定提供形態(tài)學(xué)依據(jù)。培養(yǎng)是研究微生物學(xué)性狀不可缺少的技術(shù)手段，是微生物鑒定的依據(jù)之一，也是細(xì)菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的重要環(huán)節(jié)[5-7]。了解抵抗力可以為尋找合適的消毒滅菌方法和切斷傳播途徑提供幫助。了解生化反應(yīng)為鑒定細(xì)菌提供生化依據(jù)。該部分內(nèi)容量大而繁雜，幾乎都需要死記硬背，是學(xué)生記憶的難點(diǎn)，但鑒于其在醫(yī)學(xué)微生物學(xué)“三性兩法”中的基礎(chǔ)地位，一定要使學(xué)生有這樣的認(rèn)知：無論是哪一個(gè)專業(yè)，對(duì)該部分理論內(nèi)容的學(xué)習(xí)，思想上要重視，行動(dòng)上要刻苦，沒有捷徑可走；只有堅(jiān)持背熟，才能為理解微生物的致病性、微生物學(xué)檢查法和防治原則打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

（2）該部分內(nèi)容的講授在教學(xué)模式上不能一刀切，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生的學(xué)習(xí)應(yīng)結(jié)合就業(yè)需求，需要加強(qiáng)動(dòng)手能力和臨床思維能力的培養(yǎng)，可適當(dāng)縮減這部分內(nèi)容理論學(xué)習(xí)的學(xué)時(shí)，增加實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)。如各種細(xì)菌染色法的實(shí)驗(yàn)教學(xué)中，革蘭染色是區(qū)分革蘭陽性菌與革蘭陰性菌的快捷可靠的方法之一，在患者感染早期的治療中可為醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)用藥提供依據(jù)。因此，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生對(duì)類似于革蘭染色法這樣的基本實(shí)驗(yàn)技能必須熟練掌握，而臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)該部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)可放寬要求，做到懂原理，能在顯微鏡下看到細(xì)菌并會(huì)分辨細(xì)菌即可，應(yīng)著重結(jié)合考研和臨床工作需要，把其作為加強(qiáng)綜合知識(shí)訓(xùn)練和臨床思維能力培養(yǎng)的一個(gè)環(huán)節(jié)即可。

2 醫(yī)學(xué)微生物的免疫性是制訂特異性防護(hù)方法的理論基礎(chǔ)

（1）醫(yī)學(xué)微生物種類眾多，不同病原微生物具有不同的免疫性。這部分內(nèi)容與醫(yī)學(xué)免疫學(xué)知識(shí)點(diǎn)有許多交叉和融合點(diǎn)。如胞內(nèi)寄生菌和病毒以細(xì)胞免疫為主，而胞外寄生菌以體液免疫為主。有些病原微生物（麻疹病毒、破傷風(fēng)梭菌）感染后可獲得終生免疫或持久免疫；有些病原微生物（流感病毒、金黃色葡萄球菌）免疫不持久，易出現(xiàn)再感染；還有些病原微生物（HIV、淋病奈瑟菌）抗原物質(zhì)易變異甚至出現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象（HCV、腦膜炎奈瑟菌）[5-7]。因此，教師在授課過程中應(yīng)該適當(dāng)運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)法或討論式教學(xué)法引導(dǎo)學(xué)生歸納整理相關(guān)知識(shí)點(diǎn)，使學(xué)生能夠理解不同病原微生物為什么需要制訂不同的預(yù)防措施。

（2）隨著醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的發(fā)展，有些病原微生物的抗原成分參與致病過程的現(xiàn)象逐漸被認(rèn)識(shí)，如A 族鏈球菌、結(jié)核桿菌及乙肝病毒等均可引起的Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)，且乙肝病毒感染后還可引起自身免疫損傷，如某些乙肝患者出現(xiàn)的乙肝相關(guān)性腎炎、關(guān)節(jié)炎甚至出現(xiàn)自身抗體等表現(xiàn)[5-7]。病原微生物引起的免疫病理損傷作用在總論及各論部分均有涉及，我們認(rèn)為講解時(shí)最好在各論中重點(diǎn)闡述和橫向比較，使學(xué)生逐漸理解和明白某些病原微生物造成感染性疾病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣的真正原因。

（3）這部分內(nèi)容的講授對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)無疑是重點(diǎn)，最好通過案例講解。醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的很多知識(shí)點(diǎn)還需要其他學(xué)科的知識(shí)融合、補(bǔ)充和支撐。如果只從本學(xué)科角度理解病原微生物，難免會(huì)產(chǎn)生片面甚至錯(cuò)誤的判斷。因此，在學(xué)習(xí)過程中必須對(duì)所有學(xué)科的學(xué)習(xí)都要努力學(xué)透，融會(huì)貫通，還要把相關(guān)學(xué)科知識(shí)相互滲透。重點(diǎn)應(yīng)放在引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)分析及多學(xué)科知識(shí)整合等方面能力的培養(yǎng)上。

3 醫(yī)學(xué)微生物的致病性是掌握發(fā)病機(jī)制、制訂治療方法的指導(dǎo)思想

（1）醫(yī)學(xué)微生物的致病性主要包括致病物質(zhì)、致病機(jī)制和所致疾病三部分內(nèi)容。因此，這部分內(nèi)容一定是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的重點(diǎn)內(nèi)容，只有深刻理解該部分內(nèi)容，并與正在學(xué)習(xí)的病理學(xué)、免疫學(xué)及病理生理學(xué)相關(guān)知識(shí)融合，基本上就能把感染性疾病的發(fā)病機(jī)制理解透徹，也就能推導(dǎo)出感染性疾病的大部分臨床表現(xiàn)及疾病的發(fā)展進(jìn)程，為將來傳染病學(xué)的病程分析和制訂治療策略打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。以腦膜炎奈瑟菌感染引起化膿性腦脊髓膜炎的致病性推導(dǎo)過程為例：腦膜炎奈瑟菌由鼻咽部侵入，依靠菌毛的作用黏附于鼻咽部黏膜上皮細(xì)胞表面，并在局部繁殖，大量繁殖的病菌從鼻咽部黏膜進(jìn)入血流，引起菌血癥或敗血癥，該患者一定出現(xiàn)發(fā)熱，此時(shí)可繼續(xù)引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)已經(jīng)掌握的解剖學(xué)、生理學(xué)及病理學(xué)知識(shí)，推導(dǎo)出：①如果此時(shí)血中細(xì)菌大量繁殖，菌體在裂解時(shí)釋放大量內(nèi)毒素，就可引起微循環(huán)衰竭、內(nèi)毒素休克及DIC。②如果腦膜炎奈瑟菌經(jīng)血流突破血腦屏障到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，引起腦脊髓膜出現(xiàn)化膿性病變時(shí)必有炎性滲出、水腫，引起顱壓升高，必定會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、噴射性嘔吐或頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激癥狀等臨床表現(xiàn)。③因該菌所致的腦脊髓膜化膿性病變，又可推導(dǎo)出患兒出現(xiàn)后遺癥的概率增加。④因嬰幼兒血腦屏障發(fā)育尚未完善，推導(dǎo)出流腦多見于兒童。

（2）如果條件允許，這部分內(nèi)容最好以PBL 方式輔助教學(xué)[8-9]，在教學(xué)中，提供典型感染性疾病的臨床病例，然后提出相應(yīng)的思考題。如該疾病可能由哪些病原微生物引起？臨床上需進(jìn)一步檢查哪些指標(biāo)進(jìn)行證明？怎樣進(jìn)行鑒別診斷？如何進(jìn)行相關(guān)的防治等。學(xué)生分組搜索相關(guān)文獻(xiàn)資料并討論，教師總結(jié)與答疑。通過PBL 教學(xué)法的部分課時(shí)實(shí)踐，可明顯提高學(xué)生的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，在學(xué)習(xí)中也培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。在學(xué)習(xí)過程中逐步體會(huì)只有一系列相關(guān)基礎(chǔ)課程的內(nèi)容交叉融合才能解釋和闡述清楚病原微生物的致病機(jī)制。

（3）這部分內(nèi)容學(xué)習(xí)還可以建議臨床專業(yè)學(xué)生按照某種相同特性，將所有學(xué)過的病原微生物知識(shí)分類記憶。比如，引起食物中毒的細(xì)菌有哪些？引起化膿性病變的細(xì)菌有哪些？引起腹瀉的病原微生物有哪些？引起腦膜炎的病原微生物有哪些？易產(chǎn)生耐藥性的細(xì)菌有哪些？在總結(jié)的過程中，學(xué)生既對(duì)以前學(xué)過的內(nèi)容進(jìn)行了梳理和強(qiáng)化復(fù)習(xí)，又可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)專業(yè)學(xué)生對(duì)于這部分內(nèi)容學(xué)習(xí)要求可適當(dāng)放寬松，比如致病機(jī)制達(dá)到理解程度即可，而利于培養(yǎng)和鑒定細(xì)菌的標(biāo)本采集時(shí)間和方法等必須達(dá)到熟練掌握才可以。

4 醫(yī)學(xué)微生物的檢查法是診斷感染性疾病的重要輔助方法

（1）醫(yī)學(xué)微生物的檢查法最終目的是提供快速準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，指導(dǎo)醫(yī)師合理使用抗生素、抗真菌藥物和抗病毒藥物，達(dá)到治療、控制和預(yù)防傳染病。不同致病微生物的生物學(xué)不同特點(diǎn)，決定了微生物學(xué)診斷方法不同，其服務(wù)于診斷的功能又決定了實(shí)驗(yàn)方法不可過于繁雜和過于耗時(shí)，同時(shí)特異性要強(qiáng)、敏感性要高。因此，檢驗(yàn)方法隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展不斷修正、不斷更新。對(duì)該部分的學(xué)習(xí)絕不可采取死記硬背的方法，要引導(dǎo)學(xué)生從病原微生物的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、獨(dú)特抗原成分或產(chǎn)生的毒素和機(jī)體產(chǎn)生的抗體等方面尋找診斷方法。

（2）標(biāo)本的采集、運(yùn)送和保存方法是檢驗(yàn)的基礎(chǔ)，所以對(duì)不同病原微生物感染檢出率的影響因素要非常清楚才行。例如，同樣是從痰標(biāo)本中檢菌，如懷疑結(jié)核桿菌感染和懷疑肺炎雙球菌感染對(duì)標(biāo)本的處理方法差別很大。另外，不同病原微生物的生物學(xué)特點(diǎn)不同，其微生物學(xué)的檢查方法就不同。雖然病原微生物的診斷方法有多種，但程序大致是一樣的，這部分內(nèi)容的講授要依據(jù)專業(yè)性質(zhì)和微生物的種類分別對(duì)待。如根據(jù)結(jié)核桿菌細(xì)胞壁脂類含量高和代時(shí)較長的特點(diǎn)決定了痰涂片查抗酸陽性細(xì)菌和PCR 方法是臨床常用的診斷方法。而肺炎雙球菌的莢膜特點(diǎn)決定了痰涂片時(shí)，利用革蘭染色即可初步診斷，如果再加上莢膜腫脹實(shí)驗(yàn)和/或菊糖發(fā)酵實(shí)驗(yàn)即可確定診斷。因此，只要引導(dǎo)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生在理解病原微生物分離鑒定程序后，知道用什么方法又快又準(zhǔn)確地鑒定病原微生物，會(huì)正確開出檢驗(yàn)申請(qǐng)單，會(huì)解釋或者會(huì)分析檢驗(yàn)報(bào)告單即可。但對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)來說，除要掌握以上內(nèi)容外，還必須掌握實(shí)驗(yàn)原理、試驗(yàn)方法及清楚哪些因素可能會(huì)影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性及特異性，從多個(gè)環(huán)節(jié)減少影響因素對(duì)結(jié)果的干擾。如采集糞便標(biāo)本檢測(cè)痢疾桿菌，標(biāo)本采集部位、溫度、pH 值和保存時(shí)間對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果均有影響，這就決定檢測(cè)痢疾桿菌的糞便標(biāo)本要取黏液膿血便并要及時(shí)送檢或用含甘油的緩沖培養(yǎng)基來保存標(biāo)本。另外，在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)授課時(shí)，對(duì)于生物安全問題的教育要比臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)要求嚴(yán)格一些[10-11]。

5 醫(yī)學(xué)微生物的特異防治原則是研究和學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的最終目標(biāo)

醫(yī)學(xué)微生物的特異防治原則是醫(yī)學(xué)微生物學(xué)“三性兩法”中最后一項(xiàng)內(nèi)容，它包括預(yù)防和治療兩項(xiàng)內(nèi)容的實(shí)施原則，是運(yùn)用已經(jīng)掌握的病原微生物特性，推導(dǎo)出預(yù)防傳染病的原則和治療感染性疾病的策略；是人類運(yùn)用當(dāng)下掌握的理論基礎(chǔ)知識(shí)和先進(jìn)技術(shù)手段控制和消滅感染性疾病最實(shí)用的指導(dǎo)思想和策略。通過這部分內(nèi)容的學(xué)習(xí)，學(xué)生應(yīng)該清楚對(duì)傳染病的預(yù)防應(yīng)該有哪些預(yù)防原則，如從哪些方面著手預(yù)防，需要群體預(yù)防還是個(gè)體預(yù)防，需要計(jì)劃免疫還是易感人群免疫，需要免疫多少次，免疫保護(hù)可持續(xù)多長時(shí)間，需要主動(dòng)免疫還是被動(dòng)免疫等。關(guān)于治療，因?yàn)樗幚韺W(xué)及相關(guān)臨床專業(yè)課程尚未開設(shè)，所以關(guān)于微生物感染的治療只要清楚治療原則即可，具體治療策略等進(jìn)入臨床專業(yè)課中再詳細(xì)學(xué)習(xí)。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生對(duì)病原微生物的預(yù)防和治療均要求達(dá)到掌握，而醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)學(xué)生只對(duì)預(yù)防達(dá)到掌握程度即可。

醫(yī)學(xué)微生物學(xué)是介于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的重要橋梁課程，與感染性疾病和傳染性疾病密切相關(guān)。通過醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的學(xué)習(xí)，要注重對(duì)學(xué)生能力和素質(zhì)的培養(yǎng)，使學(xué)生掌握病原微生物的生物學(xué)特性與致病性，認(rèn)識(shí)人體對(duì)病原微生物的免疫作用，感染與免疫的相互關(guān)系；了解當(dāng)前微生物學(xué)的新進(jìn)展以及尚未解決的問題，能運(yùn)用醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的基礎(chǔ)理論和基本技能，掌握傳染病及與微生物感染有關(guān)的其他疾病的診斷方法、預(yù)防和治療的基本原則。雖說醫(yī)學(xué)微生物學(xué)的目的如上所說已經(jīng)非常明確，但由于專業(yè)研究和服務(wù)方向不同，學(xué)時(shí)設(shè)置也不同，教學(xué)內(nèi)容不可能做到全覆蓋。因此，筆者教學(xué)團(tuán)隊(duì)認(rèn)為對(duì)病原微生物的“三性兩法”必須根據(jù)不同專業(yè)定位分別有所側(cè)重、有所取舍。