精準(zhǔn)胸腔鏡肺段切除術(shù)在肺癌治療中的應(yīng)用現(xiàn)狀

彭惠清，李忠誠(chéng)

（青海大學(xué)，青海 西寧 810016）

1 肺段手術(shù)史

Churchill 和Belsey 于1939 年首次[1-3]應(yīng)用舌段切除術(shù)治療肺疾病并報(bào)道，包括肺結(jié)核和肺不張。Roviaro 于1993年首次報(bào)道了VATS 肺段切除術(shù)。北美肺癌研究小組（LCSG）于1992-1998 年開展了一項(xiàng)臨床III 期隨機(jī)、前瞻性研究得出一項(xiàng)近年越來(lái)越多引起爭(zhēng)議的結(jié)論：局限性肺葉切除術(shù)（楔形切除，肺段切除）復(fù)發(fā)率，總死亡率均較肺葉切除高。爭(zhēng)議的焦點(diǎn)主要集中在因其納入與排除標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致了不準(zhǔn)確的腫瘤學(xué)效果。Okada 等學(xué)者在肺段切除術(shù)用于治療T1a 期NSCLC 方面的研究發(fā)現(xiàn)：與肺葉切除術(shù)相比，其淋巴結(jié)清掃的組數(shù)和個(gè)數(shù)、復(fù)發(fā)率和生存率均無(wú)明顯差異，其優(yōu)勢(shì)在術(shù)后并發(fā)癥少、死亡率低，能夠在徹底切除腫瘤的同時(shí)最大限度地保存肺功能[4]。目前美國(guó)、日本，包括我國(guó)開展的多中心臨床III 期研究尚無(wú)結(jié)果報(bào)道。

2 VATS 肺段切除手術(shù)流程

2.1 定位。術(shù)前結(jié)節(jié)定位仍是VATS 肺段切除術(shù)的難點(diǎn)，因其失去了傳統(tǒng)手術(shù)可以觸摸的優(yōu)勢(shì)，有時(shí)候?qū)е耉ATS 手術(shù)困難，不得不中轉(zhuǎn)開胸以準(zhǔn)確切除靶段。為此，自上世紀(jì)90年代國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道了多種術(shù)前定位方法，主要包括術(shù)前CT引導(dǎo)下注射染色劑、硬化劑、碘對(duì)比劑和金屬線圈定位，也有術(shù)中超聲定位的報(bào)道，各種方法均有其優(yōu)缺點(diǎn)報(bào)道。目前研究應(yīng)用的熱點(diǎn)是通過(guò)3D 打印技術(shù)對(duì)術(shù)前CT 數(shù)據(jù)后處理，三維重建，可以直觀呈現(xiàn)病灶與肺動(dòng)脈、肺靜脈、支氣管三者之間的關(guān)系，達(dá)到準(zhǔn)確切除靶段之目的[4-5]。

2.2 切口。隨著器械改進(jìn)及術(shù)者技術(shù)嫻熟，切口有四孔、三孔、兩孔及單孔之演變，但切口選擇宜遵循操作就近，切除靶段精準(zhǔn)，手術(shù)相對(duì)安全之原則，多數(shù)術(shù)者選擇三孔法，即一般位于腋中線7 或8 肋間長(zhǎng)約1.5 cm 觀察孔，腋前線4 或5 肋間長(zhǎng)約3-5 cm 主操作孔，肩胛下角線第8 或9 肋間長(zhǎng)約1.5 cm 副操作孔，亦有報(bào)道四孔、三孔、兩孔與單孔相比，單孔更符合人體視角，學(xué)習(xí)曲線亦較短，理由是單孔術(shù)野，鏡頭以及所有的操作都是一維的，但單孔所有鏡頭，器械都經(jīng)一個(gè)孔道，會(huì)給操作帶來(lái)困難也是不言而喻的，兩者目前尚缺乏大規(guī)模的對(duì)比試驗(yàn)，具體宜根據(jù)術(shù)者熟練程度而定。

2.3 手術(shù)細(xì)節(jié)。按照腫瘤學(xué)及肺淋巴引流方向，VATS 肺段切除術(shù)手術(shù)順序應(yīng)先淋巴結(jié)采樣，若為陽(yáng)性改為肺葉切除術(shù)，陰性行肺段切除術(shù)。按照肺淋巴引流方向，淋巴結(jié)采樣原則為：首先對(duì)肺門及縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行采樣，下葉采集第7-9 組，左上葉采集第4-6 組，右上葉采集第2-4 組。但12、13、14 組淋巴結(jié)常因解剖困難而往往行整塊切除。是否所有接受亞肺葉切除的NSCLC 患者都應(yīng)行淋巴結(jié)清掃目前存在爭(zhēng)議：有研究顯示對(duì)于不典型腺瘤樣變、原位腺癌、微浸潤(rùn)腺癌、磨玻璃樣結(jié)節(jié)淋巴轉(zhuǎn)移概率低.進(jìn)行淋巴結(jié)清掃與否對(duì)于患者術(shù)后復(fù)發(fā)率無(wú)明顯影響[6]。但尚缺乏大規(guī)模前瞻性臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。處理動(dòng)、靜脈、段支氣管先后無(wú)固定順序，按照動(dòng)脈、氣管伴行原則處理動(dòng)脈、氣管相對(duì)較易，但易盡可能多保留靜脈，尤其是段間靜脈易保留之。比有助于確定段平面。確定切除邊界的方法文獻(xiàn)報(bào)道較多，如膨脹-萎陷法，術(shù)中經(jīng)支氣管鏡或蝶形針高頻通氣法各大中心都有應(yīng)用，陳瑞驥等[7]報(bào)道術(shù)中采用靶段動(dòng)脈切除后，經(jīng)外周靜脈注射吲哚箐紫，在紅外線胸腔鏡下觀察肺段邊界，此法有明顯增加手術(shù)時(shí)間之弊，且缺少大量臨床對(duì)照試驗(yàn)，目前應(yīng)用較廣的方法為膨脹-萎陷法，在膨脹與萎陷界面之間可靈活裁剪之。

3 肺段切除術(shù)的效果

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外研究顯示腫瘤直徑與術(shù)后生存期明顯相關(guān)[8]；切除邊緣寬度＞腫瘤直徑者，復(fù)發(fā)率更低[9]。對(duì)比肺段切除和肺葉切除（綜合開放和胸腔鏡手術(shù)）治療Ia 期非小細(xì)胞肺癌，兩者在腫瘤學(xué)臨床效果、復(fù)發(fā)率、生存率等差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)于Ib 期肺癌患者，肺段切除術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯高于肺葉切除，而生存率明顯低于后者[10]。所以規(guī)范非小細(xì)胞肺癌手術(shù)指征才能使患者最大程度獲益。

4 結(jié)論

綜上所述，Ia 期非小細(xì)胞患者VATS 肺段切除與肺葉切除相比安全可行，且預(yù)后相近，還盡可能多地保留健康肺組織，可用于不能耐受肺葉切除的老年，心肺功能不良，且合并多種基礎(chǔ)病變，既往認(rèn)為已失去手術(shù)指證的患者。但VATS 肺段切除仍有諸多不足之處：首先，VATS 肺段切除術(shù)適應(yīng)癥嚴(yán)格，不可能替代肺癌根治術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，兩種手術(shù)方式只能是一種互補(bǔ)。其次，VATS 肺段切除術(shù)對(duì)術(shù)者要求較高，其學(xué)習(xí)曲線明顯延長(zhǎng)，手術(shù)分險(xiǎn)較肺葉切除術(shù)增大；最后，5年生存率目前缺乏大規(guī)模、多中心研究報(bào)道，仍存在爭(zhēng)議。