中醫(yī)藥治療小兒腸系膜淋巴結炎相關性腹痛的研究進展＊

李小蘭，陳宗禮，吳澤湘，彭馨

（1.遵義醫(yī)科大學人文醫(yī)學研究中心 遵義 563006；2.遵義醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院 遵義 563002 3.貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 貴陽 550001）

1 小兒腸系膜淋巴結炎概況

小兒腸系膜淋巴結炎，又稱Brennemann綜合癥，是引起小兒腹痛最常見病因之一[1-3]。臨床上以反復發(fā)作性腹痛為主癥，部位以臍周及右下腹居多，好發(fā)于兒童和青少年，其中7歲以下兒童最多；本病易反復發(fā)生，病程纏綿，常致小兒再發(fā)性腹痛（RAP），因此，常降低患兒生活質(zhì)量，嚴重影響其生長發(fā)育和身心健康。隨著高頻超聲的臨床應用，本病的臨床檢出率也呈顯著上升趨勢[4-6]。

近年來眾多研究表明[1,7-17]，祖國醫(yī)學以整體觀念為指導，遵循辨證論治，運用中藥等手段調(diào)節(jié)患兒整體狀態(tài)，具有療效明顯、復發(fā)率較低、病程較短及不良反應較少等優(yōu)勢，另中醫(yī)藥治療該病的方法也多種多樣，為總結經(jīng)驗更好地指導臨床治療，現(xiàn)將中醫(yī)藥治療該病的臨床研究綜述如下。

2 病因病機

2.1 祖國醫(yī)學對本病的認識

2.1.1 古代醫(yī)家對本病的認識

祖國醫(yī)學中并無小兒腸系膜淋巴結炎之病名，僅記載有相關癥狀，根據(jù)其以腹痛為主癥，故祖國醫(yī)學中多將其歸屬于“腹痛”的范疇?！秲?nèi)經(jīng)》中最早記錄腹痛，但直到明朝，才專設“腹痛”之病名，“痛在胃脘之下，臍之四旁，恥骨毛際之上，名曰腹痛”，此中醫(yī)標準一直沿用至今[18]。

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·舉痛論》說：“寒邪客于胃腸之間，……小絡引急，故痛。熱氣留于小腸，腸中痛，故痛而閉不通也。”提出疼痛總的病機為“不通則痛”和“不榮則痛”?！端貑枴け哉撈分小帮嬍匙员?，腸胃乃傷。過食生冷，……而發(fā)腹痛?；蝽承晾庇湍?，阻滯氣機，腹痛由生?！标U明了暴飲暴食、恣食辛辣油膩及過食生冷之品，皆易邪留中焦脾胃，氣機升降失司而發(fā)腹痛。

隋朝巢元方所著《諸病源候論》一書中，將“小兒腹痛”單列論述，指出臟腑虛寒、外感寒邪、痰濕阻滯等有關，如“小兒腹痛，多由冷熱不調(diào)，冷熱之氣與臟腑相擊，故痛也?！?/p>

在《小兒藥證直訣》一書中，雖然沒有單一論述“腹痛”，但受兒科大家錢乙“小兒臟腑嬌嫩、形氣未充”思想的影響，指出了脾胃虛損及其所致病理產(chǎn)物乃致病之關鍵，重視臟腑辨證論治，強調(diào)治療本病重在從脾胃論治，如白術散、異功散為主要代表方劑。

2.1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對本病的認識

朱珊等[7]認為，小兒每受邪之后，且常飲食不節(jié)，加之具有脾常不足的生理特性，強調(diào)其根本仍責之于脾胃功能受損，中焦氣機升降失司。其部位主要在脾胃與腸。陳禧等[8]認為，本病常因復感外邪且邪毒留戀，進而下迫于腸，與痰食濕互結；或肝郁氣滯、脾胃虛弱等因素致食濕痰熱搏結腸間，氣滯瘀阻影響氣血運行，氣不暢則不通而痛，血不養(yǎng)則不榮而痛。張巧鳳等[9]認為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能不足，易于感受外邪，脾常不足，易聚濕生痰，復感外邪，邪雍氣滯，痰氣交阻，結于腹部，不通則痛，則生此病。辯病位在脾及腸胃。董繼業(yè)等[10]認為，本病常因外感時邪、過多攝入肥甘厚味及用藥不當?shù)日T發(fā)。許尤佳教授[11]認為小兒脾常不足乃本病發(fā)生的根源，痰濕、氣滯、血瘀為其癥結之所在，本虛標實常使本病易于反復、難以根治。治療上提倡以健脾化濕，行氣化瘀為法，以求標本兼顧，扶正祛邪；化濕、行氣化瘀在于解除其痰濕、氣滯及血瘀之互結，治邪實以祛除其癥結。羅笑容[12]認為本病乃因小兒脾胃虛弱、肝旺氣機不暢所致，因此強調(diào)治宜健脾理氣以助脾胃復轉(zhuǎn)健運；其標為濕熱內(nèi)蘊、痰飲互結，治宜清熱祛濕解毒、化痰化瘀以消痰火之氣。但需注意，化濕勿過用苦寒攻伐，消食不可用峻消通導，須顧護其正氣，勿傷其脾胃根本[12]。

由此可見，關于本病的病因病機，無論古今醫(yī)家們也不盡一致，但據(jù)文獻報道顯示，絕大多數(shù)認為其總的病因有三類：不外乎內(nèi)因、外因以及不內(nèi)外因；其中內(nèi)因主要有情志失調(diào)、臟腑虛損等，外因以寒、暑、濕居多，不內(nèi)外因以蟲積為主[19]。根據(jù)本病的臨床發(fā)病特點，結合小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外功能不足，肺、脾常不足等生理特性，每當外感時邪，或飲食不節(jié)時，邪雍氣滯，痰氣交阻，結于腹部，不通則痛[20]。其共同的病機為痰、濕、食交結瘀阻腸道，氣機不利，氣血運行受阻，不通則痛[21]。本病的發(fā)生乃諸多因素共同作用之結果，但內(nèi)因以臟腑虛損為主，脾胃最為常見；外因以寒、暑、濕居多，其中以脾虛濕盛證最常見。脾失健運是小兒腸系膜淋巴結炎發(fā)病的重要環(huán)節(jié)；脾失健運，痰濕中生，中焦氣機紊亂致腑氣不通，不通則痛；同時易出現(xiàn)氣滯、濕、熱、血瘀等病理產(chǎn)物，最終表現(xiàn)出虛實夾雜之征象。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學對小兒腸系膜淋巴結炎的認識

對于本病的發(fā)生發(fā)展，目前認為是由多種致病因素的相互參與、共同作用的結果。

2.2.1 感染因素

近年來，雖現(xiàn)代醫(yī)學對本病的病因病機研究取得很大進展，但仍未完全明確；目前相關研究表明[22-23]，感染居首位，細菌與病毒、肺炎支原體（MP）及寄生蟲等都共同參與該病的發(fā)生發(fā)展。

（1）細菌與病毒

細菌與病毒感染均可引起本病的發(fā)生，但以病毒最為多見，而細菌較為少見。相關文獻報道[22-23]，其常見的病毒有柯薩奇病毒B1和B5、?？刹《?和4，腺病毒、EB病毒等，其中又以柯薩奇病毒B1和B5占多數(shù)。細菌感染中以溶血性鏈球菌最為多見，金葡菌次之，也有報道稱耶爾森菌[24]、空腸彎曲菌、沙門桿菌等。

（2）肺炎支原體（MP）

近年來有學者研究表明，3歲以上兒童腸系膜淋巴結炎與MP感染有一定的相關性[25]。

（3）腸道寄生蟲

也有學者認為該病與腸道炎癥和寄生蟲（如血吸蟲、阿米巴原蟲）有關[26]。

2.2.2 其他因素

（1）過敏反應

有學者認為本病或是對食物（如蛋白、雞蛋或是花生等）過敏所致[26]。當今人們飲食結構及生活環(huán)境發(fā)生了巨大變化，兒童過敏所誘發(fā)的腹痛越來越受到臨床醫(yī)生的重視。

（2）寒冷刺激

或是局部受涼，導致腸壁缺血；或是交感神經(jīng)興奮致腸蠕動紊亂有關[27]。

（3）飲食不潔如某些食品添加劑

本病還可能與小兒飲食中的某些食品添加劑有關，如部分膨化食品、含食品添加劑的食物與飲料[28]。

（4）精神心理因素異常

有學者認為由于本病易反復發(fā)作，常致再發(fā)性腹痛[3,29]；同時抗生素的反復使用易導致患兒機體抵抗力下降，增加二重感染機會[30]；導致其病程長，繼而加重患兒家庭經(jīng)濟負擔以及患兒監(jiān)護人的焦慮心理等。負面情緒會明顯影響人體的胃腸功能，也可加重消化系統(tǒng)的一些癥狀，如納差、腹脹、腹痛等不適。有學者調(diào)查顯示[6]，該類患兒常存在焦慮、失眠、緊張等精神心理障礙。研究發(fā)現(xiàn)本病患兒的腹痛程度及病情嚴重程度與不良的精神刺激與環(huán)境因素有著密切聯(lián)系[31]。

綜上所述，小兒腸系膜淋巴結炎不是在單一病因的作用下發(fā)病的，而是多重因素相互影響、共同作用。目前感染被證實是導致本病最重要的因素，其機制是多因呼吸道、腸道反復受到病毒、細菌等感染后病原體及其所產(chǎn)生的毒素通過血液循環(huán)進入腸系膜根部、回盲末端與回盲部，致使乳糜管受到影響，引起腸系膜淋巴結腫大、發(fā)炎[19]；由于機體受到炎性滲出物的刺激，從而使患兒出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等全身不適癥狀；或是局部受涼或飲食不潔，導致胃腸血供減少，進而腸壁缺血；亦或是因交感神經(jīng)興奮致腸蠕動紊亂有關[27]。

3 治療

3.1 西醫(yī)治療

由于目前治療本病尚無完全有效的藥物，其治療目的主要在于控制癥狀，減少復發(fā)，以期改善患兒的生活質(zhì)量。因此臨床主要以抗感染[27,32]、解痙止痛、補液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡、禁食等對癥支持治療以調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡[33]。此外有學者[6,29,31]也強調(diào)要有良好的心態(tài)、健康合理的生活習慣，進行精神、心理干預。

西醫(yī)治療雖能在一定程度上緩解患兒的腹痛等癥狀，但不良反應較多，如抗生素的反復使用易導致患兒機體抵抗力下降，增加二重感染的機會[30]；此外，由于精神、心理及飲食因素也與本病的發(fā)生發(fā)展，致使本病易反復發(fā)作，繼而加重患兒家庭的經(jīng)濟負擔以及家長的焦慮心理。

3.2 中醫(yī)治療

3.2.1 從患兒“腹痛”結局指標分析

就中醫(yī)內(nèi)治法而言，近年來，眾多研究者（如李倩[13]、吳昀蓉[14]、謝汝倫[15]及周芳芳等[34]）在辨證論治原則指導下，做了很多新的嘗試，并報道中藥內(nèi)服治療本病，取得滿意臨床療效，總有效率維持于80%-95%，說明中藥內(nèi)服對本病患兒腹痛癥狀有明顯的緩解作用。其中胡英[35]、許楷斯[36]、薛付春[37]等運用古代經(jīng)方治療本病，結果顯示可改善患兒腹痛等臨床不適，臨床療效確切。李兆坤[28]、金靜[20]、王多祥[38]、李少春[39]等結合自身的臨床經(jīng)驗，分別采用香勺止痛丸、清熱散結湯、健脾溫通湯干預本病，獲得顯著的療效，未見明顯不良反應，值得推廣應用。多位研究者（如梁燕等[40]、張巧鳳等[9]、胡迎春等[41]、從珊等[42]、馬小玲等[43]及郭彥斌等[44]）在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用中藥治療小兒腸系膜淋巴結炎，結果顯示：兩組在患兒腹痛方面有統(tǒng)計學差異，治療組（中西醫(yī)結合組）綜合療效優(yōu)于對照組。

就中醫(yī)外治法而言，隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究不斷深入，加之中醫(yī)外治法自身的優(yōu)點（如使用方便、不良反應少及價格便宜等），其臨床應用得到突飛猛進的發(fā)展。文獻[1]報道中醫(yī)外治法（中藥穴位貼敷、針灸推拿療法及穴位經(jīng)皮給藥等）在改善本病腹痛方面起著積極的作用，臨床效果滿意。如中藥穴位貼敷[45-47]、推拿療法[48-49]、針灸療法[50-52]、穴位經(jīng)皮給藥[53-54]及微波理療[55-56]、中藥灌腸[57]等佐治小兒腸系膜淋巴結炎，均能不同程度地緩解患兒腹痛等臨床不適，且患兒及其監(jiān)護人易于接受，不良反應較少，值得深入研究與推廣應用。

無論是中醫(yī)內(nèi)治法還是外治法，均能不同程度地改善患兒腹痛等臨床不適，臨床綜合療效確切，是干預本病可供選擇的方法之一。

3.2.2 從“縮小腫大的腸系膜淋巴結”結局指標分析

近年來有多位學者不僅采用中醫(yī)內(nèi)治法，還從外治法方面著手干預本病，在縮小腫大的腸系膜淋巴結方面取得了不少滿意結果。大多臨床研究報道顯示，均能不同程度使腫大的淋巴結縮小，甚至消失。就中醫(yī)內(nèi)治法而言，其中許楷斯[36]等運用七味白術散加減治療腸系膜淋巴結炎36例患兒，梁燕等[40]通過仙方活命飲加減聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療50例腸系膜淋巴結炎患兒，均能不同程度地縮小腫大的淋巴結。就中醫(yī)外治法而言，用在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎上聯(lián)合小兒推拿[49]（運用補脾、胃經(jīng)，摩腹，摩中脘等手法）或是中藥穴位貼敷[45-47]，結論：在縮小患兒腫大的腸系膜淋巴結方面具有積極作用，且患兒及其監(jiān)護人易于接受，不良反應較少，值得深入研究與推廣應用。

綜上所述，現(xiàn)階段的中醫(yī)藥干預措施對小兒腸系膜淋巴結炎相關性腹痛與縮小腫大的腸系膜淋巴結均起著不同程度的積極作用。

4 結語

近年來，對Brennemann綜合癥病因病機與治療的研究上均取得了很大的進步，但仍未能完全有效控制，且發(fā)病率也呈上升趨勢。雖然臨床研究報道運用中醫(yī)藥干預Brennemann綜合癥相關臨床癥狀等取得了積極療效，但仍存許多不足之處。

4.1 診療標準和評價標準不統(tǒng)一、缺乏大樣本、多中心的高質(zhì)量隨機對照研究以及基礎實驗研究較少等

由于目前兒科界對本病的診斷標準存在一定分歧，加之每個研究者對本病的認識不同，導致臨床研究時診斷標準及療效判定標準不一致，甚至差異較大；近年來，關于本病的研究報道不計其數(shù)，但大多都是臨床研究，而基礎實驗研究少，且隨機化及盲法設計不夠完善，結果具有主觀性，說服力不強；因此，在未來需要繼續(xù)臨床前的研究探索、設計高質(zhì)量的研究試驗及制定統(tǒng)一臨床診療標準。

4.2 藥物作用機制尚未明確

由于中醫(yī)藥治療本病的基礎研究較少，藥物具體作用的機制還不是很清楚；這些都是兒科工作者在今后工作中亟需研究和解決的問題。

綜上所述，目前臨床研究報道無論是采用中醫(yī)還是西醫(yī)的方式干預本病，都能不同程度地緩解患兒腹痛等臨床不適，對縮小腫大的腸系膜淋巴結有積極作用。絕大多數(shù)研究所采取的干預措施多為單用中醫(yī)藥或西藥治療，而中西醫(yī)結合干預本病的研究報道相對較少，在這三種干預措施中，哪一種對本病的療效最佳，三者間的療效對比研究卻很少。隨著中醫(yī)藥現(xiàn)代化的不斷發(fā)展與中醫(yī)藥研究的不斷深入，將中西醫(yī)理論有機結合，不斷加強中醫(yī)藥的基礎研究，進一步發(fā)揮中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢，實現(xiàn)中西醫(yī)互補，為今后的臨床研究做準備。