慢性腎臟病“腎陽虛”證候與生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性研究＊

楊 濤，高 坤，焦婷婷，張新雪，趙宗江

（北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 北京 102488）

慢性腎臟?。–hronic Kidney Disease，CKD）指存在腎損害或腎功能下降,且持續(xù)時間≥3個月并逐漸喪失腎功能的疾病,其具體表現(xiàn)為:病理異常;血或尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常;患者早期一般無明顯癥狀，患病后期逐漸出現(xiàn)下肢水腫、疲倦、食欲不振等癥狀。2012年柳葉刀雜志刊登我國CKD流行病學(xué)調(diào)查顯示：成年人群中CKD的患病率為10.8%，預(yù)估已有成年慢性腎臟病患者1.2億，而其知曉率僅為12.5%[1]。劉氏[2]等對中國成人CKD患病率進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，中國成人CKD粗患病率為13.4%，白蛋白尿、腎功能下降、血尿癥狀出現(xiàn)率分別為8.0%、2.4%和4.4%。朱氏[3]等應(yīng)用納入國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心40759例腎活檢病理診斷分析近12年來腎臟疾病譜的構(gòu)成特征及其變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn):繼發(fā)性腎小球腎炎（SGN）比例上升,原發(fā)性腎小球腎炎中IgA腎病最為常見;膜性腎病（MN）比例明顯升高,以青少年患者居多;糖尿病腎?。―N）、腎淀粉樣變性、高血壓腎損害和單克隆免疫球蛋白沉積?。∕IDD）等腫瘤代謝性疾病的比例呈明顯上升趨勢。

一般CKD發(fā)病過程，細(xì)胞、體液免疫都參與其中。其細(xì)胞免疫機(jī)制主要在于T細(xì)胞參與腎臟免疫損傷過程及在腎源性免疫反應(yīng)中的調(diào)節(jié)作用；而體液免疫損傷機(jī)制包括在組織原位形成免疫復(fù)合物、免疫復(fù)合物沉積、補(bǔ)體活化及其對免疫復(fù)合物、凋亡細(xì)胞的清除作用等[4-5]。既往研究認(rèn)為CKD和急性腎臟損傷（Acute kidney injury，AKI）無相關(guān)性，現(xiàn)今CKD被認(rèn)為是發(fā)展新急性腎臟損傷的主要危險因素，而AKI又可導(dǎo)致或加速慢性和終末期腎臟疾病，二者形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致腎功能逐步下降[6-7]。

中醫(yī)學(xué)中關(guān)于“腎陽虛”證的論述自西漢至近代以來，對其證候要素的認(rèn)識逐步深刻、完善?，F(xiàn)代中醫(yī)藥工作者依據(jù)中醫(yī)典籍論述以及CKD患者的臨床表現(xiàn)，將二者聯(lián)系起來后進(jìn)行了眾多研究。由于當(dāng)前CKD患病率持續(xù)增高，知曉率偏低，且臨床中關(guān)于CKD的特異性檢測指標(biāo)尚欠缺，而中醫(yī)藥在防治CKD中又有不可替代的作用，因此將CKD相關(guān)生物學(xué)指標(biāo)與中醫(yī)證候要素相結(jié)合進(jìn)行研究總結(jié)，對于揭示CKD病程與“腎陽虛”證候要素聯(lián)系具有重要意義。

1 中醫(yī)對“腎陽虛”證候要素的認(rèn)知

歷代醫(yī)家對“腎陽虛”證均有不同的見解及認(rèn)識?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中《素問·臟氣法時論篇》曰“腎病者,腹大脛腫、喘咳身重、寢汗出憎風(fēng)；虛則胸中痛、大腹小腹痛、清厥、意不樂”。因腎陽虛衰,溫煦失職,可出現(xiàn)腹部大、小腿腫、身重等表現(xiàn)。《素問·至真要大論篇》中“諸寒收引,皆屬于腎”,這是對腎陽虛病機(jī)的高度概括。《傷寒雜病論》中《辨少陰病脈證并治第十一》曰“若小便色白者，少陰病形悉具。小便白者，以下焦虛有寒，不能制水，故令色白也?！睆堉倬罢J(rèn)為此屬下焦腎陽虛有寒，不能化氣制水，故尿色發(fā)清，而且羅列條文論述相關(guān)治法，“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當(dāng)灸之，附子湯主之?！薄吧訇幉?，二三日不已，至四五日…此為有水氣，其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！眲?chuàng)制了眾多沿用至今的方劑：如五苓散、苓桂術(shù)甘湯等。

孫思邈在《備急千金要方》中即有腎虛寒病證診斷“左手尺中,神門以后,脈陰陽虛者,…下重足腫不可以按地,名曰腎虛寒也”,“右手尺中,神門以后,…足寒,上重下輕,行不可按地。小腹脹滿,上搶胸痛引脅下,名曰腎虛寒也”。明代趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》對腎陽虛的多種證候表現(xiàn)做了詳細(xì)描述：“腎中無火…或為喘脹，或為咳噦，或為不寐，或為不食”。張景岳認(rèn)為尿頻、呃逆、關(guān)格等病證的發(fā)生均責(zé)之于“命門火衰”。近代著名醫(yī)家蒲輔周認(rèn)為：“腎陽虛,則陽痿,下汗出,腰酸腳弱,畏寒,遺尿?！庇纱?，關(guān)于“腎陽虛”的證候要素即溫煦失職、腰府失養(yǎng)、髓?？仗?、生殖減退、水液泛濫、陽虛失納、陽浮于上、格陽于外、沖氣上逆、沖任不調(diào)等多種特征在中醫(yī)學(xué)中基本成型。

中醫(yī)典籍中并無慢性腎臟病這一名稱記載，但依據(jù)其各類臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)家將其歸于“水腫”、“關(guān)格”“腰痛”等病證范疇，當(dāng)代中醫(yī)名家對此也有所認(rèn)識。呂仁和教授[8]根據(jù)中醫(yī)學(xué)對慢性疾病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律（虛、損、勞、衰）出發(fā)，發(fā)病過程以“微型癥瘕”逐漸形成為特點；杜雨茂教授[9]認(rèn)為CKD的發(fā)生，多與肺、脾、腎、肝、三焦功能失調(diào)有關(guān)，“內(nèi)外合邪”是最主要的發(fā)病特點；聶莉芳教授[10]治療CKD注重氣血陰陽及臟腑辨證，注重調(diào)理、固護(hù)脾胃；張炳厚教授[11]認(rèn)為CKD以虛證居多,主要分為腎陰虛和腎陽虛證,治療上倡導(dǎo)“善補(bǔ)陽者必欲陰中求陽,善補(bǔ)陰者必欲陽中求陰”,主張“培其不足,不可伐其有余”,重視滋補(bǔ)腎陰,強(qiáng)調(diào)陰中求陽。由此，從歷代醫(yī)家及當(dāng)代名家對于CKD的認(rèn)識中可以看出，其與“腎陽虛”證存在很多聯(lián)系，但關(guān)于二者間的具體相關(guān)性還要進(jìn)行更深入的研究。

2 慢性腎臟病生物學(xué)評價指標(biāo)

2.1 臨床生化指標(biāo)

美國腎臟基金會(NKF)KDOQI工作組在2002年制定了關(guān)于CKD的定義以及具體分期標(biāo)準(zhǔn)[12]。2005年國際腎臟病組織KDIGO又對CKD的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修改，隨后向世界各國推廣，并且在2012年組織工作組制定了CKD臨床實踐指南[13-14]。根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，我國的CKD篩查防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)為：(1)白蛋白尿[AER≥30 mg·24 h-1；ACR≥30 mg·g-1(或≥3 mg·mmol-1)]；(2)尿沉渣異常；(3)腎小管相關(guān)病變；(4)組織學(xué)異常；(5)影像學(xué)所見結(jié)構(gòu)異常；(6)腎移植病史，腎小球濾過率（GFR）下降[eGFR＜60 mL∕(min·1.73 m2)][15]。

因此，臨床常用主要為腎功能指標(biāo)（尿蛋白、血清尿素、血肌酐等）評價其病情。一般情況下尿液中不含或只含微量尿蛋白（proteinuria），若腎臟出現(xiàn)病變，蛋白質(zhì)流經(jīng)腎臟時會因腎臟濾過功能受損丟失。血肌酐（Serum creatinine,Scr）為人體肌肉代謝產(chǎn)物，其代謝主要通過不可逆非酶脫水反應(yīng)形成肌酐，后經(jīng)腎小球濾過，腎小管內(nèi)吸收較少，大部分隨著產(chǎn)生的尿液排出體外。血清尿素（BUN）為人體蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物，其在人體內(nèi)代謝途徑主要為腎小球濾過后隨尿液排出體外，若腎功能下降，腎小球濾過率降低，血液中BUN濃度增加。

血β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）是一種內(nèi)源性低分子量蛋白，由淋巴細(xì)胞以及大多數(shù)有核細(xì)胞分泌產(chǎn)生，在免疫應(yīng)答中起重要作用，極易通過腎小球濾過膜，濾過后大部分被近曲小管重吸收和降解。尿酸（Uric acid，UA）是體內(nèi)嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排泄，其中98%在近曲小管中段又被分泌到腎小球腔內(nèi)，最終6%-10%尿酸排出體內(nèi)。

2.2 分子學(xué)指標(biāo)

近年來，組學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，基因組學(xué)(genomics)、蛋白質(zhì)組學(xué)（proteomics）、代謝組學(xué)(metabonomics)，通過運用液相、質(zhì)譜聯(lián)合等先進(jìn)技術(shù)從基因、蛋白質(zhì)、代謝物等各個層面對各類疾病進(jìn)行研究，揭示其內(nèi)在本質(zhì)?；诮M學(xué)技術(shù)的優(yōu)勢及創(chuàng)新，有部分研究對CKD與部分指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了研究。

張氏[16]選擇7例CKD患者應(yīng)用MDRD公式計算GFR水平并應(yīng)用人類細(xì)胞因子抗體芯片，檢測各組尿液進(jìn)行定量分析后發(fā)現(xiàn)：CKD患者尿液中細(xì)胞因子表達(dá)水平與正常對照組相比，有明顯差異，和疾病所處階段有一定的關(guān)系，并初步發(fā)現(xiàn)MCP-1、TNF-α和VEGF等有可能作為尿液生物學(xué)標(biāo)記物監(jiān)測CKD進(jìn)程。陳氏[17]運用代謝組學(xué)對健康人群、CKD3期患者尿液進(jìn)行代謝組全譜分析，結(jié)果表明對照組與CKD 3期組存在較顯著差異，包括Phenylacetic acid（苯乙酸）、N-Heptanoylglycine（N-庚酰甘氨酸）等18個指標(biāo)。

3 “腎陽虛”證與生物學(xué)指標(biāo)相關(guān)性研究

3.1 “腎陽虛”證相關(guān)研究

20世紀(jì)60年代，沈自尹[18-19]院士團(tuán)隊就已發(fā)現(xiàn)尿17羥皮質(zhì)類固醇與“腎陽虛”證有密切聯(lián)系并就其相關(guān)性進(jìn)行了研究。近年來，有眾多研究[20-22]對“腎陽虛”證候進(jìn)行了探究，并將甲狀腺軸、腎上腺軸、性腺軸功能指標(biāo):如甲狀腺素T3，T4水平，促甲狀腺激素，皮質(zhì)酮、睪酮、雌二醇等作為相關(guān)動物模型的評價指標(biāo)。

宋氏[23-25]等研究補(bǔ)腎中藥對腎陽虛大鼠下丘腦-垂體-腎上腺軸、鈣調(diào)素mRNA表達(dá)以及CaMPKⅡ的影響發(fā)現(xiàn)：補(bǔ)腎中藥可能通過調(diào)整下丘腦-垂體-腎上腺軸活性發(fā)揮作用。許氏[26]等研究淫羊藿總黃酮對腎陽虛大鼠下丘腦-垂體-甲狀腺軸內(nèi)分泌功能及鈣調(diào)蛋白基因表達(dá)的影響，發(fā)現(xiàn)淫羊藿總黃酮可以促進(jìn)模型大鼠甲狀腺激素分泌,其中大劑量組可抑制促甲狀腺激素分泌,且對模型大鼠下丘腦、甲狀腺組織中鈣調(diào)蛋白基因的表達(dá)有顯著抑制作用。劉氏[27]等研究右歸丸對氫化可的松所致腎陽虛動物模型下丘腦-垂體-性腺軸的影響，發(fā)現(xiàn)右歸丸能顯著提高模型大鼠的睪酮含量。這些研究都從部分生物指標(biāo)角度對“腎陽虛”證候進(jìn)行了不同的闡釋和探究。

3.2 慢性腎臟病“腎陽虛”證相關(guān)研究

關(guān)于CKD與“腎陽虛”證的相關(guān)性在臨床研究中主要體現(xiàn)于部分生物學(xué)指標(biāo)。王氏[28]利用尿液蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)尋找CKD早期診斷及監(jiān)測疾病進(jìn)展的蛋白標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)：整個過程主要涉及細(xì)胞新陳代謝過程、生物學(xué)調(diào)控、刺激應(yīng)答等，分子功能主要包括蛋白結(jié)合、催化活性、酶活性、受體活性及分子轉(zhuǎn)導(dǎo)活性等。葉氏[29]運用代謝組學(xué)對CKD4期進(jìn)展風(fēng)險因素研究發(fā)現(xiàn)：CKD4期進(jìn)展組發(fā)現(xiàn)8種特異性生物標(biāo)志物，其代謝途徑跟氨基酸和脂質(zhì)代謝途徑失調(diào)可能有關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)LysoPE標(biāo)志物與eGFR下降可能呈正相關(guān)，12－Ketodeoxycholic acid與eGFR下降可能為負(fù)相關(guān)性。

倫氏[30]利用代謝組學(xué)、系統(tǒng)生物學(xué)方法，對CKD3-5期患者血液標(biāo)本代謝組學(xué)指紋圖譜分析后發(fā)現(xiàn)：CKD脾腎陽虛證、脾腎氣虛證可能標(biāo)志物為：十八烷酸、辛?；憠A等14個指標(biāo)。林氏[31]等用血清蛋白質(zhì)組學(xué)對糖尿病慢性腎臟疾病致病因子和早期診斷指標(biāo)進(jìn)行探索發(fā)現(xiàn)：MASP2、前凝血酶原、Igα1鏈C區(qū)段等與CKD的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，由此認(rèn)為臨床血清蛋白質(zhì)組學(xué)可作為CKD診斷有效的研究手段。謝氏[32]對CKD4期不同證候及證候演變過程中脂質(zhì)代謝物異常分析后得出結(jié)論：脾腎氣虛兼濕濁瘀阻證、脾腎氣虛、濕濁瘀阻兼濕熱證的發(fā)展伴隨eGFR降低,兩組證候潛在脂質(zhì)標(biāo)志物主要是溶血性磷脂、磷脂和鞘脂。

趙氏[33]采用回顧性方法研究老年CKD3-5期患者中醫(yī)證型分布規(guī)律，及其與年齡、性別、CKD分期、血清肌酐、尿素氮等客觀指標(biāo)的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)本虛證患者與血尿酸水平有相關(guān)性，且與血脂水平密切相關(guān)，而陰陽兩虛證患者血尿酸平均水平最高。魯氏[34]等探討血清抗M型磷脂酶A2受體抗體與特發(fā)性膜性腎病脾腎陽虛證關(guān)聯(lián)性,結(jié)果發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛組患者的年齡、血清anti－PLA2R、血清球蛋白均顯著高于非脾腎陽虛組；且脾腎陽虛組血清anti－PLA2R與血清球蛋白呈正相關(guān)。潘氏[35]等采用橫斷面研究，收集共108例CKD3期（原發(fā)性腎小球疾?。┗颊呦嚓P(guān)臨床資料后發(fā)現(xiàn)：CKD3期患者舒張功能減退和心臟結(jié)構(gòu)改變已較普遍，部分患者存在心肌肥厚。孟氏[36]等觀察慢性腎臟病3、4期伴骨質(zhì)疏松患者90例，測定ALP、TRACP-5b、PINP等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TRACP-5b、PINP、β-CTX可以辨別CKD3、4期分期，也可作為伴有骨質(zhì)疏松患者氣滯血瘀證與其他證型的客觀指標(biāo)。

李氏[37]等對284例慢性腎臟病患者臨床資料進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)：本虛兼邪實證較單純本虛證蛋白尿、低蛋白血癥及高脂血癥較為嚴(yán)重，而就腎功能受損程度來看，脾腎陽虛證患者最重。莫氏[38]等回顧性分析老年人原發(fā)性腎小球疾病中醫(yī)證型與腎臟病理關(guān)系，發(fā)現(xiàn)脾腎陽虛證患者肌酐、24h尿蛋白、總膽固醇水平相較于其他證型患者水平更高，血漿白蛋白水平更低。

上述臨床研究通過運用組學(xué)技術(shù)、回顧性研究等手段將CKD與“腎陽虛”證建立一定聯(lián)系，將其中可能存在的關(guān)系做出闡釋，研究所得的結(jié)論對于CKD臨床觀測以及與中醫(yī)證候要素聯(lián)系具有一定借鑒意義。

4 總結(jié)與展望

當(dāng)前，CKD及其并發(fā)癥的防治給世界各國衛(wèi)生保健系統(tǒng)帶來了巨大挑戰(zhàn)。劉志紅院士[39]提出從改善對CKD認(rèn)知，降低CKD風(fēng)險因素、提高對CKD病因和并發(fā)癥的理解等方面去應(yīng)對。由于CKD病因多樣化,發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,目前還未有可用于早期診斷、預(yù)測疾病進(jìn)展的生物標(biāo)志物,陳香美院士[40]提出應(yīng)采用高通量、高靈敏度的組學(xué)檢測手段對代謝物系統(tǒng)分析,對于篩選及鑒定新型的CKD生物標(biāo)志物具有重要意義。

雖然已有部分研究對于CKD“腎陽虛”證與生物指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了探究，但仍然停留在普遍常見的生化指標(biāo)等較為片面、獨立的階段，還不能把CKD“腎陽虛”證候與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各類生物指標(biāo)有機(jī)結(jié)合。近年來，大數(shù)據(jù)、大樣本臨床研究等方法已經(jīng)凸顯出其超前的研究價值，組學(xué)技術(shù)更能夠全面地研究評價各類生物樣本，這與中醫(yī)學(xué)中的“整體觀”不謀而合，從整體水平研究生物個體將能更好地把握發(fā)展趨勢，對于疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)程進(jìn)行有效調(diào)控，進(jìn)而達(dá)到“天人合一”的境界。如部分研究得出的相關(guān)代謝組學(xué)指標(biāo)可能作為尿液中的生物學(xué)標(biāo)記物來監(jiān)測CKD進(jìn)程、以及蛋白組學(xué)指標(biāo)可能作為檢測、干預(yù)靶點，這些對于CKD“腎陽虛”證候指標(biāo)篩選都具有一定借鑒意義。同時，在臨床研究中所得的結(jié)果可與相關(guān)動物模型的評價相印證，通過將現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的檢測手段與技術(shù)和中醫(yī)證候相結(jié)合，能夠更好地闡釋“腎陽虛”證候內(nèi)涵，為慢性腎臟病“腎陽虛”證辨證標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范化研究提供理論基礎(chǔ)，為中醫(yī)證候?qū)W本質(zhì)研究奠定一定基礎(chǔ)。