腹部術(shù)后乳糜漏的診斷與治療研究進(jìn)展

萬(wàn)燊燚,鄧烽丞,王佳,張有成

蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，蘭州730030

淋巴管系統(tǒng)是一個(gè)單向的轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，起源于胚胎靜脈[1]，由毛細(xì)淋巴管、集合淋巴管、淋巴干及淋巴導(dǎo)管組成。淋巴管作為蛋白質(zhì)、甘油三酯、免疫細(xì)胞等大分子物質(zhì)和細(xì)胞運(yùn)輸?shù)摹案咚俟贰?，主要?fù)責(zé)維持機(jī)體體液動(dòng)態(tài)平衡、脂質(zhì)吸收和免疫監(jiān)視[2]。乳糜液是一種腸道淋巴液，每日可產(chǎn)生3～5 L，主要由淋巴液、免疫細(xì)胞和乳糜微粒組成，含有大量甘油三酯。乳糜液可通過(guò)腸系膜淋巴管匯集成腸干淋巴管，然后與左、右腰干淋巴管合并到乳糜池中，最后經(jīng)胸導(dǎo)管注入左靜脈角，這一過(guò)程稱為乳糜回流[3]。持續(xù)性乳糜漏可導(dǎo)致機(jī)體丟失大量蛋白質(zhì)、免疫細(xì)胞、脂質(zhì)等物質(zhì)，造成水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力降低、感染風(fēng)險(xiǎn)高、傷口愈合不良、疼痛等[4]。因此，腹部術(shù)后乳糜漏的診斷與治療對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)極其重要?，F(xiàn)將腹部術(shù)后乳糜漏的診斷與治療最新研究進(jìn)展綜述如下。

1 腹部術(shù)后乳糜漏的形成原因

乳糜漏是淋巴漏的一種，當(dāng)腸系膜淋巴管及其上級(jí)淋巴管阻塞或破裂時(shí)，乳糜液回流受阻、中斷，最終導(dǎo)致乳糜液從循環(huán)系統(tǒng)漏出。大量乳糜液積聚在腹腔稱為乳糜性腹水[3]。乳糜性腹水的發(fā)生率0.3%～11.7%[5]。淋巴漏發(fā)生的主要原因是惡性淋巴瘤或其他惡性腫瘤對(duì)淋巴系統(tǒng)侵襲，腫瘤切除術(shù)腹部術(shù)后淋巴漏是其不常見(jiàn)的并發(fā)癥[6]。目前，隨各類手術(shù)及術(shù)中淋巴結(jié)清掃的的普及，手術(shù)損傷已成為導(dǎo)致淋巴漏的主要原因。行淋巴結(jié)清掃術(shù)，尤其是腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)時(shí)，損傷了乳糜池或淋巴管，結(jié)束后未進(jìn)行有效閉合，[7]；分離血管及組織時(shí)過(guò)多損傷了周圍伴行的淋巴管，且損傷后未作徹底的結(jié)扎；手術(shù)時(shí)電刀熱力不足，沒(méi)有使淋巴管完全閉合，增加了術(shù)后乳糜漏發(fā)生的可能性[8]。另外，腫瘤患者術(shù)前化療、術(shù)前蛋白低、大量腹水、腹膜后腫瘤浸潤(rùn)、過(guò)早飲食均為術(shù)后乳糜漏的危險(xiǎn)因素[9]。

2 腹部術(shù)后乳糜漏的診斷

腹部術(shù)后乳糜漏多發(fā)生在術(shù)后患者進(jìn)食48 h內(nèi)，主要臨床癥狀為腹脹、持續(xù)性腹痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、低蛋白血癥等，腹腔引流液可為乳白色。常應(yīng)與胃腸道吻合口漏、腹腔出血、惡性腹水、腹腔炎性滲出等鑒別[10]。

2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 腹腔穿刺及乳糜液檢查是臨床診斷乳糜漏的最常用手段，乳糜漏的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：乳糜液為無(wú)味乳白色液體，乳糜試驗(yàn)陽(yáng)性，經(jīng)蘇丹Ⅲ染色后可見(jiàn)大小不等的橘紅色脂肪滴；比重1.012～1.018，甘油三酯濃度≥110 mg/dL(1.24 mmol/L)，膽固醇濃度<200 mmol/L，蛋白質(zhì)濃度在2.5～7 g/dL之間，葡萄糖濃度<100 mg/dL，細(xì)胞以淋巴細(xì)胞為主。乳糜液中甘油三酯<50 mmol/L、膽固醇>200 mmol/L可診斷為假性乳糜漏[11, 12]。

2.2 影像學(xué)檢查 計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)是臨床診斷乳糜漏的常用影像學(xué)檢查，可確定淋巴管損傷的位置和程度。由于乳糜液密度與大部分腹腔積液相似，難以與其他性質(zhì)腹水區(qū)分[11]，因此影像學(xué)檢查對(duì)乳糜性腹水診斷的特異度較低。但長(zhǎng)時(shí)間仰臥位的患者CT檢查中可見(jiàn)乳糜性腹水的特征性改變“乳糜液平面”[13]，有助于乳糜漏的診斷。

淋巴管造影術(shù)是臨床診斷乳糜漏的金標(biāo)準(zhǔn)，包括經(jīng)足淋巴管造影和超聲介導(dǎo)下結(jié)節(jié)內(nèi)淋巴管造影兩種，將碘油造影劑注射入足部淋巴管或腹股溝淋巴結(jié)內(nèi)，在CT或MRI下動(dòng)態(tài)顯示淋巴管走向及淋巴結(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)，直視下對(duì)缺損淋巴管進(jìn)行定位以及損傷程度進(jìn)行評(píng)估，淋巴管破損部位檢出率為64%～86%，同時(shí)對(duì)乳糜漏還有一定的治療作用[14]。但該方法創(chuàng)傷性大具有一定副作用，可為乳糜漏診斷不明確的患者行進(jìn)一步診斷。

放射性核素淋巴顯像是將含有放射性核素99mTc的示蹤劑注射入皮下或皮內(nèi)，再經(jīng)單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像術(shù)(SPECT)進(jìn)行全身顯像，以監(jiān)測(cè)淋巴液流動(dòng)，評(píng)估示蹤劑轉(zhuǎn)運(yùn)速率、淋巴結(jié)分布、數(shù)量、大小，識(shí)別缺損淋巴管[15]。放射性核素淋巴顯像不會(huì)對(duì)淋巴系統(tǒng)直接造成傷害，所用示蹤劑更安全，具有取代淋巴管造影術(shù)的潛力。

3 腹部術(shù)后乳糜漏的治療方法

目前，臨床對(duì)于腹部術(shù)后乳糜漏的治療方法仍具有爭(zhēng)議性。應(yīng)對(duì)患者耐受性、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，再為患者制定個(gè)體化治療方案。腹部術(shù)后乳糜漏的治療方式可分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要有飲食管理、置管引流、藥物治療。手術(shù)治療主要包括腹腔鏡淋巴管結(jié)扎、腹腔靜脈分流術(shù)和介入治療等。研究[3]發(fā)現(xiàn)，75%以上的腹部術(shù)后乳糜漏患者經(jīng)過(guò)保守治療痊愈，手術(shù)治療并不是治療術(shù)后淋巴漏的首選方法，只用來(lái)治療嚴(yán)重的頑固性淋巴漏[3]。

國(guó)際胰腺外科研究小組按治療過(guò)程將腹部術(shù)后乳糜漏可分為三個(gè)等級(jí)：A級(jí)為無(wú)明顯臨床癥狀，僅需低脂飲食可治愈，不影響患者住院時(shí)間；B級(jí)為需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持、置管引流、藥物等保守治療，治療會(huì)延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間或?qū)е禄颊咴俅巫≡?；C級(jí)為需要經(jīng)淋巴管栓塞、腹腔鏡淋巴管結(jié)扎、腹腔靜脈分流術(shù)等治療，不僅會(huì)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，而且會(huì)加重患者的病情，甚至導(dǎo)致患者死亡[9]。

3.1 保守治療方法 飲食管理是腹部術(shù)后乳糜漏的首選治療方法。術(shù)后乳糜漏的飲食管理方案可分為三種：低脂飲食、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。對(duì)于已經(jīng)確診為乳糜漏而沒(méi)有明顯臨床癥狀的患者可通過(guò)控制飲食減少脂類物質(zhì)攝入，減少乳糜液生成，促進(jìn)淋巴管愈合[9]；對(duì)于癥狀明顯患者首選中鏈脂肪酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，中短鏈脂肪酸經(jīng)腸吸收后直接進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)，在肝內(nèi)快速經(jīng)過(guò)β氧化，為人體提供能量，是人體內(nèi)酮體的主要來(lái)源，并不參與乳糜液形成，不僅能減少乳糜液產(chǎn)生還能增加胃腸道血供、維持胃腸道的正常結(jié)構(gòu)和生理功能[16]；但Pabst等[3]建議在診斷術(shù)后淋巴漏后應(yīng)立即應(yīng)用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。一方面，糾正營(yíng)養(yǎng)消耗和代謝功能障礙，減少乳糜液的產(chǎn)生；另一方面，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)血漿膠體滲透壓，增加腹膜積液吸收。但長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持會(huì)引起胃腸粘膜萎縮、膽汁淤積、敗血癥，甚至多器官衰竭[17]。因此治療頑固性乳糜漏時(shí)應(yīng)盡早使用中鏈脂肪酸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

置管引流和加壓包扎是腹部術(shù)后乳糜漏的臨床常規(guī)操作，不僅能緩解患者臨床癥狀，引流液的性狀和引流量也為臨床上評(píng)估疾病進(jìn)展提供有效證據(jù)。持續(xù)負(fù)壓引流比普通引流更有效，負(fù)壓吸引使創(chuàng)面邊緣收縮增加周圍組織間壓力和血流灌注，減少淋巴液漏出，加速肉芽組織的生長(zhǎng)，利于傷口的愈合[18]。當(dāng)滿足以下條件時(shí)可拔出引流管：腹脹、腹痛、呼吸困難等癥狀消失，引流液清亮<10 mL/d，影像學(xué)檢查無(wú)腹腔積液。

當(dāng)患者臨床癥狀明顯或乳糜液引流量≥100 mL，在控制飲食同時(shí)應(yīng)給予藥物治療。奧曲肽和銅綠假單胞菌注射液是治療乳糜漏有效藥物。奧曲肽是生長(zhǎng)抑素類似物，是目前治療術(shù)后乳糜漏的常用藥物，確診后1～2周內(nèi)應(yīng)用最有效[19]。雖然早在1990年生長(zhǎng)抑素就被用來(lái)治療術(shù)后胸導(dǎo)管損傷[20]，但其具體作用機(jī)制目前尚不清楚。有學(xué)者[21]認(rèn)為，生長(zhǎng)抑素可直接作用于胰腺和胃腸道，減少消化液的分泌，抑制胃腸道和胰腺肽類激素分泌以及胃腸道蠕動(dòng)，從而使淋巴液產(chǎn)生和腸道吸收減少；同時(shí)，收縮血管和淋巴管管平滑肌、抑制血管擴(kuò)張激素的分泌，減少淋巴液流量。但長(zhǎng)期使用奧曲肽可導(dǎo)致患者發(fā)生糖代謝紊亂和繼發(fā)性膽囊結(jié)石[22]，在臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)。

銅綠假單胞菌注射液是一種生物制劑，主要成分是銅綠假單胞菌—甘露糖敏感血凝菌毛株 (PA-MSHA菌株) ，已廣泛應(yīng)用于乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肝癌等惡性腫瘤的輔助治療[23]。后續(xù)研究[24]發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌注射液對(duì)惡性體腔積液和頑固性淋巴漏具有良好療效，其治療機(jī)制目前尚不明確，可能與PA-MSHA菌株激活免疫細(xì)胞釋放大量細(xì)胞因子，以及促使創(chuàng)面產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥形成局部粘連加快小淋巴管的閉合相關(guān), 從而達(dá)到創(chuàng)面愈合的目的。在術(shù)中創(chuàng)面噴灑銅綠假單胞菌制劑可有效預(yù)防乳糜漏的發(fā)生[25]。

3.2 手術(shù)治療方法 絕大多數(shù)腹部術(shù)后乳糜漏患者可經(jīng)過(guò)保守治療后治愈，目前對(duì)于術(shù)后乳糜漏患者的手術(shù)指征尚未達(dá)成共識(shí)。Merrigan等[26]建議在乳糜漏保守治療期間出現(xiàn)代謝紊亂等并發(fā)癥、出現(xiàn)時(shí)間超過(guò)2周或1周后乳糜液超過(guò)1 000 mL時(shí)應(yīng)盡快行手術(shù)干預(yù)。腹腔鏡下淋巴管結(jié)扎術(shù)是常用術(shù)式，術(shù)前先行淋巴管造影術(shù)或放射性核素淋巴顯像對(duì)乳糜漏進(jìn)行定位，術(shù)中找到破損的淋巴管對(duì)其進(jìn)行修補(bǔ)或結(jié)扎后，對(duì)創(chuàng)面可噴灑醫(yī)用蛋白膠和填塞明膠海綿[3]；伴有門脈高壓癥患者可選擇經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(TIPS)，降低門靜脈壓力、改善腹部淋巴液回流狀況，有利于淋巴管的閉合[11]；腹腔—靜脈分流術(shù)利用Denver轉(zhuǎn)流管將腹腔乳糜液回流入頸內(nèi)靜脈，可以改善患者營(yíng)養(yǎng)和免疫狀況，但易發(fā)生轉(zhuǎn)流管阻塞、心肺衰竭、敗血癥、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，不建議使用[27]；淋巴靜脈吻合術(shù)將斷裂淋巴管與附近的靜脈相吻合，將淋巴液重新導(dǎo)向靜脈循環(huán)，已成為四肢淋巴水腫首選手術(shù)治療，但較少用于腹部乳糜漏治療[28]。

淋巴管造影術(shù)在臨床上對(duì)乳糜漏具有診斷和治療雙重作用，當(dāng)?shù)庥驮煊皠┑竭_(dá)淋巴管破損部位時(shí)可產(chǎn)生炎性反應(yīng)，使肉芽組織增生，有利于淋巴管閉合[14]。當(dāng)造影過(guò)程中發(fā)現(xiàn)淋巴管破裂較大時(shí)，在進(jìn)行精確定位后可進(jìn)一步行淋巴管栓塞術(shù)，術(shù)后引流液變清、引流量<200 mL則視為栓塞成功，治療有效率可達(dá)89%，造影期間要嚴(yán)防碘油外滲、肺泡內(nèi)出血、肺栓塞、碘油過(guò)敏等并發(fā)癥的發(fā)生[29]。淋巴管造影術(shù)及栓塞術(shù)的微創(chuàng)性和有效性，可以避免再次手術(shù)和圍手術(shù)期并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，建議在手術(shù)治療前先行淋巴管造影術(shù)和栓塞術(shù)。

綜上所述,腹部術(shù)后乳糜漏是腹部手術(shù)并發(fā)癥之一，發(fā)病率較低，多為術(shù)中損傷淋巴管而未妥善處理所致。腹部術(shù)后乳糜漏可造成患者水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫缺陷等一系列癥狀，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。腹腔穿刺及乳糜液檢查是臨床診斷乳糜漏的最常用手段，影像學(xué)檢查也有助于腹部術(shù)后乳糜漏的確診。多數(shù)患者可經(jīng)過(guò)飲食管理、置管引流、藥物治療后治愈，而經(jīng)保守治療無(wú)效的患者則考慮介入和手術(shù)探查, 若手術(shù)縫扎和淋巴管靜脈吻合術(shù)失敗可考慮行腹腔分流術(shù)。